Riabilitazione mascellare full-arch con strutture avvitate ATLANTIS ISUS in un caso complesso dal punto di vista estetico

Dopo accurato esame delle relazioni interarcata e delle dimensioni delle arcate rispetto alla posizione degli impianti, eseguita mediante esame TAC, il caso evidenziava una problematica di tipo estetico tra la posizione dei denti artificiali e l’asse lungo dell’impianto.

Piano di trattamento
La paziente si presenta alla nostra osservazione con una relazione maxillo-mandibolare di Classe II divisione 2, cosiddetta “retroinclinazione”, con particolare difficoltà alla riabilitazione protesica in quanto, a causa del riassorbimento del processo alveolare, la situazione si presenta sfavorevole rispetto ad altre malocclusioni (Fig. 1). In questo caso, la posizione degli impianti potrebbe contrastare con la realizzazione della protesi, in quanto i fori di accesso per le viti di ancoraggio della protesi agli abutment risulterebbero troppo vestibolarizzati rispetto agli elementi dentari, con un risultato estetico sfavorevole. Il piano di trattamento prevede l’inserimento di 8 impianti sommersi ANKYLOS, DENTSPLY Implants, con mini rialzo del seno dx-sx per via crestale e adattamento della protesi completa mediante ribasatura diretta in bocca.
A distanza di 6 mesi si procede alla scopertura delle fixture, presa dell’impronta estemporanea e realizzazione di una protesi provvisoria in resina di tipo fisso ancorata sugli impianti. Per quel che riguarda la protesi, ci si è avvalsi di una sistematica CAD/CAM, AtlantisTM Isus, per la realizzazione di una struttura ibrida, tipo Toronto. Lo scopo del lavoro è quello di fornire alla paziente una riabilitazione avvitata su impianti per soddisfare appieno i requisiti di funzionalità ed estetica.

Procedure chirurgiche e protesiche
La progettazione su OPT ci consente di individuare le sedi più idonee per il posizionamento degli impianti, prefigurando anche l’intervento del minirialzo del seno mascellare dx-sx per via crestale (Fig. 2). La protesi completa della paziente è stata duplicata in resina auto polimerizzante per poter realizzare la dima chirurgica (Fig. 3). Sono stati inseriti complessivamente 8 impianti ANKYLOS, DENTSPLY Implants, nelle sedi ritenute più significative, zona paramediana 2 impianti: 3.5 x 11; sede 1.3: 3.5 x 11; sede 1.4-1.6-1.7-2.4-2.6: 3.5 x 8; sede 2.3: 4.5 x 11 (Figg. 4, 5). La paziente viene sottoposta al controllo post-chirurgico dopo 10 giorni e viene adattata la protesi. Il controllo radiografico a 6 mesi evidenzia il corretto posizionamento sottocrestale degli impianti, associato al mantenimento della cresta ossea durante la guarigione (Fig. 5). Di seguito, la paziente è stata sottoposta alla seconda fase chirurgica per la rimozione delle viti di chiusura degli impianti, scelta degli abutment BalanceBase, presa dell’impronta, realizzazione dei modelli in gesso e adattamento della protesi sugli abutment (Figg. 6-9). Tale adattamento ha evidenziato con chiarezza le problematiche dovute all’ancoraggio dalle viti di fissaggio passanti attraverso le facce vestibolari dei denti anteriori, che determinano così un non soddisfacente risultato estetico, corretto comunque attraverso la ricostruzione estetica delle stesse con materiale composito, DENTSPLY Esthet-X HD (Figg. 10-12).

A distanza di 3 mesi la paziente viene richiamata in studio per la rimozione della protesi provvisoria e si apprezza nel contempo una buona guarigione dei tessuti e una buona funzionalità protesica. Per evidenziare le problematiche dovute all’ancoraggio della protesi, si è proceduto a posizionare sugli abutment BalanceBase dei pin di parallelizzazione, al fine di valutare la discrepanza delle relazioni interarcate (Fig. 13). Si procede poi alla sostituzione dei abutment BalanceBase, con gli abutment angolati BalanceBase SmartFix, forniti con due componenti premontati sullo strumento di posizionamento apprezzandone il miglioramento delle relazioni interarcate (Figg. 14-17). Il componente protesico transmucoso è stato orientato parallelamente al piano occlusale (il torque per le viti di serraggio è di 15 Ncm), mentre l’abutment è stato avvitato definitivamente con un torque di 25 Ncm, ruotando di 180° l’inserto bianco (Figg. 18, 19). Si è quindi proceduto alla presa dell’impronta, con un cucchiaio individuale forato, solidarizzando le cappette di trasferimento con intreccio di filo interdentale, sormontato da resina autopolimerizzante, al fine di evitare possibili spostamenti, inviando il tutto in laboratorio per le successive fasi di lavorazione (Figg. 20-23).

Dopo aver rilevato la dimensione verticale, viene effettuato il montaggio dei denti per la prova estetica. La protesi viene posizionata in bocca per valutarne il miglioramento estetico, l’articolazione, i movimenti di protrusione, lateralità dx e sx, la linea del sorriso, il colore. Si provvede in seguito alla realizzazione di una mascherina in silicone, che ingloba la flangia e tutti gli elementi dentari consentendoci di poter poi trasferire il montaggio dei denti sul lavoro definitivo programmato con tecnologia CAD/CAM, AtlantisTM Isus (Figg. 24-31). La paziente viene richiamata in studio dopo 2 settimane per la prova della sovrastruttura, che viene avvitata direttamente su tutti gli abutment BalanceBase SmartFix, mostrando una alta precisione e un ottimo fit passivo (Fig. 32). La sovrastruttura viene rimossa e mandata in laboratorio che provvede tramite la mascherina di riposizionamento al montaggio dei denti e della pseudo flangia vestibolare nella stessa posizione della prova estetica. La protesi così ultimata viene provata in bocca procedendo ai controlli di protrusione, retrusione, lateralità dx e sx, disclusione canina, associata naturalmente al risultato estetico (Figg. 32-36).

Risultati ottenuti
Il piano di trattamento così programmato ha consentito di soddisfare pienamente le aspettative della paziente. L’adozione di abutment angolati BalanceBase SmartFix, unitamente alla sovrastruttura AtlantIsTM Isus con tecnica CAD/CAM di ultima generazione, hanno permesso di realizzare una protesi in un caso con serie problematiche estetico-funzionali di non facile risoluzione.

Conclusioni
Una corretta diagnosi preoperatoria favorisce la predicibilità di riabilitazioni implantoprotesiche che possono essere realizzate in tempi ridotti grazie alla sinergia tra abutment angolati e soluzioni CAD/CAM di ultima generazione, garantendo ottimi risultati estetico-funzionali (Fig. 33).

L'articolo è stato pubblicato sul numero 1 di CAD/CAM Italy 2014.