Il laser a diodi nella terapia del lichen planus orale e delle lesioni lichenoidi. Una valida alternativa alle terapie steroidee?

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Il laser a diodi nella terapia del lichen planus orale e delle lesioni lichenoidi. Una valida alternativa alle terapie steroidee?

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AIRO

By AIRO

gio. 27 aprile 2017

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Il lichen planus è una patologia a carattere autoimmune e decorso infiammatorio identificata dal medico inglese Erasmus Wilson nel 1869, presentante manifestazioni epiteliari globalmente diffuse a livello ungueale, estremità distali di arti inferiori e superiori e aree genitali.

Revisione letteratura dott. Matteo Fanuli

La manifestazione orale della lesione denota striature di colore bianco porcellanato con orlo eritematoso note come strie di Wickham, formazioni lineari pianeggianti o debolmente rilevate, prettamente bilaterali e tipicamente reperibili sulla mucosa geniena, nel fornice vestibolare e gengiva aderente. Meno comunemente, è possibile reperire manifestazioni del lichen planus orale (LPO) in area labiale, palatale e linguale.
Pindborg ha descritto otto principali forme cliniche di LPO distinte in relazione alle caratteristiche della lesione. Fra esse, le forme erosive, atrofiche e bollose si manifestano con sintomatologie algiche urenti e trafittive. Una revisione di 45 articoli nel 2008 ha stimato la prevalenza globale del LPO a 1,27% (0,96% in uomini e 1,57% donne). Al 2013, il LPO presenta una tendenza all’evoluzione in lesione maligna stimata tra lo 0,4 e il 5,3% ed è riconosciuta fra le lesioni precancerose dalla WHO.
L’eziopatogenesi della patologia è da attribuire a popolazioni di linfociti T CD 8+ con spiccata autocitotossicità, in grado di indurre apoptosi in cellule dello strato basale dell’epitelio orale. La diagnosi differenziale d’elezione è eseguita a mezzo bioptico e analisi immunoistochimica. I tessuti mostrano importanti infiltrati linfocitari in corrispondenza della lesione.
La terapia più nota e globalmente accettata per il LPO e le lesioni lichenoidi consiste nell’utilizzo di corticosteroidi topici e sistemici.
Molti autori concordano nell’attribuire efficacia terapeutica al trattamento addizionale del LPO con laser a diodi a lunghezza d’onda di 980 nm.

Caratteristiche del laser
Il laser è un dispositivo a emissione di luce pulsata o continua in grado di emettere raggi luminosi da fonti definite mezzi attivi a lunghezze d’onda coerenti e costanti. Da tale peculiarità deriva il suo nome, costituito in realtà come acronimo di Light Amplification by Stimulated Emitted Radiation.
Il mezzo attivo sempre più di frequente considerato in letteratura per il trattamento delle lesioni lichenoidi e del lichen planus orale è il diodo in arseniuro di gallio utilizzato con setting variabili. La sua lunghezza d’onda (generalmente contenuta entro i 990 nm) consente trattamenti tissutali anche prolungati con minime percezioni algiche, regolando la frequenza delle radiazioni nell’unità di tempo. Tali caratteristiche si adattano con particolare preminenza al trattamento di lesioni lichenoidi sintomatiche.

Trattamento delle lesioni sintomatiche
Alcune forme di lichen planus orale presentano manifestazioni tissutali sintomatiche riconducibili a gravi algie trafittive e urenti. Il laser a diodi si è rivelato efficace in letteratura per il trattamento di forme sintomatiche di lichen planus orale. Le forme ulcerative ed erosive sono state ampiamente sottoposte a valutazioni sperimentali. I trattamenti sono eseguiti mediamente per due volte a settimana in un tempo non inferiore a 6 mesi.
In letteratura prosperano case report significativi nei quali la sintomatologia algica, rilevata mediante scala VAS, incontra riduzioni significative dopo i trattamenti.
Studi primari di Soliman nel 2005 effettuati su 25 pazienti mostrano miglioramenti (fino alla totale remissione della sintomatologia algica) nel 64% dei casi e una recidiva nel 12% dei pazienti considerati, dopo una iniziale remissione. Cafaro nel 2010 ha dimostrato il decremento della percezione algica di lichen planus orali su mucosa geniena immediatamente dopo l’irraggiamento con laser a diodi. Jajarm nel 2011 ha condotto uno studio pilota comparativo tra l’utilizzo di radiazioni laser a diodi e corticosteroidi topici nel trattamento del lichen planus erosivo, dimostrando efficacia assimilabile nei due metodi. Il protocollo utilizzato ha previsto l’impiego di un laser a diodi irradiante lesioni di diametro compreso o uguale a 3 cm per 2,5 minuti su una superficie di 1 cm2. La fluenza impiegata è stata di 1,5 J/cm2 (energia di irradiazione 10 mW/cm2).
Simili studi sono stati condotti da Dillenburg nel 2014, comparando la radiazione di un laser a diodi con la somministrazione topica di clobetasolo propionato, ottenendo i medesimi risultati ma minori episodi di recidiva nei pazienti trattati con laser a diodi.
Sono state proposte numerose teorie a sostegno della capacità antalgica/rigenerativa del laser a diodi. È globalmente accettato che la radiazione laser eserciti influenza sui citocromi mitocondriali, aumentando la sintesi di ATP e incrementando il metabolismo cellulare con segnali intracellulari a cascata. Contestualmente, il laser esercita azioni neurofarmacologiche nel rilascio di neurotrasmettitori (principalmente serotonina e acetilcolina) e nella sintesi del rilascio di mediatori dell’infiammazione, istamine e prostaglandine. Il ruolo nella riduzione del dolore è stato anche spiegato mediante il decremento dell’attività delle fibre nervose e la capacità di sintesi delle endorfine.

Ipotesi immunomediatrice nel trattamento laser di lesioni lichenoidi e OLP
Dillenburg, Almeida-Lopes e Marques riferiscono che la radiazione laser aumenterebbe la permeabilità endoteliare, favorendo la diapedesi delle citochine e numerosi mediatori dell’infiammazione, amplificando inoltre un progressivo incremento di ossigenazione del sito trattato. Tale condizione favorirebbe una iniziale flogosi tissutale e la successiva accresciuta rapidità di rigenerazione del sito trattato.
Helshenawy e collaboratori e L’Esperance suggeriscono che la regressione visiva delle strie di Wickham, la riduzione dell’area eritematosa e la risoluzione delle lesioni ulcero/erosive nel lichen planus orale siano da attribuire a fenomeni termici. La radiazione laser aumenta la temperatura tissutale settoriale oltre i 50 °C ed entro i 100 °C per periodi di tempo estremamente brevi e scarsamente percepibili dal paziente. L’aumento della temperatura causerebbe una denaturazione proteica e la successiva necrosi dei fibroblasti ed epiteliociti orali affetti da patologia e dei loro antigeni di superficie.
Il rapido turnover cellulare intraorale e la collaterale aumentata diapedesi di mediatori dell’infiammazione favorirebbe la rapida risposta della lesione al trattamento.
Tale teoria è alla base dell’efficacia del laser a diodi nella risoluzione estetica e funzionale delle lesioni lichenoidi e del lichen planus orale, oltre a renderne chiara la mininvasività e la minima presenza di effetti avversi per il paziente.

Prospettive future
La letteratura dimostra l’ampia efficacia e la micro invasività del laser a diodi nel trattamento del lichen planus orale. Le impostazioni e le tempistiche di applicazione dovranno attentamente essere valutate su campioni estesi e standardizzate dato il frequente utilizzo di procedure, setting, fluenze, frequenze di pulsazione e lunghezze d’onda estremamente variabili nei molti studi disponibili.
Diversi studi inoltre, delineano una maggiore efficacia del trattamento laser con ridotte lunghezze d’onda (entro i 480 nm) se associato a composti cromofori fotosensibili. Maloth e collaboratori nel 2016 hanno valutato l’efficacia dell’acido 5-amminolevulinico sensibilizzato con irraggiamento laser avente lunghezza d’onda di 420 nm ed energia di irraggiamento di 500 mw/cm2 su forme di lichen planus orale sintomatiche. Il composto fotosensibile è stato applicato topicamente nell’area della lesione 30 minuti prima del trattamento. L’area è stata quindi sottoposta a 3 cicli di 10 minuti di irraggiamento con pause di 3 minuti. I risultati indicano efficacia se confrontati con trattamenti tradizionali con acido retinoico e cortisonici topici. Le risposte parziali in termini di riduzione dell’estensione della lesione e di sintomatologia rilevata con scala VAS sono da sottoporre a ulteriori valutazioni.
L’applicazione del laser a diodi nel trattamento del lichen planus orale, delle lesioni lichenoidi e, globalmente, delle lesioni precancerose, ha dimostrato risultati effettivi. È tuttavia necessaria una maggiore attenzione nella selezione dei campioni e nella standardizzazione dei setting degli emettitori per poter ottenere risultati significativi e tracciare linee guida per il trattamento dei pazienti affetti da una patologia talvolta fortemente disabilitante.

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