DT News - Italy - Rialzo di seno mascellare mediante utilizzo di osso eterologo corticomidollare collagenato

Valentina Borgia, Fortunato Alfonsi, Antonio Barone, Ugo Covani

lun. 7 aprile 2014

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La moderna odontoiatria implantare ha permesso di rivoluzionare il piano di trattamento in modo da rispondere a tutte le esigenze protesiche, dal dente singolo alla riabilitazione di arcate complesse. La perdita di elementi dentari può riconoscere diverse cause, tra cui carie, traumi e malattia parodontale, e determina sempre alterazioni dell’architettura ossea tridimensionale con gradi diversi di complessità nella fase riabilitativa.

Nel mascellare posteriore edentulo la necessità di ricostruire il profilo osseo ai fini implantari presuppone il rispetto delle strutture anatomiche contigue, quali i seni mascellari, che rappresentano da sempre una sede anatomica di grande interesse e studio della chirurgia ricostruttiva.

Il presente caso clinico è relativo a una paziente di anni 38, non fumatrice, in buone condizioni di salute generale. La paziente presentava la necessità di sostituire gli elementi mancanti 1.5 e 1.6 e di estrarre gli elementi 1.7 e 1.8. Dopo un’accurata valutazione clinica, lo studio della ceratura diagnostica e degli esami radiologici (Fig. 1), è stato programmato un intervento di rialzo del seno mascellare destro mediante l’utilizzo di osso corticomidollare collagenato di origine suina (OsteoBiol® mp3, Tecnoss, Coazze, TO, Italia) e successivo posizionamento di tre impianti osteointegrati in sede 1.5, 1.6 e 1.7. La fase di progettazione della procedura di sinus augmentation è stata preceduta da un’attenta valutazione dell’anamnesi e della storia clinica della paziente. Una volta raccolti i parametri generali ed esaminata la TC del distretto facciale, la paziente è stata sottoposta a visita otorinolaringoiatrica e a una endoscopia per via nasale con visualizzazione del complesso osteomeatale. Esclusa la presenza di sinusopatie, è stato prescritto il seguente schema di profilassi:

antibioticoterapia;
spray nasale cortisonico (a partire da 7 giorni antecedenti all’intervento e per 21 giorni complessivi);
lavaggi nasali con soluzione ipertonica per 21 giorni;
sciacqui con collutorio a base di clorexidina allo 0,2%.

La paziente è stata inoltre valutata da un anestesista e inserita in un programma di sedazione cosciente. Si esegue un’anestesia locale con articaina cloridrato al 4% con adrenalina 1:100.000. L’incisione dei tessuti molli viene eseguita considerando i limiti anatomici locali determinati dal grado di atrofia (Fig. 2). Occorre valutare la posizione mesio-distale del seno mascellare, la banda di gengiva aderente, la presenza di elementi dentari per poter disegnare un lembo ideale per un’antrostomia agevole e dettagliata. L’incisione può essere eseguita in sede crestale, per poter successivamente sollevare un lembo a spessore totale e accedere alla parete laterale del seno (Fig. 3). In questa fase viene anche eseguita l’estrazione degli elementi dentari. Successivamente si procede alla realizzazione della finestra osteotomica, la cui geometria è dettata dall’andamento del seno mascellare, dallo spessore della parete laterale ossea, dal numero di impianti che si dovrà posizionare e dall’aumento verticale che si dovrà ottenere.

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Il perimetro della finestra osteotomica viene scolpito mediante l’impiego di un manipolo dritto alla velocità di 40.000 g/min con abbondante irrigazione di soluzione fisiologica refrigerata. Uno strumento piezoelettrico con inserti da sinus lift completa la dissezione della finestra ossea, riducendo il rischio di perforazione della membrana sinusale. Distaccato il frammento di finestra ossea, appare visibile la membrana di Schneider ed è quindi possibile esaminarne direttamente la consistenza, l’aspetto e il colore (Fig. 4). Valutata la presenza o meno di perforazioni, e ricontrollata radiologicamente la presenza di setti di Underwood, viene effettuato lo scollamento della membrana sinusale, sia con punta dedicata piezo-elettrica sia con strumenti manuali da seno mascellare. La presenza di una minima perforazione della membrana sinusale non pregiudica la riuscita dell’intervento e viene gestita con l’applicazione di una membrana riassorbibile in collagene (Evolution, Tecnoss, Coazze, TO, Italia) (Fig. 5). Durante questa fase è molto importante gestire il campo operatorio mantenendolo isolato dalla contaminazione salivare. Dopo aver eseguito un lavaggio con antibiotico, il particolato osseo di origine suina corticomidollare collagenato (mp3 Tecnoss, Coazze, TO, Italia) viene posizionato all’interno della cavità direttamente dall’applicatore a pressione controllata (Fig. 6) e compattato mediante strumenti chirurgici manuali e garze sterili non cotonate, avendo cura di non esercitare pressione eccessiva e isolando il campo dall’infiltrazione salivare. La finestra osteotomica viene riposizionata sul letto osseo ricevente come da disegno preliminare (Fig. 7). Il lembo chirurgico viene riposizionato e suturato (Figg. 8, 9). La sutura viene rimossa dopo 10 giorni dall’intervento.

A 6 mesi dall’intervento di rialzo di seno mascellare viene eseguita una TC Dentascan, da cui è possibile apprezzare la quota volumetrica guadagnata e procedere alla programmazione del posizionamento implantare (Figg. 10-12). L’esecuzione della seconda fase chirurgica viene quindi facilitata dalla nuova volumetria ossea ed è possibile utilizzare tre impianti osteointegrati in posizione 1.5, 1.6 e 1.7 (Figg. 13, 14). La tecnica di rialzo di seno mascellare è risultata predicibile nel tempo per il trattamento delle atrofie nel mascellare posteriore edentulo. Numerosi biomateriali sono stati descritti in letteratura per il rialzo di seno mascellare, dall’osso autologo ai materiali di sintesi, presentando ciascuno specifiche caratteristiche istologiche, biomeccaniche e osteogeniche. Il biomateriale utilizzato per questo studio (mp3 Tecnoss, Coazze, TO, Italia) consiste di una miscela di osso di origine suina corticospongioso in granuli preidratati e collagenati.

La quota di osso neoformato e la velocità di riassorbimento del biomateriale possono essere indicatori del potenziale di guarigione dell’innesto^1,2 e sono influenzati anche dal processo di produzione. Il trattamento del biomateriale a temperature inferiori a 200 °C evita la ceramizzazione delle particelle e preserva la componente collagenica che innesca la formazione di matrice ossea, conseguente alla stimolazione degli osteoblasti dovuta al rilascio di ioni Ca2+. In particolare, l’osso suino corticomidollare collagenato ha riportato una quota consistente di osso neoformato e una ridotta quantità di biomateriale residuo reperibile in seconda fase chirurgica³. Il riassorbimento graduale permette allo stesso tempo il mantenimento del volume dell’innesto⁴. La presenza di un tessuto altamente vascolarizzato e in buona quota consistente di osso neoformato è un fattore positivo per la successiva riabilitazione implantare oltre che per l’integrazione dell’innesto osseo.

Bibiliografia
1. Iezzi G, Degidi M, Piattelli A, Mangano C, Scarano A, Shibli JA, Perrotti V. Comparative histological results of different biomateriale used in sinus augmentation procedures. A human study at 6 months. Clin Oral Impl Res 00,2011,1-8.
2. Froum SJ, Wallace SS, Cho SC, Elian N, Tarnow DP. Histomorphometric comparison of a biphasic bone ceramic to anorganic bovine bone for sinus augmentation: 6-to-8-month postsurgical assessment of vital bone formation. A pilot study. Int J Period Rest Dent 2008;28:273-281.
3. Barone A, Ricci M, Covani U, Nannmark U, Azarmehr I, Calvo-Guirado JL. Maxillary sinus augmentation using prehydrated corticocancellous porcine bone: hystomorphometric evaluation after 6 months. Clin Implant Dent Relat Res 2012 Jun;14(3):373-9.
4. Nannmark U, Sennerby L. the bone tissue responses to prehydrated and collagenated cortico-cancellous porcine bone grafts: a study in rabbit maxillary defects. Clin Implant Dent Relat Res 2008; Dec;10(4):264-70.

L'articolo è stato pubblicato sul numero 1 di Implant Tribune Italy 2014

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