Revisione sistematica della letteratura per la valutazione clinica del sondaggio perimplantare

In passato si dava la precedenza all’attendibilità del materiale radiografico, ma piccoli cambiamenti nel livello di attacco osseo non possono essere rivelati radiograficamente, pertanto oggi l’attenzione è rivolta al sondaggio perimplantare, un metodo rapido, attendibile e di semplice interpretazione.
Attualmente le malattie parodontali e perimplantari, le quali hanno un decorso di tipo degenerativo, hanno un altissimo indice di diffusione, in particolare quelle di tipo perimplantare. La mucosite infatti colpisce circa l’80% dei pazienti con impianti nel 50% dei siti, la perimplantite invece colpisce dal 28 al 56% dei pazienti nel 12-40% dei siti.
È evidente che queste percentuali sono elevatissime e meritano quindi un alto livello di attenzione soprattutto se si considera che la perimplantite è un processo che implica il coinvolgimento dell’osso alveolare e il suo riassorbimento, causando quindi con altissime probabilità, la perdita della funzionalità dell’impianto.
Da queste considerazioni emerge la necessità della realizzazione di tecniche e strategie in grado di prevenire la comparsa di queste patologie.
Tra superficie implantare e tessuti circostanti non esiste un attacco forte e resistente come quello presente nel parodonto, è quindi facile che si lesioni il sigillo epiteliale che viene a formarsi, facilitando l’ingresso di infiltrati batterici che possono compromettere la salute tissutale e la stabilità implantare.
È bene quindi che l’operatore sia a conoscenza dei rischi che corre praticando questa semplice pratica la quale viene spesso sottovalutata ed effettuata con superficialità e nella maniera sbagliata.
Gli studi che saranno presi in esame in questa revisione si occupano di definire linee guida utili alla pratica di questa procedura. In particolare verranno menzionati i tipi di sonda adatti a effettuare il sondaggio perimplantare e le forze da applicare alla sonda senza che essa corra il rischio di lesionare il tessuto molle, favorendo lo sviluppo di un infiltrato infiammatorio.
Per prevenire il verificarsi di situazioni rovinose e irrimediabili è necessario che il professionista si serva di protocolli decisionali appropriati, essi tengono in considerazione ovviamente gli indicatori clinici, ma anche l’etica, la condivisione disciplinare e presuppongono che l’operatore possieda competenze e abilità adeguate.
Lo scopo del lavoro è quindi quello di revisionare la letteratura riguardante le varie tecniche di sondaggio perimplantare, per cercare di ottenere una miglior comprensione delle misurazioni che vengono effettuate intorno agli impianti osteo-integrati.
Le malattie perimplantari, mucosite e perimplantite, sono quei processi infiammatori che coinvolgono i tessuti che circondano l’impianto.
Per la precisione:

• la mucosite è una lesione infiammatoria reversibile dei tessuti molli che circondano l’impianto, senza conseguente perdita di osso. Questo processo è paragonabile alla gengivite che colpisce i tessuti di un dente naturale, è quindi caratterizzata dagli stessi segni clinici quali arrossamento gengivale, sanguinamento al sondaggio ed edema;
• la perimplantite è invece una lesione infiammatoria irreversibile, caratterizzata dalla perdita di tessuto osseo intorno a un impianto osteointegrato funzionante. Questo è un processo analogo a quello della parodontite che colpisce i tessuti di un dente naturale ed è caratterizzato da distruzione verticale dell’osso crestale intorno all’impianto con formazione di una tasca perimplantare, sanguinamento e/o suppurazione al sondaggio, mucosa iperplastica e mobilità.

Entrambe le condizioni sono riscontrabili tramite il sondaggio perimplantare, eseguito con un’apposita sonda in modo da non danneggiare la superficie implantare. La tradizionale sonda in metallo infatti non è adatta al sondaggio perimplantare, poiché la sua estremità lavorante potrebbe lesionare la superficie in titanio rendendolo più ritentivo nei confronti della placca (Fig. 1). Le sonde in materiale plastico, cioè teflon e peek, invece, non causano danni alla superficie implantare poiché possiedono una durezza minore di quella del titanio, inoltre esse sono molto flessibili e permettono di effettuare un sondaggio molto accurato adattandosi perfettamente alla superficie implantare (Figg. 2 e 3). Nel caso in cui ci si trovi davanti a una mucosite perimplantare il sondaggio provocherà solo sanguinamento, nel secondo caso invece potrebbe causare non solo sanguinamento, ma anche suppurazione5.

Materiali e metodi
È stata effettuata una ricerca bibliografica in rete inserendo una serie di parole chiave. La raccolta dati è stata completata con una ricerca manuale. Gli articoli sono stati poi analizzati e valutati, per verificare la pertinenza o meno all’argomento di interesse.

• È stato utilizzato il database Pubmed (MEDELINE-Pubmed).
• La ricerca del materiale è stata condotta fino a febbraio 2015, non sono stati posti vincoli temporali antecedenti, comprendendo così tutte le ricerche utili.
• Le parole chiave utilizzate sono state: probing implants, probing pocket depht, probing implants force, peri-implant probing, bleeding on probing, oral implants, peri-implant health, peri-implant mucositis, probing depth, standardized probing force, osseointegrated oral implants, peri-implant mucosal tissue, tissue resistance, probing implants level, probing attachment level, peri-implantitis.
• Sono stati presi in considerazione tutti i lavori senza restrizioni linguistiche.
• Sono stati presi in considerazione review e articoli. I titoli e gli abstract sono stati i primi parametri di selezione. Dopo una prima selezione si è proceduto alla lettura e traduzione dei testi completi selezionando l’inclusione o l’esclusione di essi secondo parametri prestabiliti.
• In particolare sono stati presi in considerazione i seguenti criteri di inclusione:
• - sondaggio perimplantare;
• - effetti del sondaggio perimplantare sul sigillo epiteliale;
• - studi su sondaggio di denti naturali e impianti;
• - studi su animali, microbiologici e uomo;
• - studi sulle patologie perimplantari;
• - studi sulla guarigione della ferita perimplantare.

La ricerca, basandosi sui sopracitati criteri, ha portato ai seguenti risultati.

Pubmed MEDLINE ha individuato 2062 articoli
Dopo un attento screening iniziale sono stati eliminati 2001 articoli e gli studi tenuti in esame sono stati 61. L’attento esame di questi ultimi ha portato all’eliminazione di altri 46 studi, poiché ritenuti pertinenti all’argomento ma non funzionali al lavoro di revisione della letteratura in atto.
Sono stati quindi presi in considerazione solo 15 articoli. Di conseguenza questo progetto tiene in considerazione solo gli studi strettamente attinenti all’argomento, quindi relativi alle tecniche di sondaggio perimplantare. In modo particolare si è posta l’attenzione sulle forze da applicare alla sonda durante il procedimento del sondaggio, riscontrando ovviamente pareri discordanti che verranno esaminati in seguito.
I 15 studi tenuti in considerazione sono:

1.  Abrahamasson & Soldini (2006).
2. Berglundh et al. (1991).
3. Ericsson & Lindhe (1993).
4. Etter et al. (2002).
5. Flemming et al. (1996).
6. Figuero et al.(2014).
7. Gerber et al. (2009).
8. Lang et al. (1994).
9. Lang & Berglundh (2011).
10.  Larsen et al. (2009).
11. Listgarten (1980).
12. Mombelli et al. (1997).
13. Nyman & Lindhe (2003).
14. Schou et al. (2002).
15. Zitzmann & Berglundh (2008).

Risultati
Abrahamsson e Soldini nel loro studio del 2006 hanno analizzato il livello istologico di penetrazione della sonda nei tessuti parodontali e perimplantari di quattro cani di razza Beagle. Essi hanno utilizzato una sonda di 0,4 mm di diametro con una forza di 0,2 N. Il risultato li ha portati a fare le seguenti considerazioni: con una forza di sondaggio lieve, la punta della sonda arriva coronalmente alla giunzione epiteliale/sigillo epiteliale, e la distanza tra essa e l’osso è 1,03 mm nei tessuti parodontali e 1,04 mm nei tessuti perimplantari sani1.
Questo risultato sembra però contrastare con quello ottenuto 13 anni prima da Ericsson & Lindhe (1993). Essi analizzarono la profondità di sondaggio intorno a impianti e denti naturali, applicando però una forza di 0,5 N. Il risultato fu significativamente diverso, infatti nei siti implantari la sonda penetrava circa 1,3 mm in direzione apicale all’epitelio barriera, il quale veniva spostato lateralmente. Nei denti, invece, la sonda non riusciva a raggiungere l’estensione apicale dell’epitelio giunzionale. Questo risultato così discordante era probabilmente attribuito alla maggiore forza di sondaggio applicata2.
Ancora, nel 2002, Schou et al., effettuando uno studio sulle scimmie, compararono la posizione della punta della sonda in condizioni di salute della gengiva/mucosa, di lieve e severa gengivite/mucosite e di parodontite/perimplantite. 
Nei siti sani o con lieve infiammazione tissutale la profondità di sondaggio variava da 0,5 mm a 2 mm in entrambe le tipologie di siti. Nei siti con severa infiammazione la profondità variava da 0,5 a 2 mm, anche qui in entrambe le tipologie di siti.
Nei siti con parodontite, invece, la profondità variava da 1 a 4 mm, mentre in quelli con perimplantite da 2 a 6 mm.
Per quanto riguarda la distanza tra punta della sonda e cresta ossea, in caso di tessuti sani non furono riscontrate differenze ed essa variava tra 0,5 e 1,5 mm. In caso di danno tissutale, invece, nei siti implantari la distanza riscontrata era di circa 0,5 mm; a differenza dei siti parodontali in cui la distanza aveva un range di variazione di 0,5-1,5 mm.
Probabilmente la spiegazione della variazione di questo comportamento è data dal fatto che nei siti implantari mancano le fibre connettivali che, nel parodonto, si inseriscono nel cemento radicolare conferendo un attacco tra tessuto molle e dente più saldo. L’assenza di queste fibre, in condizioni di infiammazione tissutale, facilita l’ingresso della sonda e la sua penetrazione fino al connettivo sopracrestale nei siti perimplantari7.
Nel 1997 Mombelli et al. realizzarono uno studio in cui si proposero di comparare la resistenza del tessuto al sondaggio e l’accuratezza della determinazione della profondità applicando diversi livelli di forza: 0,25 N; 0,50 N; 0,75 N; 1,00 N; 1,25 N; considerando un errore standard nell’accuratezza e riproducibilità di 0,2 mm per i siti implantari e 0,1 mm per i siti parodontali. I risultati hanno portato alla conclusione che un cambiamento nella forza ha un maggior impatto nella profondità di sondaggio nei siti implantari piuttosto che in quelli parodontali. La distanza media tra punta della sonda e cresta ossea perimplantare è 0,75 +/− 0,60 mm alla forza di 0,25 N. Una forza di sondaggio superiore a 0,4 N è fortemente sconsigliata nelle pratiche quotidiane, poiché rischia di ledere irrimediabilmente il sigillo epiteliale perimplantare, compromettendo la funzionalità dell’impianto. Quindi gli autori conclusero che i siti perimplantari sono decisamente più sensibili alle variazioni di pressione di sondaggio, anche se minime, rispetto ai siti parodontali6.
Lo studio di Gerber et al. del 2009 ha valutato la correlazione tra pressione di sondaggio e sanguinamento al sondaggio in denti naturali e impianti. Da questo lavoro è emerso che nei siti implantari, aumentando la forza di sondaggio di 0,1 N da 0,15 N, la percentuale di sanguinamento al sondaggio aumenta del 13,7%, invece nei denti naturali cresce del 6,6%.
Nei denti naturali non sono quindi stati rilevati significativi aumenti nella profondità di sondaggio applicando forze di 0,15 o 0,2 N.
Nei siti implantari invece, passando da una forza di 0,15 N a 0,25 N si è verificato un aumento nella profondità di sondaggio di 3 mm. Questo indica che il sigillo perimplantare è più sensibile alla penetrazione della sonda rispetto a quello gengivale4.

Studi sulla guarigione tissutale
Dopo una serie di studi riguardanti la pressione di sondaggio intorno agli impianti, Etter et al. nel 2001 si proposero di valutare un parametro che non era ancora stato preso in considerazione.
Essi infatti studiarono il livello di distruzione del sigillo epiteliale che può verificarsi in seguito al sondaggio perimplantare.
Dopo tre mesi dall’inserimento implantare iniziò lo studio, che venne svolto esercitando una forza di sondaggio standardizzata di 0,20/0,25 N. I siti implantari vennero sondati per 7 giorni consecutivi. Ne risultò che la sonda riusciva generalmente a raggiungere la zona più apicale dell’epitelio, causando quindi una separazione netta tra quest’ultimo e la superficie implantare. La punta della sonda riusciva persino a raggiungere il connettivo sopracrestale. Ciò nonostante non venne rilevata nessuna separazione all’interno del compartimento connettivale.
Passati i 7 giorni iniziò la fase di controllo in cui venne osservato che nel giro di cinque giorni si ristabilì un nuovo attacco epiteliale, risultando in una completa rigenerazione del sigillo della mucosa implantare.
In definitiva lo studio portò gli autori a fare la seguente considerazione: il sondaggio perimplantare, con una forza standardizzata di 0,20/0,25 N, non causa danni irreversibili al tessuto molle in condizioni di salute3.
Lo studio di Schwarz et al. del 2010 concorda pienamente con il precedente. Il lavoro del 2010 si pose la premessa di investigare l’influenza di un frequente sondaggio clinico durante la fase di guarigione di un saldo sigillo mucosale.
Essi eseguirono un sondaggio standardizzato dei siti implantari dopo 2, 4, 8 e 12 settimane di guarigione.
Il frequente sondaggio clinico, durante questa fase, fu associato a un’aumentata profondità di tasca ma, come nello studio precedente, il sigillo epiteliale tende a riformarsi nel giro di pochi giorni. Le analisi istologiche rivelarono che al giorno 0 (giorno in cui venne effettuato il sondaggio) la punta della sonda si trovava molto vicina al margine coronale del tessuto connettivo. Le stesse analisi effettuate dopo 5 giorni dimostrarono la totale riformazione dell’attacco epiteliale.
Dopo 7 giorni, confrontando questi siti con altri non sondati, non venne riscontrata alcuna differenza.
Anche Schwarz et al. quindi arrivarono alla conclusione che il sondaggio clinico, effettuato con lievi pressioni, non porta alla formazione di danni irreversibili8.

Conclusioni
Il sondaggio perimplantare è una pratica che presuppone l’acquisizione di determinate competenze da parte dell’operatore che lo effettua: esso deve possedere una certa sensibilità tattile, deve conoscere perfettamente l’anatomia del complesso perimplantare e le sue differenze con quella parodontale, e la forza da applicare alla sonda durante l’esecuzione di questa procedura clinica.
Questo procedimento ha un ruolo multiplo e deve completare l’iniziale valutazione visiva dei tessuti perimplantari. Lo scopo è quello di valutare la reazione emorragica del tessuto nel momento dell’inserimento della sonda, di determinare la presenza di fattori eziologici (placca e tartaro) sotto la mucosa e in prossimità delle spire implantari e di monitorare l’integrità del sigillo epiteliale.
Il tessuto perimplantare non deve essere traumatizzato, proprio per questa ragione diversi autori si sono cimentati nello studio sperimentale delle corrette forze da applicare alla sonda e dei tipi di sonda da utilizzare.
Quasi tutti gli studi hanno riportato gli stessi risultati, ovvero che la forza di sondaggio più adatta da applicare alla sonda in modo da non ledere i tessuti e il sigillo epiteliale è 0,20-0,25 N.
Le sonde in teflon e in peek sono risultate essere le più adeguate perché soddisfano al meglio i requisiti che una sonda per impianti deve possedere, cioè:

• sono flessibili;
• si adattano perfettamente all’anatomia implantare;
• hanno durezza minore di quella del titanio, rendendo impossibile la lesione della superficie implantare;
• non traumatizzano il tessuto molle pur applicando una pressione lievemente maggiore di quella standard.

Il sondaggio perimplantare può provocare sanguinamento. Esso non è necessariamente correlato alla presenza di infiammazione della mucosa, ma a un’eccessiva forza di sondaggio che porta la punta della sonda alla stimolazione del tessuto connettivo sopracrestale, il quale è vascolarizzato e sanguina.
Pertanto il sondaggio clinico dei tessuti perimplantari rappresenta una reale, attendibile e riproducibile procedura diagnostica in grado di monitorare lo stato di salute o malattia dei tessuti.
Questa sottovalutata procedura è quindi l’unica, insieme alla raccolta di materiale radiografico, in grado di identificare preventivamente la presenza di segni e sintomi della malattia perimplantare e permette al professionista di mettere in atto procedure atte al mantenimento dell’impianto osteointegrato.
Di conseguenza il sondaggio può essere considerato come un fattore di prevenzione primaria, in caso di salute tissutale, o un fattore di prevenzione secondaria in presenza di mucosite, per evitare che essa si trasformi in perimplantite causando danni irreversibili e irrimediabili.

 

Bibliografia
1. Abrahamsson I, Soldini C. Probe penetration in periodontal and peri-implant tissues. An experimental study in the beagle dog. Clinical Oral Implants Research. 2006 Dec;17(6):601-5.
2. Ericsson I, Lindhe J. Probing depth at implants and teeth. An experimental study in the dog. Journal of Clinical Periodontology. 1993 Oct;20(9):623-7.
3. Etter TH, Håkanson I, Lang NP, Trejo PM. Healing after standardized probing of the perimplant soft tissue seal: a histomorphometric study in dogs. Clinical Oral Implants Research. 2002 Dec;13(6):571-80.
4. Gerber JA, Tan WC, Balmer TE, Salvi GE, Lang NP. Bleeding on probing and pocket probing depth in relation to probing pressure and mucosal health around oral implants. Clinical Oral Implants Research. 2009 Jan;20(1):75-8
5. Lindhe J, Lang N, Karring T. Parodontologia Clinica e Implantologia Orale. Quinta edizione. Edi-ermes; p 543-44.
6. Mombelli A, Mühle T, Brägger U, Lang NP, Bürgin WB. Comparison of periodontal and peri-implant probing by depth-force pattern analysis. Clinical Oral Implants Research. 1997 Dec;8(6):448-54.
7. Schou, S., Holmstrup, P., Stoltze, K., HjrtingHansen, E., Fiehn, N.E. & Skovgaard, L.T. Probing around implants and teeth with healthy or inflamed peri-implant mucosa/gingiva. A histologic comparison in cynomolgus monkeys (Macaca fascicularis). Clinical Oral Implants Research 2002, 13: 113-126.
8. Schwarz F, Mihatovic I, Ferrari D, Wieland M. Influence of frequent clinical probing during the healing phase on healty peri-implant soft tissue formed at different titanium imlant surfaces: a histomorphometrical study in dogs. Journal of Clinical Periodontology. 2010 Jun;37(6):551-62.

L'articolo è stato pubblicato su Implant Tribune Italian Edition, maggio 2015.