Piccolo rialzo del seno mascellare con innesto di biomateriale

Una delle situazioni più frequenti dopo l’estrazione di uno o più elementi nella zona molare mascellare è il fenomeno della pneumatizzazione del seno mascellare nella zona edentula. Se tale fenomeno è molto accentuato e la cresta residua è inferiore a 5 mm o se il seno è molto ampio in senso trasversale la tecnica di elezione è il grande rialzo di seno mascellare con antrostomia laterale. Nel caso invece di una cavità sinusale ridotta in senso trasversale e con almeno 5-8 mm di cresta residua si può utilizzare la tecnica del piccolo rialzo di seno per via crestale con contemporaneo o dilazionato inserimento della o delle fixtures. Tale metodica è stata proposta per primo da Tatum nel 1986, successivamente Summers nel 1994 ne introdusse una modifica che prevedeva l’utilizzo di osteotomi dedicati e l’innesto di riempitivo. La manovra prevede di perforare e il pavimento del seno e rialzarlo per 2-3 millimetri utilizzando strumenti vari, innestando o meno del riempitivo e associando quasi sempre l’inserimento degli impianti che acquistano la funzione di “paletto” per il sostegno della mucosa sinusale. Uno dei problemi che si riscontra spesso con questa tecnica è la perforazione della membrana del seno che rende quindi impossibile la prosecuzione dell’intervento; la tecnica che si descrive in questo articolo prevede la perforazione del pavimento del seno utilizzando un inserto diamantato montato sul manipolo per piezochirurgia; tale tecnica mi ha permesso di ridurre drasticamente i casi di perforazione della membrana del seno.

Materiali e Metodi

La paziente necessita della sostituzione del 1.6. Dal D.Scan e la Rx indorale si evidenzia pneumatizzazione del seno mascellare con cresta residua di classe A di 5 mm (Figg. 1, 2).

 

Dopo aver scollato il lembo (Fig. 3) si pratica l’osteotomia fino al di sotto del pavimento del seno mascellare prima con una fresa da 2 e poi da 3 mm (Fig. 4).

 

Con l’utilizzo del manipolo per chirurgia piezoelettrica (Piezon Master Surgery, EMS) e un inserto a pallina diamantato si perfora il pavimento del seno mascellare. Utilizzando un osteotomo di Summers si zeppa del materiale da innesto di derivazione suina (Gen-Os Osteobiol, Tecnoss) mescolato con gel al collagene (Gel 0 Osteobiol, Tecnoss) (Figg. 5, 6, 7).

Per finire si inserisce un impianto NEOSS Bimodale da 5 mm di diametro per 11 di lunghezza (Fig. 8).

Si esegue radiografia endorale per documentare l’entità del rialzo (Fig. 9) e si misura l’Indice di Stabilità Implantare (ISQ) che dà come valore 56.

Dopo 6 mesi si esegue la seconda chirurgia, si misura l’ISQ che da come valore 78 e si esegue radiografia endorale per valutare il grado di integrazione dell’innesto (Fig. 10).

Dopo la maturazione dei tessuti molli si procede alla restaurazione protesica con corona in metallo-ceramica (Fig. 11).

Dopo 6 mesi e 1 anno dal carico occlusale si rieffettuano controlli radiografici e dell’ISQ che mostrano una stabilità del rialzo ottenuto (Fig. 12).

Discussione e Conclusioni

Il piccolo rialzo del seno mascellare, con o senza innesto di materiale da innesto, si è rivelato una tecnica predicibile per la riabilitazione implantare nel mascellare atrofico quando vi sia una cresta residua di almeno 5 mm in altezza che permetta di dare stabilità primaria all’impianto. L’utilizzo o meno di materiale da innesto è controverso visto che esistono lavori in letteratura, come quelli di Lundgren, che provano che vi è rigenezione solo impedendo il collasso della membrana del seno. Personalmente procedo in questo modo: se devo rialzare fino a 3 mm non inserisco materiale da innesto, se devo rialzare per più di 3 mm, come il caso presentato, utilizzo del materiale da innesto che mi aiuta a mantenere distante la membrana dalla fixture.

In sintesi, i vantaggi posso essere cosi descritti:

• tecnica poco cruenta;
• determina minori cambiamenti della morfologia e fisiologia del seno rispetto al grande rialzo
• miglioramento dell’osteointegrazione precoce degli impianti per la compattazione dell’osso spongioso del tunnel impiantare;
• quasi nulla formazione di tessuto fibroso nel sito rialzato;
• bassa percentuale di complicanze;
• tempi chirurgici ridotti.

Gli svantaggi invece posso essere così riassunti:

• difficoltà di una visione diretta dell’integrità della mucosa del seno, senza un endoscopio sinusale;
• tecnica indicata solo in presenza di un volume osseo non inferiore a 5 mm di altezza e 5-6 mm di spessore;
• minore altezza del rialzo ottenibile rispetto all’approccio laterale;
• innesto di biomateriali più complesso;
• necessità di un consistente inserimento di materiale attorno agli impianti per dare rigidità e supporto biomeccanico per il successo a lungo termine;
• ancora scarso follow-up.

Bibliografia

1. Summers RB.
A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique.
Compendium. 1994 Feb;15(2):152, 154-6, 158 passim; quiz 162.

2. Summers RB.
The osteotome technique: Part 2 - The ridge expansion osteotomy (REO) procedure.
Compendium. 1994 Apr;15(4):422, 424, 426, passim; quiz 436.

3. Summers RB.
The osteotome technique: Part 3 - Less invasive methods of elevating the sinus
floor.
Compendium. 1994 Jun;15(6):698, 700, 702-4 passim; quiz 710.

4. Summers RB.
The osteotome technique: Part 4--Future site development.
Compend Contin Educ Dent. 1995 Nov;16(11):1080, 1092 passim; quiz 1099.

5: Summers RB.
A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique.
Compendium. 1994 Feb;15(2):152, 154-6, 158 passim; quiz 162.

6. Summers RB.
Sinus floor elevation with osteotomes.
J Esthet Dent. 1998;10(3):164-71.

7. Brägger U, Gerber C, Joss A, Haenni S, Meier A, Hashorva E, Lang NP.
Patterns of tissue remodeling after placement of ITI dental implants using an
osteotome technique: a longitudinal radiographic case cohort study.
Clin Oral Implants Res. 2004 Apr;15(2):158-66.

8: Woo I, Le BT.
Maxillary sinus floor elevation: review of anatomy and two techniques.
Implant Dent. 2004 Mar;13(1):28-32.

9. Diserens V, Mericske E, Schäppi P, Mericske-Stern R.
Transcrestal sinus floor elevation: report of a case series.
Int J Periodontics Restorative Dent. 2006 Apr;26(2):151-9.

10. Draenert GF, Eisenmenger W.
A new technique for the transcrestal sinus floor elevation and alveolar ridge
augmentation with press-fit bone cylinders: a technical note.
J Craniomaxillofac Surg. 2007 Jun-Jul;35(4-5):201-6. Epub 2007 Jun 20.

Massimiliano Lanza

Laurea in odontoiatria nel 1992. Si occupa di implantologia e rigenerazione ossea dal 1995; allievo del prof. Sennerby per l’implantologia e del prof. S. Lundgren per la rigenerazione ossea è autore di articoli su riviste specialistiche e relatore in tematiche implantari e di protesi su impianti. Membro di un gruppo di ricerca in tematiche implantari e rigenerative preimplantari coordinato dal prof. L. Sennerby.