Nel corso del tempo, i pazienti sono diventati sempre più esigenti, ma anche più sicuri che un reintervento endodontico è da preferire all’estrazione; le tecniche endodontiche sono migliorate e il successo, in termini di scomparsa del dolore e di funzionalità a lungo termine del dente ritrattato endodonticamente, ha raggiunto delle percentuali molto alte.
Il fallimento endodontico è un’evenienza che può capitare se rimangono batteri all’interno del sistema canalare come conseguenza di una insufficiente disinfezione, di un’inadeguata otturazione oppure quando viene meno il sigillo coronale¹ (Fig. 1a). L’errore potrebbe essere risolto con successo grazie ad un ritrattamento per via ortograda² oppure, se questo non è possibile, da un ritrattamento per via chirurgica.
Le tecniche non chirurgiche richiedono la completa rimozione del vecchio materiale da otturazione presente nello spazio endodontico al fine di ottenere una sagomatura, disinfezione e otturazione tridimensionale del sistema canalare più profonda e completa: condizioni indispensabili per ottenere il successo³ (Figg. 1b, 1c).

Per la rimozione dei materiali da otturazione canalare sono state proposte diverse tecniche come l’utilizzo di strumenti rotanti in nichel-titanio^4-7, l’utilizzo di inserti ultrasonici8-10, oppure di portatori di calore^{11, 12} o ancora utilizzando strumenti manuali coadiuvati da solventi chimici come ad esempio l’olio di eucalipto^13-15.
Gli strumenti rotanti in nichel-titanio si sono dimostrati essere i più efficaci e anche i più rapidi nella rimozione del materiale da otturazione canalare¹⁶. Comunque nessuna delle tecniche proposte è in grado di garantire da sola la completa rimozione dei detriti dai canali radicolari. Sicuramente, una combinazione di diverse metodiche garantisce una rimozione potenzialmente più completa di guttaperca e cemento dai canali radicolari¹⁷.

Materiali da otturazione
Esistono diversi materiali comunemente utilizzati per l’otturazione dei canali radicolari. Questi materiali sono guttaperca, carrier in metallo oppure in plastica e infine paste o cementi.

Guttaperca
La difficoltà nella rimozione della guttaperca varia a seconda della tecnica di otturazione utilizzata, dalla lunghezza del canale, dalla dimensione della sezione del canale e dalla presenza di curvature più o meno accentuate. Indipendentemente dalla tecnica di otturazione che è stata precedentemente impiegata, è meglio rimuovere la guttaperca in maniera progressiva (prima dal terzo coronale, poi dal terzo medio infine dal terzo apicale) per impedire lo spostamento accidentale di sostanze irritanti o della stessa guttaperca oltre apice.

Carrier
I carriers rivestiti di guttaperca utilizzati per otturare il sistema dei canali radicolari originariamente erano realizzati in metallo, tuttavia nel corso degli ultimi anni il metallo è stato sostituito da plastica biocompatibile. Questi nuovi carriers risultano così essere estremamente flessibili e più facili da rimuovere in quanto dotati di una scanalatura longitudinale lungo la quale è possibile far scivolare gli strumenti da ritrattamento. Per la rimozione di questi carrier si possono utilizzare le stesse tecniche descritte per la rimozione dei coni di guttaperca. Un suggerimento che può rendere questa operazione più rapida è quello di eliminare prima la guttaperca che circonda il carrier il quale, una volta isolato, è più facile da rimuovere.

Paste o cementi
Per quanto riguarda i cementi che possiamo trovare all’interno di un canale da ritrattare è utile sapere che questi possono essere suddivisi in morbidi (quindi penetrabili e rimovibili) oppure in duri (impenetrabili e a volte inamovibili). Fortunatamente spesso questi cementi hanno una consistenza e densità che tendono a ridursi progressivamente passando dalla porzione coronale a quella apicale del canale radicolare.

Prima di cimentarsi in un ritrattamento endodontico, il clinico dovrebbe anticipare al paziente che nonostante tutti gli sforzi, tutte le tecniche e tutta l’abilità che può dedicare per ottenere la completa rimozione del materiale presente nei canali radicolari del dente da ritrattare per ottenere il successo, c’è la possibilità di non riuscire nell’intento. I pazienti devono, inoltre, essere informati che ci potrebbe essere una riacutizzazione della sintomatologia a seguito del ritrattamento, anche se andato a buon fine, ma che questo non risulta essere un segno prognostico sfavorevole.

In questo articolo verrà presentato un nuovo sistema di strumenti rotanti in nichel-titanio, realizzati per rendere più rapida e semplice la rimozione dei diversi materiali da otturazione canalare.

Endo Re-Start (Komet)
Recentemente un nuovo sistema costituito da 3 strumenti rotanti in nichel titanio è stato introdotto sul mercato: Endo Re-Start by Komet. Endo Re-Start è stato progettato con un design che facilita la rimozione di tutto il materiale presente nel canale radicolare da ritrattare. Gli Endo Re-Start hanno tutti una sezione a doppia S e sono codificati con un doppio anello colorato di cui uno è sempre rosa mentre l’altro varia a seconda del diametro della punta secondo la codifica ISO. L’Endo Re-Start Opener ha una lunghezza totale di 15 mm mentre la parte lavorante è lunga solamente 5 mm; il diametro della punta è 0,30 mm (per cui il secondo anello della codifica presente sul gambo sarà blu) e una conicità 010. È l’unico dei 3 strumenti ad essere dotato di una punta tagliente in grado di penetrare, nelle fasi iniziali del ritrattamento, attraverso materiali anche molto duri e ben compattati (Fig. 2).

L’Endo Re-Start 1 è lungo 21 mm con parte lavorante di 16 mm e diametro in punta di 0,25 mm (il secondo anello sarà quindi rosso) ed una conicità 05 (Fig. 3). L’Endo Re-Start 2 si differenzia dal precedente solamente per la lunghezza totale che è di 25 mm (Fig. 4). I due Endo Re-Start sono stati disegnati con una punta “raschiante” che garantisce una penetrazione rapida ma controllata attraverso il materiale da otturazione canalare da rimuovere. Grazie ad una geometria delle taglienti perfettamente armonizzate, Endo ReStart favorisce l’efficace raschiamento e asportazione del materiale dal canale. Il maggior numero di spire presenti sulla punta consente di avvitare impercettibilmente lo strumento nel materiale da otturazione radicolare, mentre, sulla parte lavorante, la distanza tra le spire aumenta progressivamente per consentire una rimozione ottimale del materiale e un costante controllo dello strumento. Questo concetto viene definito “dynamic twist” (Figg. 5a, 5b). Re-Start può essere utilizzato su qualsiasi micromotore endodontico a rotazione continua impostando il numero dei giri/minuto a 300 e il valore del Torque a 1,8 N/cm.

Tecnica di utilizzo
Dopo aver realizzato una corretta apertura della cavità di accesso e aver evidenziato l’imbocco del canale radicolare, il primo strumento da utilizzare è l’Endo Re-Start Opener. Grazie alla punta attiva e alla sua robustezza questo primo strumento è in grado di creare un accesso anche attraverso materiali da otturazione molto duri e ben compattati come quelli che frequentemente troviamo posizionati all’imbocco del canale da ritrattare. È utile ricordare che essendo un Opener deve lavorare come tale e cioè solamente per i pochi mm coronali del canale, deve in sostanza creare un invito per lo strumento che seguirà. A seconda della lunghezza del canale si opterà poi per l’utilizzo dell’Endo Re-Start 1 (nei canali più corti) oppure dell’Endo Re-Start 2 (nei canali più lunghi) (Fig. 6). La loro sezione e la conicità 05 li rende strumenti molto flessibili adatti quindi a lavorare anche all’interno di canali curvi. Dopo aver rimosso tutto il materiale da otturazione canalare si potrà procedere come un normale trattamento endodontico con la rilevazione della lunghezza di lavoro e la sagomatura del canale radicolare secondo la tecnica preferita dall’operatore.

Bibliografia
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L'articolo è stato pubblicato su Endo Tribune Italian Edition novembre 2017.

Dott. Foti, partiamo dall'origine della tecnica. Quale esigenza clinica l'ha portata a sviluppare la F.I.R.S.T. e quali sono i principi biologici e chirurgici sui quali si basa?
La F.I.R.S.T. nasce dall'esigenza di superare le difficoltà legate alla stabilizzazione del graft osseo e alla gestione dei volumi rigenerativi nelle tecniche tradizionali, che spesso comportano un'elevata variabilità operatore-dipendente. Il razionale biologico si fonda sulla triade di ingegneria tissutale ossea: fibrina sigillante, osso suino collagenico e lamina corticale suina collagenica. Nello specifico, viene creato un graft adesivo ottenuto dalla miscelazione di osso suino collagenico e fibrina sigillante: la polimerizzazione genera una matrice tridimensionale con proprietà emostatiche, induttive e osteoconduttive, in grado di supportare la migrazione cellulare e l'angiogenesi precoce. L'effetto induttivo è conseguenza di un'efficace azione sinergica tra il fibrinogeno della fibrina sigillante e il collagene nativo del biomateriale. Il principio chirurgico è la stabilizzazione biologica: ad eccezione della preservazione alveolare, dove si utilizzano solo osso suino collagenico e fibrina sigillante, le lamine corticali suine vanno sempre associate per rinforzare la stabilizzazione dei biomateriali suini miscelati con fibrina sigillante. La loro fissazione avviene esclusivamente mediante fibrina sigillante, senza alcun ricorso a pin o viti.

Uno degli elementi caratterizzanti della F.I.R.S.T. è l'utilizzo della fibrina sigillante associata ai biomateriali. Quale ruolo svolge all'interno dei protocolli e quali vantaggi offre al clinico nella gestione e nella stabilizzazione dell'innesto?
La fibrina sigillante agisce come matrice di adesione intergranulare e come sistema di sigillo biologico antibatterico. Conferisce al graft osseo una consistenza modellabile e non disperdibile, facilitandone il posizionamento tridimensionale nel difetto e riducendo i tempi operativi. Dal punto di vista clinico, consente un miglior controllo della stabilità del volume innestato. Tuttavia, un'accurata gestione dei lembi rimane fondamentale per il successo, come in tutte le tecniche rigenerative. Un vantaggio specifico, legato alla natura collagenica delle lamine, è che, in caso di esposizione prematura, la porzione esposta della lamina corticale suina si idrolizza e il sito guarisce per seconda intenzione, senza compromettere l'intero volume rigenerato.

Preservazione Alveolare, Lamina Shield, GBR Laterale, One-Time Cortical Lamina e GBR Verticale: parliamo di situazioni cliniche anche molto differenti. Come orientarsi nella scelta del protocollo e quanto è importante, prima ancora della tecnica chirurgica, una corretta diagnosi del difetto?
La diagnosi rappresenta il vero momento decisionale e non può limitarsi alla sola valutazione del difetto. Prima della tecnica chirurgica è fondamentale valutare il fenotipo parodontale del paziente, lo spessore e la qualità dei tessuti molli, oltre ai fattori di rischio sistemici e locali – come il controllo glicemico, il fumo e la presenza di parodontite attiva – che condizionano la guarigione. A questo si associa la valutazione radiologica dell'estensione tridimensionale del difetto e del numero di pareti residue, ai fini del supporto vascolare. Questa accurata analisi indirizza la scelta tra i cinque protocolli F.I.R.S.T.: Preservazione Alveolare per gli alveoli post-estrattivi a quattro pareti; Lamina Shield per la ricostruzione di alveoli post-estrattivi compromessi a 2-3 pareti; GBR Laterale per le atrofie orizzontali; One-Time Cortical Lamina, protocollo semplificato di GBR Vestibolare contestuale al posizionamento implantare, senza rientro chirurgico per la scopertura degli impianti; GBR Verticale, nella quale, con F.I.R.S.T., è indispensabile utilizzare osso autologo in proporzione 50:50 con l'osso suino collagenico. Solo un inquadramento diagnostico completo consente di evitare undertreatment o overtreatment.

Dalla letteratura alla pratica clinica: nella Masterclass dedica ampio spazio a casi clinici, video chirurgici step-by-step e attività hands-on. Quali sono gli errori o le difficoltà che incontra più frequentemente chi si avvicina alla GBR e che il suo percorso formativo vuole aiutare a superare?
L'errore più frequente è di natura diagnostica: scegliere una tecnica non congrua al difetto senza aver valutato il fenotipo parodontale e i fattori di rischio sistemici e locali. Il secondo è una gestione inadeguata dei lembi. Nella Masterclass affrontiamo questo aspetto nella parte teorica con appositi video step-by-step su design, passivazione e sutura dei lembi. Tutti e cinque i protocolli vengono insegnati mediante la discussione di numerosi casi clinici e la visione di video chirurgici significativi, che favoriscono la curva di apprendimento. Analizziamo in dettaglio anche la gestione delle complicanze. Un ulteriore elemento che il partecipante apprende è che, al rientro chirurgico dopo F.I.R.S.T., l'intervento è significativamente meno invasivo, poiché non si devono rimuovere barriere non riassorbibili, pin o viti, con un evidente vantaggio in termini di morbilità e comfort per il paziente. La parte pratica, sviluppata il secondo giorno, è dedicata alla gestione dei biomateriali e della fibrina sigillante, con particolare attenzione a un preciso protocollo di diluizione trombinica e alla corretta applicazione del collante biologico. I partecipanti si cimentano nella preparazione e nel posizionamento del biomateriale adesivo su difetti ossei di mandibole sintetiche e nella fissazione di lamine corticali suine con fibrina sigillante.

Per chi desidera approfondire i contenuti della Masterclass F.I.R.S.T., è possibile scaricare QUI la brochure completa con il programma e tutte le informazioni sul percorso formativo.

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