DT News - Italy - Ritrattamento di un molare inferiore

K. Kalogeropoulos

lun. 18 giugno 2012

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L’obiettivo dell’endodonzia è quello di preservare la dentizione naturale. Non vi è miglior impianto del dente naturale, visto che può essere trattato e restaurato in modo efficace e predicibile.

Molti fattori, come la perforazione radicolare, influiscono sulla prognosi del trattamento endodontico. Oggi, le perforazioni possono essere gestite in modo predicibile grazie all’uso del cemento MTA come materiale sigillante.
Scopo di questo articolo è quello di illustrare il ritrattamento endodontico di un primo molare inferiore con perforazione nel terzo coronale del canale mesiolinguale, con il supporto dell’ingrandimento fornito da un microscopio operatorio (MO).

Caso clinico
Un paziente di 61 anni, con storia medica non rilevante, è stato inviato nel nostro studio dal suo odontoiatra per il ritrattamento del primo molare inferiore. Il dente era sensibile alla percussione. In entrambe le radici e nell’area della forcazione era evidente una radio trasparenza periapicale. Più di dieci anni prima era stato eseguito un trattamento canalare. L’otturazione canalare risultava corta ed era presente un frammento di perno radicolare nel canale mesiolinguale (Figg. 1, 2). Il piano di trattamento consisteva nel restauro del dente con un perno fuso e una corona in metallo-ceramica (PFM).
Dopo aver somministrato l’anestesia locale, è stata applicata la diga di gomma ed è stata rimossa l’otturazione provvisoria. Il perno frammentato è stato rimosso mediante punte ultrasoniche sotto ingrandimento (G6, Global Surgical). A causa della vicinanza del perno alla forcazione, si è prestata attenzione a non rimuovere la dentina distale al perno. Anche il materiale di otturazione canalare apicale al perno e dagli orifizi degli altri canali radicolari è stato rimosso con punte ultrasoniche. L’osservazione a ingrandimento elevato mostrava una piccola perforazione della parete canalare dove era stato posizionato il perno (Fig. 3). Il paziente e il suo dentista sono stati quindi informati che il dente avrebbe dovuto essere ritrattato e il difetto di perforazione sigillato con cemento MTA (Dentsply Maillefer).
Per tutto il trattamento è stata utilizzata un’abbondante irrigazione (NaClO al 2,5%). I canali radicolari sono stati sagomati con una combinazione di frese Gates-Glidden e strumenti rotanti al NiTi. Ad alto ingrandimento, nella radice distale è stato trovato un ulteriore spazio canalare (Fig. 4). I residui della precedente otturazione canalare sono stati rimossi mediante una combinazione di strumenti manuali e rotanti e si è ottenuta una pervietà con piccoli strumenti manuali in acciaio. La lunghezza di lavoro è stata misurata con un localizzatore d’apice (Root ZX mini, J. Morita) e per la pre-sagomatura sono stati utilizzati strumenti rotanti PathFile (Dentsply Maillefer).
I canali radicolari mesiali sono stati strumentati a 40/.04 e i distali a 50/.04 con strumenti rotanti (BioRace, FKG). Lo smear layer è stato rimosso mediante irrigazione di un minuto con EDTA al 17% (Ultradent). L’irrigazione passiva a ultrasuoni è stata eseguita con NaClO al 2,5% e aghi ESI (EMS), tre volte per un minuto ciascuna in tutti i canali. I canali sono stati asciugati e, come medicazione intracanalare, è stato applicato Ca(OH)2 con un Lentulo (Dentsply Maillefer). Come materiale di otturazione provvisoria è stato utilizzato il Cavit G (3M ESPE). Al paziente sono state date istruzioni post-operatorie orali e scritte e gli è stato detto di ritornare dopo 15 giorni.
Al secondo appuntamento, è stato ripetuto il regime di irrigazione anti-microbica e i canali sono stati asciugati con punte di carta sterile. Nel canale sono stati inserite punte di guttaperca ed è stata eseguita una radiografia del cono master (Fig. 5). È stato quindi utilizzato il sigillante AH Plus (Dentsply DeTrey). Durante l’otturazione, è stata applicata la tecnica di condensazione a onda continua con System B (SybronENDO) a 4 mm dal termine apicale del canale ed è stata eseguita una retro-otturazione con guttaperca termoplasticizzata con Obtura III Max (Obtura Spartan).
Si è prestata attenzione a non spingere accidentalmente il sigillante nel sito della perforazione. Il canale mesiolinguale è stato retro-otturato a un livello apicale della perforazione (Fig. 6). Dopo l’otturazione, è stato utilizzato MTA bianco, applicato con il dispenser MTA (entrambi Dentsply Maillefer), per sigillare il sito di perforazione. Come richiesto dal dentista del paziente, nel canale distale non è stato lasciato lo spazio per il perno in quanto voleva essere lui a creare lo spazio per posizionare un perno intra-radicolare (Fig. 7). Come materiale di otturazione provvisoria è stato utilizzato il Cavit G. Il paziente è stato rinviato al proprio dentista per il restauro finale e gli è stato fissato un controllo dopo sei mesi.
Alla seduta di controllo avvenuta sette mesi dopo, la radiografia non evidenziava radio trasparenza nei tessuti periradicolari del dente (Fig. 8). Però, mostrava che il nuovo perno non era stato inserito alla lunghezza adeguata. Una volta contattato, il dentista del paziente confermava che avrebbe inserito un nuovo perno con corona PFM.

Conclusioni
Le innovazioni nella tecnologia e nei biomateriali non hanno dimostrato di migliorare le percentuali di successo globale in endodonzia. Le perforazioni radicolari possono influenzare negativamente la prognosi. Nonostante ciò, il MO permette al clinico di lavorare con molta precisione anche nelle situazioni più impegnative, e l’uso di MTA migliora notevolmente il successo del trattamento di perforazioni nell’area della forcazione. Inoltre, l’uso degli ultrasuoni sotto ingrandimento ha facilitato la rimozione del perno, nonostante le sue dimensioni ridotte. L’irrigazione passiva con ultrasuoni ha rimosso in modo efficace i detriti e il tessuto necrotico dall’area dell’istmo mesiale, permettendo il riempimento con materiale d’otturazione, come osservato nella radiografia finale (Fig. 8).

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L'articolo è stato pubblicato sul numero 06 di Dental Tribune Italy (speciale Endo Tribune) 2012.
La bibliografia è disponibile presso l’editore.

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