Management ortodontico delle trasposizioni dentali

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La trasposizione dentale è una rara anomalia dentale che consiste nell’inversione posizionale, parziale o totale, di due denti adiacenti della stessa arcata. È un evento che si verifica più frequentemente nel mascellare superiore rispetto all’inferiore e coinvolge maggiormente il sesso femminile. La trasposizione dentale ha un’eziologia multifattoriale dove un ruolo importante è ricoperto dalle cause genetiche e dalle cause ambientali. La diagnosi deve essere accurata e precisa ed è doveroso accompagnare esami radiografici all’esame clinico. Per quanto riguarda il trattamento, la scelta ricade sul mantenere ed allineare i denti in posizione trasposta, o ripristinare la posizione dei denti trasposti.

Introduzione
La trasposizione dentale è una anomalia di posizione che consiste nello scambio, parziale o totale, di due denti adiacenti della stessa arcata. Il dente più frequentemente coinvolto è il canino superiore con eruzione ectopica mesiale all’incisivo laterale o distale al primo premolare mascellare1. La trasposizione dentale è di solito accompagnata da altre anomalie dentali quali l’inclusione degli incisivi, l’agenesia degli incisivi laterali, incisivi laterali conoidi, denti ruotati o dilacerati2.

Epidemiologia
La trasposizione dentale è un fenomeno raro che si osserva maggiormente nei pazienti di sesso femminile. La trasposizione canina unilaterale è molto più comune di quella bilaterale (79%)1. Alcuni autori hanno riscontrato una propensione alla trasposizione unilaterale soprattutto per i quadranti del lato sinistro3; altri invece non hanno riscontrato differenze significative a riguardo4.

Classificazione

Secondo la classificazione di Peck e Peck del 1995, la trasposizione nel mascellare superiore può essere identificata in cinque sottotipi:

  • canino - primo premolare;
  • canino - incisivo laterale;
  • canino - primo molare;
  • incisivo centrale;
  • incisivo laterale.

La trasposizione canino-primo premolare è la varietà clinica più frequente (71%), seguita dalla trasposizione tra canino-incisivo laterale (20%)5. Esistono altri casi di trasposizione, estremamente rari, non inclusi nella classificazione del 1995, come ad esempio quella tra canini e secondi molari6.

La letteratura è concorde nell’affermare che la trasposizione sia un evento che si verifica più frequentemente nel mascellare superiore rispetto all’inferiore1,2,5. Gli autori suggeriscono che ciò sia da attribuire alla diversa densità ossea dei due mascellari. L’osso mascellare, essendo più poroso, è caratterizzato da una maggiore incidenza di trasposizione, con un’ampia varietà di quadri clinici4,5. In contrasto, l’elevata densità ossea della mandibola rappresenta un fattore di protezione nei confronti della trasposizione4. Infatti, la trasposizione mandibolare più frequente è quella che avviene tra canini e incisivi laterali, poiché l’osso è meno denso rispetto ai settori posteriori7.

Esistono variazioni della fisiologica sequenza di eruzione dentale che possono simulare la trasposizione, in questi casi si parla di “pseudo-trasposizione”. Ad esempio, casi di eruzioni ectopiche multiple, oppure la presenza di premolari sovrannumerari che erompono tra il primo e il secondo molare mascellare, possono essere confusi con la trasposizione8.

Eziologia
La trasposizione dentale sembra avere una eziologia multifattoriale dove un ruolo importante è ricoperto dalle cause genetiche e dalle cause ambientali9. Alcuni Autori avvalorano maggiormente la teoria genetica10, sostenendo che un’alterazione nello sviluppo dentale produca, contestualmente alla trasposizione, varie anomalie dentali, quali ad esempio: agenesie dentali, incisivi laterali conoidi, etc. 2,7,11. Inoltre, l’interessamento bilaterale dello stesso dente, la presenza di trasposizione dentale in pazienti sindromici, come nella sindrome di Down12 o nella displasia cleidocranica13, il riscontro dell’anomalia in gemelli monozigoti14, sono altre evidenze che possono confermare l’eziologia genetica. In Figg. 1a, 1b è riportato un interessante caso di due gemelle eterozigoti che mostrano entrambe trasposizione canino-premolare mascellare e ritenzione canina.

I fattori ambientali che maggiormente causano alterazioni del percorso eruttivo di un dente permanente determinando anomalie di posizione, sono principalmente i traumi dento-facciali in dentizione decidua15,16. In particolare, i traumi a livello degli incisivi potrebbero causare spostamenti in senso distale degli incisivi laterali mascellari e quindi la migrazione erronea mesiale dei canini permanenti. Anche l’estrazione precoce degli incisivi centrali, oppure del primo molare, può favorire la migrazione opportunistica del canino verso il sito dell’estrazione, agevolando così l’insorgere della trasposizione.

Diagnosi
La trasposizione dentale può essere facilmente individuata tramite l’esame clinico intraorale e la palpazione dell’area delle radici dei denti corrispondenti. Tuttavia, un ulteriore esame radiologico (radiografie panoramiche o endorali) è auspicabile e solitamente raccomandato4. Con quest’ultimo tipo di indagine è possibile, inoltre, distinguere una trasposizione “completa”, quando si ha uno scambio completo di posizione dei denti coinvolti, da una forma “incompleta”, in cui lo scambio coinvolge le sole corone mentre le radici permangono nella loro normale sede12. L’uso della tomografia a fascio conico (TC cone-beam) può essere adottato per le trasposizioni complesse, per valutare i rapporti reciproci dei denti trasposti e la qualità dell’osso che li circonda17.

Terapia
La trasposizione dentale rappresenta una delle sfide più ardue per l’ortodontista. Il fine principale del trattamento ortodontico è quello di correggere la posizione dei denti trasposti e raggiungere una occlusione funzionale ed esteticamente adeguata. Per ottenere tale risultato, è doveroso eseguire una meticolosa diagnosi e adottare un approccio multidisciplinare che orienti verso il piano di trattamento più individualizzato ed efficace18,19.

Infatti, nella maggior parte dei casi in cui il canino è trasposto, viene alterata sia la guida occlusale sia l’estetica del sorriso20,21. Inoltre, per prevenire qualsiasi tipo di danno ai denti e alle strutture di supporto devono essere tenuti in considerazione diversi fattori quali: l’età del paziente, l’estetica, la compliance del soggetto, il supporto parodontale e la durata del trattamento22,23. Non esiste un protocollo consolidato per la trasposizione, poiché ogni soluzione deve essere individualizzata per caso specifico. Tuttavia, il timing diagnostico è indispensabile per l’orientamento decisionale24,25.

In letteratura esistono diverse opzioni cliniche:

  • Trattamento intercettivo per le trasposizioni dentali diagnosticate precocemente (intorno ai 6-8 anni) e con le radici limitrofe alla sede fisiologica. Se presente il dente deciduo, se ne consiglia l’estrazione guidando così l’eruzione del dente trasposto nella posizione corretta. Inoltre, è raccomandato mantenere lo spazio di estrazione con un arco linguale o una barra transpalatale.
  • Allineamento dei denti nella loro posizione trasposta e successivo camouflage (Figg. 2a, 2b).
  • Estrazione di uno o entrambi i denti trasposti e successiva terapia ortodontica. Questa strategia è auspicabile quando ci sono altre problematiche come l’affollamento o le carie dentali.
  • Correzione ortodontica intra-arcata degli elementi dentali trasposti. Questa soluzione richiede tempi di trattamento molto lunghi, aumentando così il rischio di riassorbimento radicolare dei denti e perdita di osso17,26.

L’orientamento terapeutico è influenzato da vari fattori, come ad esempio:

  • La morfologia dentale. Quando si decide di mantenere la trasposizione per poter effettuare un camouflage soddisfacente, occorre valutare attentamente la morfologia e la salute degli elementi da trattare27.
  • L’occlusione. Se il canino viene sostituito dal primo premolare la morfologia radicolare deve essere tale da permettere di ottenere una guida “canina” simmetrica o una guida di gruppo funzionale28.
  • L’estetica facciale. Quando si esegue l’allineamento ortodontico è importante considerare il prognatismo facciale sia se si è deciso di mantenere o correggere la posizione degli elementi trasposti sia in caso di estrazioni.
  • Lo stato di sviluppo e la posizione radicolare. La dimensione vestibolo-linguale dell’osso alveolare spesso non è adatta a supportare il movimento radicolare di due denti adiacenti specialmente se sono completamente erotti. La compressione e la frizione generati durante la correzione possono causare danni iatrogeni come il riassorbimento radicolare o problematiche parodontali29–31.
  • La durata del trattamento e il rapporto costo/beneficio18,26,32. Di seguito, in Fig. 3, è proposto uno schema decisionale semplificato per la scelta di trattamento più opportuna in caso di trasposizione canino-premolare.

Conclusione 
La trasposizione dentale è un’anomalia dentale di posizione rara ad eziologia multifattoriale. Esistono diverse forme cliniche, la più frequente è quella tra canino e primo premolare. La diagnosi deve essere accurata e precisa ed è doveroso accompagnare esami radiografici all’esame clinico. Per quanto riguarda il trattamento, la scelta ricade sul mantenere ed allineare i denti in posizione trasposta, o ripristinare la posizione corretta. Essenziale è operare nel rispetto dei limiti biologici in modo da prevenire il riassorbimento radicolare e la perdita di supporto parodontale. Per questo motivo una scelta ragionata ed un approccio multidisciplinare è consigliato per il piano di trattamento di questo tipo di anomalia dentale.

 

Bibliografia

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Editorial note:

Autori articolo:

Daniela Azzollini, Zamira Kruti, Sabino Ceci, Assunta Patano, Carmela Pezzolla, Giuseppina Malcangi, Fabio Piras, Alessio Danilo Inchingolo, Gianna Dipalma, Angelo Michele Inchingolo, Valentina Montenegro, Ludovica Nucci, Giovanni Coloccia, Giulia Palmieri, Nunzio Cirulli, Filippo Cardarelli, Daniela Di Venere, Francesco Inchingolo.

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