Approccio conservativo multimateriale alla riabilitazione full-mouth in un caso di grave usura dentale erosiva

Una gestione efficace richiede un attento equilibrio tra il ripristino della stabilità occlusale, il miglioramento dell’estetica e la conservazione della struttura dentale residua. Le strategie minimamente invasive basate su tecniche adesive sono quindi diventate fondamentali nella moderna pianificazione del trattamento. Il presente caso clinico illustra un approccio riabilitativo conservativo basato su tecniche adesive che integra restauri adesivi diretti e indiretti per ottenere risultati funzionali, duraturi ed estetici, nel rispetto del principio della massima conservazione dei tessuti.

Presentazione clinica

Una giovane donna adulta si è recata presso lo studio dentistico lamentando disturbi funzionali e problemi estetici dovuti a un’usura dentale avanzata (Fig. 1). Dall’anamnesi è emersa un’elevata esposizione agli acidi alimentari e la presenza di bruxismo sia diurno sia notturno. L’esame clinico ha evidenziato una grave usura dentale generalizzata, con chiare componenti erosive e da attrito (Figg. 2a & b, 3a–c). La combinazione di ammorbidimento erosivo e attrito aveva aggravato l’usura dentale, determinando un accorciamento delle corone cliniche e un appiattimento della curvatura del sorriso. La dentizione presentava un’estesa perdita erosiva di tessuto dentale, caratterizzata da marcate concavità occlusali e solchi incisali ben definiti. Diversi restauri apparivano in rilievo a causa della progressiva perdita della struttura dentale circostante e ampie lesioni appiattite dello smalto vestibolare indicavano anch’esse un’usura avanzata.

In particolare, i restauri in amalgama apparivano lucidi e privi di segni di ossidazione. Tra gli altri riscontri non correlati all’usura dentale figuravano diversi restauri compromessi, tra cui una corona a copertura totale sul dente #26 che necessitava di sostituzione. Nel complesso, la dieta acida e l’attività parafunzionale rappresentavano importanti fattori di rischio.

Panoramica del trattamento

La riabilitazione full-mouth è stata eseguita aumentando la DVO mediante un approccio prevalentemente additivo. La lunghezza dei denti anteriori è stata valutata mediante un mock-up intraorale (Fig. 4). Il trattamento è iniziato con i denti anteriori superiori e inferiori, restaurati nello stesso giorno. Per mantenere la nuova dimensione verticale durante questa fase, l’occlusione posteriore è stata stabilizzata mediante stop occlusali provvisori in composito.

Per i restauri anteriori è stato utilizzato un protocollo combinato con G-ænial A’CHORD e G-ænial Universal Injectable (entrambi GC). È stata adottata una tecnica bilaminare. Una mascherina palatale è stata utilizzata per creare uno strato iniziale, seguito da uno strato di dentina con G-ænial A’CHORD e da uno strato finale di smalto applicato mediante tecnica di injection moulding con G-ænial Universal Injectable (Figg. 5a–c).

Quattro giorni dopo, i premolari e i molari superiori sono stati restaurati mediante tecnica di injection moulding con G-ænial Universal Injectable. I premolari inferiori sono stati restaurati dieci giorni dopo. Il quadrante inferiore sinistro è stato riabilitato con onlay in composito semi-indiretti realizzati mediante injection moulding con G-ænial Universal Injectable (Figg. 6a & b), consentendo di ottenere un equilibrio tra conservazione della struttura dentale, sostenibilità economica e possibilità di riparazione a lungo termine.

Dieci giorni dopo, il primo molare superiore sinistro è stato restaurato con una corona in zirconia dopo una preparazione verticale, fornendo un rinforzo duraturo a questo dente posteriore strategicamente importante. Infine, sono stati posizionati onlay in disilicato di litio (Initial LiSi Press, GC) sul dente #46 e sul dente #47 per garantire una maggiore resistenza e prestazioni adesive prevedibili in un’area soggetta a elevati carichi occlusali. Questi restauri sono stati completati tre mesi dopo a causa della limitata disponibilità di tempo della paziente.

I protocolli adesivi sono stati eseguiti secondo le istruzioni dei produttori, applicando procedure di condizionamento e adesione specifiche per ciascun substrato al fine di garantire interfacce durature sia nei restauri diretti sia in quelli indiretti. I restauri diretti sono stati realizzati utilizzando con G-Premio BOND (GC) come sistema adesivo.

I restauri indiretti in composito realizzati con G-ænial Universal Injectable sono stati delicatamente sabbiati con ossido di alluminio da 27 μm e puliti con alcol prima della silanizzazione con G-Multi PRIMER (GC). I restauri in Initial LiSi Press sono stati puliti con alcol, mordenzati con acido fluoridrico per 20 secondi e successivamente silanizzati con G-Multi PRIMER. Le superfici dentali preparate sono state pulite e sottoposte a una leggera abrasione ad aria, seguita da mordenzatura selettiva con acido fosforico e applicazione di G-CEM ONE Adhesive Enhancing Primer. La cementazione definitiva di tutti i restauri in vetroceramica e composito è stata eseguita con G-CEM ONE (GC). Anche la corona in zirconia è stata pulita e sottoposta a una leggera sabbiatura prima della cementazione con G-CEM ONE.

Occlusione e dimensione verticale

La DVO è stata aumentata in modo controllato, consentendo una valutazione continua della fonetica, del comfort e dell’adattamento funzionale della paziente. La nuova DVO è stata stabilita mediante un flusso di lavoro guidato dal volto che ha definito la posizione ideale del margine incisale. I successivi aggiustamenti sono stati eseguiti in base alla risposta funzionale della paziente.

Considerando lo spazio interocclusale disponibile e il bruxismo della paziente, è stata adottata un’anatomia occlusale più conservativa per ridurre il rischio di interferenze e scheggiature. Nella regione posteriore è stata data priorità alla funzione duratura rispetto all’estetica. Pertanto, i restauri in disilicato di litio sul dente #46 e sul dente #47 sono stati accuratamente lucidati e lasciati non glasati per ridurre al minimo l’usura dei denti antagonisti.^6,7 (Fig. 7).

Lo schema occlusale finale ha consentito di ottenere contatti posteriori bilaterali stabili e una guida anteriore che limitava le interferenze posteriori durante i movimenti escursivi. Questa configurazione rispettava l’envelope funzionale della paziente e favoriva una relazione occlusale prevedibile e confortevole.

Risultati

Al termine del trattamento, la paziente presentava un’occlusione stabile alla nuova DVO stabilita (Figg. 8a–c). L’approccio additivo e minimamente invasivo ha consentito di preservare la struttura dentale esistente, garantendo al contempo una copertura completa delle superfici usurate. I risultati estetici sono stati migliorati grazie all’armonizzazione della stratificazione del composito nel settore anteriore (Figg. 9 & 10), mentre la morfologia posteriore è stata ripristinata mediante modalità restaurative dirette, indirette e semi-indirette. La predominanza del composito nella strategia riabilitativa favorisce il mantenimento a lungo termine, poiché questi materiali consentono una facile lucidatura e riparazione, nonché aggiustamenti restaurativi graduali, se necessari.

Mantenimento e gestione del rischio

Il successo a lungo termine della riabilitazione è stato supportato da un programma di mantenimento personalizzato. La paziente ha ricevuto indicazioni sulle modifiche della dieta volte a ridurre l’esposizione erosiva e consigli comportamentali per gestire l’attività parafunzionale associata al bruxismo. La terapia protettiva comprendeva l’uso continuativo e la regolazione periodica di un bite occlusale per attenuare i carichi eccessivi sui restauri. Sono state programmate visite di controllo professionali regolari per fornire supporto all’igiene orale, monitorare l’adattamento della paziente all’aumento della DVO e mantenere l’integrità delle interfacce adesive, compresa la lucidatura o la riparazione delle superfici in composito, ove necessario.

Discussione

Questo caso dimostra che una riabilitazione full-mouth conservativa basata su tecniche adesive può gestire efficacemente una grave usura dentale erosiva, preservando al contempo la struttura dentale. I materiali sono stati accuratamente selezionati in base alle rispettive indicazioni. La maggior parte della riabilitazione è stata eseguita con resina composita, scelta per il suo carattere minimamente invasivo, la sostenibilità economica e la facilità di riparazione, caratteristiche che la rendono particolarmente adatta al mantenimento a lungo termine in una paziente giovane.

Sul dente #26 è stata posizionata una corona in zirconia a copertura totale per consentire una preparazione verticale minimamente invasiva e fornire la resistenza e la durabilità necessarie per restaurare questo molare strutturalmente compromesso. I restauri parziali nel quadrante inferiore destro sono stati invece realizzati in disilicato di litio, scelto per le sue affidabili prestazioni adesive e il favorevole profilo di resistenza, consentendo di ottenere un equilibrio tra conservazione della struttura dentale e longevità funzionale.