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La tecnica Low Window nel grande rialzo di seno mascellare

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A IDEM 2024 le aziende italiane si distinguono per innovazione e tecnologia
Fig. 1 - Il disegno dell’antrostomia nella tecnica Low Window. La linea osteotomica inferiore (blu) è a filo col pavimento del seno mascellare; quella superiore (verde) è posizionata più apicalmente di 6 mm, ovvero a una distanza dal margine crestale pari allo spessore della cresta aumentato di 6 mm. La linea mesiale (marrone) è a filo con la parete anteriore del seno. Quella distale (rossa) dovrebbe essere posizionata in corrispondenza dell’impianto più distale.
T. Zaniol, A. Zaniol

T. Zaniol, A. Zaniol

mer. 21 marzo 2018

salvare

La riabilitazione del mascellare posteriore atrofico spesso richiede l’esecuzione di un rialzo di seno mascellare. Nella sua esecuzione, l’apertura della finestra di accesso al seno rappresenta un passaggio cruciale: la posizione, le dimensioni e la forma dell’antrostomia possono infatti influenzare significativamente la successiva operatività chirurgica ed il decorso intra- e post-operatorio dell’intervento. In questo lavoro viene descritta una tecnica che, sfruttando i principi della chirurgia guidata computer-assistita, permette di disegnare la finestra di accesso al seno secondo principi di razionalità e ripetibilità volti a minimizzare le complicanze intra- e post-operatorie e a facilitare l’operatività sia del chirurgo che dell’assistente.

Implicando l’apertura di una finestra d’accesso delle corrette dimensioni, a filo con il pavimento e la parete mesiale del seno mascellare, questa tecnica è stata denominata “Low Window”. Il caso presentato in questo articolo illustra l’applicazione della tecnica Low Window a un paziente privo degli elementi 2.5 e 2.6, riabilitato attraverso rialzo di seno e contestuale posizionamento di due impianti osteointegrati.

Introduzione
Il rialzo di seno è uno degli interventi più frequenti nella riabilitazione del mascellare posteriore atrofico1. Fin dalla sua introduzione da parte di Tatum2, 3 e Boyne e James4, è stato oggetto di numerosi studi che ne hanno dimostrato la sicurezza, l’efficacia e la ripetibilità5-7. Alcuni autori, tra cui Summers8 ed altri7, 9-11, hanno proposto l’approccio crestale come alternativa a ridotta invasività rispetto l’accesso laterale previsto dalla tecnica originale. Quest’ultimo, tuttavia, è ancora da preferirsi quando lo spessore residuo della cresta ossea è inferiore ai 4-5 mm12, 13.

Il disegno e l’apertura della finestra d’accesso laterale al seno sono due momenti chiave dell’intervento. Il disegno e posizione della finestra, infatti, definiscono l’entità del sollevamento del lembo mucoperiosteo; questa, a sua volta, determina quanto agevolmente l’operatore può accedere al campo operatorio e la necessità di tenere retratti i tessuti vestibolari ad una maggiore apertura o per un tempo più lungo, con conseguente disagio per operatore e paziente. Le dimensioni della finestra, nonché la sua distanza dal profilo crestale, possono influenzare in modo significativo gli angoli che dovranno assumere gli strumenti per lo scollamento e il sollevamento della membrana sinusale. Questo, a sua volta, può avere un effetto significativo sulla probabilità di perforazione della membrana, una delle complicanze più comuni dell’intervento1, 14-15.

In questo articolo gli autori descrivono l’impiego di una specifica tecnica per disegnare la finestra di accesso al seno avvalendosi delle possibilità offerte dalla chirurgia guidata computer-assistita. Questa tecnica implica il posizionamento della finestra quanto più coronalmente e mesialmente possibile ed è stata per questo chiamata “Tecnica Low Window”16.

Materiali e metodi

La Tecnica Low Window
La tecnica Low Window è stata ideata sulla base di osservazioni e considerazioni razionali. La sua applicazione prevede il disegno della finestra laterale di accesso al seno secondo lo schema presentato in Figura 1. L’osteotomia inferiore è sempre eseguita a filo del pavimento del seno mascellare; l’altezza ottimale della finestra dovrebbe essere di 6 mm. Di conseguenza, l’osteotomia superiore (apicale) è eseguita a 6 mm dal pavimento del seno o, in altri termini, a una distanza dal profilo crestale pari allo spessore crestale aumentato di 6 mm. L’osteotomia distale viene eseguita in corrispondenza dell’impianto più distale. L’osteotomia mesiale, invece, è sempre eseguita a filo della parete anteriore del seno.

Questo approccio permette di limitare la preparazione del lembo a una singola incisione lineare, scolpendo il lembo in modo da prevenire il rischio di recessioni gengivali a carico degli elementi distali residui. Applicando questa tecnica non si eseguono incisioni di rilascio, potendosi comunque sollevare il lembo fino a 10 mm.

Il razionale per la creazione di una finestra di accesso in una posizione quanto più coronale e mesiale è quello di rendere più semplice l’accesso al seno, accesso che diviene invece più difficile quanto più ci si sposta apicalmente e distalmente. Il posizionamento della linea osteotomica coronale a filo del pavimento del seno permette di eliminare il residuo di parete vestibolare che altrimenti ostacolerebbe lo scollamento della membrana sinusale. Lo scollamento della membrana è reso più semplice perché gli scollatori possono essere manovrati con più facilità non solo lateralmente ma anche verso l’alto, contribuendo ad aumentare la visibilità del campo operatorio e a diminuire la probabilità di lacerare la membrana, anche nei casi in cui l’angolo A, ovvero l’angolo tra le pareti vestibolare e mediale del seno, è inferiore a 30°17.

La linea distale è in posizione ottimale: più distale, non fornirebbe alcun vantaggio e costringerebbe allo scollamento di un lembo di dimensioni maggiori, più mesiale costringerebbe il chirurgo ad operare in condizioni di ridotta visibilità e senza punti di riferimento. La posizione della linea mesiale a filo della parete anteriore del seno permette un accesso migliore al recesso sinusale, ovvero quella zona ove scollare la membrana è più difficile. L’altezza della finestra, di 6 mm, è quella minima per permettere un accesso agevole con gli scollatori: di dimensioni minori, rappresenterebbe un ostacolo; di dimensioni maggiori, non fornirebbe vantaggio alcuno, di nuovo obbligando al sollevamento di un lembo di dimensioni maggiori18.

Caso clinico
Il paziente si è presentato all’attenzione del chirurgo richiedendo la riabilitazione del mascellare superiore sinistro, privo degli elementi 2.5 e 2.6 (Figg. 2, 4). Dopo valutazione clinica e radiografica, anche attraverso CBCT, al paziente è stato proposto un piano di riabilitazione impianto-protesica basato sull’esecuzione di un rialzo di seno attraverso la tecnica Low Window ed il contestuale inserimento di due impianti osteointegrati. Il paziente ha fornito il proprio consenso informato al trattamento. Le scansioni CBCT sono state utilizzate per pianificare sia la posizione dell’inserimento dei due impianti, sia la posizione e il disegno della finestra di accesso laterale secondo i principi della tecnica Low Window (Fig. 3). Utilizzando un opportuno software (Realguide, 3diemme, Cantù), infatti, è stata progettata una dima chirurgica che incorporava una apposita guida per permettere di delimitare intraoperativamente il disegno della finestra di accesso. La dima è stata quindi fabbricata attraverso un sistema standard di stampa in tre dimensioni (Mech & Human, Lissaro).

Procedura chirurgica
Il paziente è stato sottoposto a igiene orale completa una settimana prima dell’intervento. Un’ora prima dell’intervento è iniziata la profilassi antibiotica (amoxicillina/acido clavulanico, Augmentin, Glaxo-SmithKline, Verona 1 g 1 ora prima della chirurgia e poi ogni 12 ore per 6 giorni). Al paziente sono stati inoltre fatti eseguire degli sciacqui con clorexidina allo 0,2% (Corsodyl, Glaxo-SmithKline) da proseguire per due settimane dopo l’intervento. Per la terapia antalgica è stato prescritto del ketoprofene granulare 80 mg (Oki, Dompé, L’Aquila), da assumersi se necessario, in quantità non superiore ad una bustina ogni otto ore per sette giorni.

Per ottenere un accesso migliore all’area chirurgica è stato impiegato un apribocca flessibile (Optragate, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein). L’area di intervento è stata anestetizzata utilizzando articaina cloridrato 40 mg con adrenalina 1:100000. Si è proceduto quindi a sollevare un lembo a tutto spessore (Fig. 4). L’incisione mesiale è stata eseguita secondo la tecnica della papilla preservation al fine di conservare la gengiva aderente; non sono state eseguite incisioni di rilascio né distali né mesiali. Utilizzando la guida chirurgica, si è riportato il disegno della finestra d’accesso sulla parete vestibolare utilizzando una matita dermografica. L’osteotomia è stata eseguita utilizzando inserti piezoelettrici; la membrana sinusale è stata quindi scollata e sollevata (Fig. 5).

Si è proceduto di seguito all’innesto del sostituto osseo e al contestuale posizionamento implantare (Fig. 6). Dapprima si è posizionata, all’interno della cavità, una membrana in collagene (Biocollagen, Bioteck, Arcugnano) al fine di proteggere la membrana del seno durante le operazioni successive. La cavità è stata quindi parzialmente riempita utilizzando un sostituto osseo di origine equina in granuli spongiosi di dimensione 2-3 mm (Osteoxenon, Bioteck, Arcugnano). I granuli sono stati idratati con fisiologica sterile e miscelati con particolato autologo precedentemente prelevato dalla parete vestibolare utilizzando un bone scraper (Safescraper Twist, Meta, Reggio Emilia). Si è quindi proceduto al posizionamento di due impianti conici, entrambi di dimensione 4 x 13 mm (Avior, Mech & Human, Lissaro), utilizzando il protocollo di sottopreparazione descritto da Arosio e colleghi19. Il riempimento della cavità è stato completato utilizzando lo stesso sostituto in granuli e la finestra è stata protetta con una ulteriore membrana in collagene (Ossix-Plus, Datum Dental, Lod, Israele). I lembi sono stati suturati utilizzando una sutura non riassorbibile 5-0 (Polimid, Sweden & Martina, Due Carrare).

La sutura è stata rimossa 10 giorni dopo. A distanza di quattro mesi, gli impianti sono stati scoperti e si è proceduto a posizionare le viti di guarigione; dopo ulteriori tre settimane, constatato l’ottimo condizionamento dei tessuti molli, si è acquisita una ulteriore radiografia endorale (Fig. 7) e si è presa un’impronta per potere fabbricare la protesi provvisoria, che è stata consegnata dopo 10 giorni (Fig. 8). La protesi definitiva, in metallo-ceramica, è stata consegnata dopo ulteriori tre mesi, avendo cura anche di sostituire l’otturazione in amalgama che interessava l’elemento 2.4 con una in resina composita (Fig. 9). Il paziente è stato sottoposto ad una visita di controllo dopo 6 mesi. Sono pianificate ulteriori visite di controllo ogni 6 mesi, ciascuna comprendente una seduta di igiene orale completa e la usuale valutazione clinica e radiografica.

Risultati
Non si sono osservate complicanze intra- o post-operatorie. A 3 giorni dall’intervento, il paziente non presentava più alcun gonfiore (Fig. 10). Al controllo a 6 mesi la protesi era funzionale e gli impianti osteointegrati, senza segno di riassorbimento osseo perimplantare. Il paziente si dichiarava soddisfatto del risultato dell’intervento.

    Fig. 1 - Il disegno dell’antrostomia nella tecnica Low Window. La linea osteotomica inferiore (blu) è a filo col pavimento del seno mascellare; quella superiore (verde) è posizionata più apicalmente di 6 mm, ovvero a una distanza dal margine crestale pari allo spessore della cresta aumentato di 6 mm. La linea mesiale (marrone) è a filo con la parete anteriore del seno. Quella distale (rossa) dovrebbe essere posizionata in corrispondenza dell’impianto più distale.
    Fig. 1 - Il disegno dell’antrostomia nella tecnica Low Window. La linea osteotomica inferiore (blu) è a filo col pavimento del seno mascellare; quella superiore (verde) è posizionata più apicalmente di 6 mm, ovvero a una distanza dal margine crestale pari allo spessore della cresta aumentato di 6 mm. La linea mesiale (marrone) è a filo con la parete anteriore del seno. Quella distale (rossa) dovrebbe essere posizionata in corrispondenza dell’impianto più distale.

    Fig. 2 - Radiografia endorale alla presentazione del paziente. Il paziente è privo degli elementi 2.5 e 2.6; lo spessore crestale è di 4 mm.
    Fig. 2 - Radiografia endorale alla presentazione del paziente. Il paziente è privo degli elementi 2.5 e 2.6; lo spessore crestale è di 4 mm.

    Fig. 3 - La posizione degli impianti viene pianificata sulla scansione CBCT. La progettazione include il disegno di una dima chirurgica che include la guida per disegnare l’antrostomia in accordo con i principi della tecnica Low Window.
    Fig. 3 - La posizione degli impianti viene pianificata sulla scansione CBCT. La progettazione include il disegno di una dima chirurgica che include la guida per disegnare l’antrostomia in accordo con i principi della tecnica Low Window.

    Fig. 4 - Aspetto clinico del mascellare posteriore sinistro e disegno del lembo. Viene eseguita una sola incisione sul versante occlusale e mediale della cresta, preservando la papilla dell’elemento residuo più distale. Non si eseguono incisioni di scarico; viene sollevato un lembo a tutto spessore.
    Fig. 4 - Aspetto clinico del mascellare posteriore sinistro e disegno del lembo. Viene eseguita una sola incisione sul versante occlusale e mediale della cresta, preservando la papilla dell’elemento residuo più distale. Non si eseguono incisioni di scarico; viene sollevato un lembo a tutto spessore.

    Fig. 5 - La preparazione dell’antrostomia e lo scollamento e sollevamento della membrana sinusale. Dopo avere disegnato l’antrostomia sulla parete vestibolare, si procede alla sua esecuzione e al sollevamento della membrana.
    Fig. 5 - La preparazione dell’antrostomia e lo scollamento e sollevamento della membrana sinusale. Dopo avere disegnato l’antrostomia sulla parete vestibolare, si procede alla sua esecuzione e al sollevamento della membrana.

    Fig. 6 - Dopo avere inserito una membrana a protezione della membrana sinusale, e dopo avere riempito parzialmente la cavità col sostituto osseo, si procede al posizionamento degli impianti. Il riempimento è completato e una seconda membrana viene posizionata a copertura della finestra di accesso. La sutura è eseguita con filamento in poliammide non riassorbibile.
    Fig. 6 - Dopo avere inserito una membrana a protezione della membrana sinusale, e dopo avere riempito parzialmente la cavità col sostituto osseo, si procede al posizionamento degli impianti. Il riempimento è completato e una seconda membrana viene posizionata a copertura della finestra di accesso. La sutura è eseguita con filamento in poliammide non riassorbibile.

    Fig. 7 - Condizionamento dei tessuti molli ed endorale di controllo.
    Fig. 7 - Condizionamento dei tessuti molli ed endorale di controllo.

    Fig. 8 - La protesi provvisoria.
    Fig. 8 - La protesi provvisoria.

    Fig. 9 - La protesi definitiva. L’otturazione in amalgama che interessava l’elemento 2.4 è stata sostituita con una in resina composita.
    Fig. 9 - La protesi definitiva. L’otturazione in amalgama che interessava l’elemento 2.4 è stata sostituita con una in resina composita.

    Fig. 10 - A tre giorni dall’intervento il paziente non presentava più alcun gonfiore. La tecnica appare efficace nel ridurre l’invasività chirurgica, richiedendo un lembo d’accesso ridotto rispetto l’approccio tradizionale, causando minore disagio ai pazienti e una riduzione significativa dell’edema e del dolore post-operatorio.
    Fig. 10 - A tre giorni dall’intervento il paziente non presentava più alcun gonfiore. La tecnica appare efficace nel ridurre l’invasività chirurgica, richiedendo un lembo d’accesso ridotto rispetto l’approccio tradizionale, causando minore disagio ai pazienti e una riduzione significativa dell’edema e del dolore post-operatorio.

    Fig. 1 - Il disegno dell’antrostomia nella tecnica Low Window. La linea osteotomica inferiore (blu) è a filo col pavimento del seno mascellare; quella superiore (verde) è posizionata più apicalmente di 6 mm, ovvero a una distanza dal margine crestale pari allo spessore della cresta aumentato di 6 mm. La linea mesiale (marrone) è a filo con la parete anteriore del seno. Quella distale (rossa) dovrebbe essere posizionata in corrispondenza dell’impianto più distale.
    Fig. 2 - Radiografia endorale alla presentazione del paziente. Il paziente è privo degli elementi 2.5 e 2.6; lo spessore crestale è di 4 mm.
    Fig. 3 - La posizione degli impianti viene pianificata sulla scansione CBCT. La progettazione include il disegno di una dima chirurgica che include la guida per disegnare l’antrostomia in accordo con i principi della tecnica Low Window.
    Fig. 4 - Aspetto clinico del mascellare posteriore sinistro e disegno del lembo. Viene eseguita una sola incisione sul versante occlusale e mediale della cresta, preservando la papilla dell’elemento residuo più distale. Non si eseguono incisioni di scarico; viene sollevato un lembo a tutto spessore.
    Fig. 5 - La preparazione dell’antrostomia e lo scollamento e sollevamento della membrana sinusale. Dopo avere disegnato l’antrostomia sulla parete vestibolare, si procede alla sua esecuzione e al sollevamento della membrana.
    Fig. 6 - Dopo avere inserito una membrana a protezione della membrana sinusale, e dopo avere riempito parzialmente la cavità col sostituto osseo, si procede al posizionamento degli impianti. Il riempimento è completato e una seconda membrana viene posizionata a copertura della finestra di accesso. La sutura è eseguita con filamento in poliammide non riassorbibile.
    Fig. 7 - Condizionamento dei tessuti molli ed endorale di controllo.
    Fig. 8 - La protesi provvisoria.
    Fig. 9 - La protesi definitiva. L’otturazione in amalgama che interessava l’elemento 2.4 è stata sostituita con una in resina composita.
    Fig. 10 - A tre giorni dall’intervento il paziente non presentava più alcun gonfiore. La tecnica appare efficace nel ridurre l’invasività chirurgica, richiedendo un lembo d’accesso ridotto rispetto l’approccio tradizionale, causando minore disagio ai pazienti e una riduzione significativa dell’edema e del dolore post-operatorio.

Discussione e conclusioni
Le indicazioni che si reperiscono in letteratura relativamente alla posizione ed alla dimensione dell’osteotomia di accesso al seno negli interventi di sinus augmentation per via laterale variano da autore ad autore20-25; alcuni autori suggeriscono che l’osteotomia inferiore debba essere posizionata a filo del pavimento sinusale, altri indicano una distanza dal pavimento di 2-3 mm1,12, 26-27. L’ampia variabilità che si riscontra in letteratura in merito alla posizione, dimensioni e forma dell’osteotomia, sebbene in parte giustificata dalla diversa anatomia sinusale dei pazienti1, sembra rispecchiare più spesso le abitudini e le preferenze individuali del chirurgo.

Gli Autori hanno utilizzato la tecnica Low Window in più di 100 casi negli ultimi otto anni. I dati dei pazienti per i quali è stato impiegato questo approccio sono attualmente oggetto di uno studio retrospettivo volto a misurare sia il successo riabilitativo che la percezione soggettiva del disagio post-operatorio. La tecnica appare efficace nel ridurre l’invasività chirurgica, richiedendo un lembo d’accesso ridotto rispetto l’approccio tradizionale, causando minore disagio ai pazienti e una riduzione significativa dell’edema e del dolore post-operatorio. La tecnica, inoltre, facilita l’accesso intraoperatorio richiedendo una minore retrazione dei tessuti vestibolari. La posizione ribassata delle linee osteotomiche facilita l’esecuzione dell’osteotomia, collocandola nella parte della parete vestibolare ove lo spessore dell’osso corticale è ridotto. La posizione ribassata della finestra, inoltre, permette di evitare l’arteria alveolo-antrale28, 29. I possibili vantaggi della tecnica Low Window rispetto ad un approccio più tradizionale si possono riassumere in un tempo operativo ridotto, nella minore invasività, in un rischio inferiore di lacerare la membrana sinusale o di ledere l’arteria alveolo-antrale, con conseguente emorragia intraoperatoria. Più in generale, la tecnica Low Window – definendo la posizione delle linee osteotomiche in modo preciso e sfruttando l’accuratezza delle attuali tecnologie CAD-CAM – permette di operare in modo riproducibile, diminuendo i rischi inerenti gli errori intra-operatori. Essa consente di eseguire un intervento in cui si coniugano i principi chirurgici insegnati dai “maestri” del grande rialzo di seno mascellare2-4, 6, 20, 30-32 con le moderne conoscenze riguardanti le indicazioni al rialzo di seno, la lunghezza degli impianti, il volume del biomateriale da innestare, la chirurgia computer-assistita. Una tecnica standardizzata, inoltre, è usualmente associata a una curva di apprendimento più rapida.

L’effettiva maggiore efficacia della tecnica Low Window rispetto all’approccio tradizionale nel diminuire la probabilità di lacerazione della membrana sinusale, nonché nel prevenire il gonfiore ed il dolore post-operatori, dovrà essere oggetto di studi prospettici comparativi appositamente progettati allo scopo.

 

Bibliografia

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L'articolo è stato pubblicato su Implant Tribune Italian Edition n. 1 marzo 2018

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Implantologia Rialzo di seno mascellare Tecnica Low Window
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Mr. Peter Yu
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YITI Lounge: Navigating modern implant dentistry—from prosthetic planning to digital verification, are we there yet?

Dr. Yin Ci Lee BDS (PIDC), MFDS RCS, DClinDent Prosthodontics
Dr. Ghida Lawand BDS, MSc
Dr. Oon Take Yeoh
Dr. Edward Chaoho Chien DDS, DScD
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Advanced techniques in peri-implant tissue augmentation and maintenance

Dr. David Barack
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ven. 26 aprile 2024
18:00 (CET) Rome

How you can access data-driven decision making

Dr. David French
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lun. 29 aprile 2024
18:30 (CET) Rome

Root caries: The challenge in today’s cariology

Prof. Roland Frankenberger Univ.-Prof. Dr. med. dent.
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mar. 30 aprile 2024
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Neodent Discovery: Neoarch Guided Surgery—from simple to complex cases

Dr. Luis Tovim
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Dolori alla schiena e al collo in odontoiatria: una nuova realtà / Assicurazione per responsabilità professionale odontoiatrica / L’EFP rivela l’incredibile costo globale di gengiviti, carie e perdita di denti / Il primo studio a esaminare l’uso di farmaci anti-invecchiamento per il trattamento della malattia parodontale / ...

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