DT News - Italy - Riabilitazione implanto-protesica di un caso complesso alla luce delle nuove tecnologie: un caso clinico

A. Agnini, L. Dondi, M. Dondi, A. Agnini

mer. 27 maggio 2015

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Negli ultimi anni è notevolmente aumentata la complessità del processo diagnostico e terapeutico in campo odontoiatrico. Di volta in volta, infatti, il clinico dovrà affrontare problemi semplici o complessi. In questo scenario in continua evoluzione il trattamento, soprattutto nella riabilitazione complessa, non può più essere affrontato e completato da un singolo specialista, neanche dal più preparato e aggiornato, ma deve coinvolgere più specialisti al fine di formulare una diagnosi e un progetto terapeutico interdisciplinare1.

Capire le tempistiche e le modalità mediante le quali le nuove possibilità digitali sono entrate all’interno di queste terapie articolate e le hanno modificate è probabilmente la chiave per prendere pienamente coscienza della loro importanza. Le nuove tecnologie CAD/CAM sono state una vera e propria innovazione per il flusso di lavoro odontotecnico, in particolare nell’esecuzione delle riabilitazioni di arcate complete avvitate su impianti, in cui sono necessari framework di massima precisione e passività, per evitare complicazioni biologiche e meccaniche2.
In questo articolo verrà preso in considerazione un caso complesso che descriverà le modalità e le tempistiche con le quali la zirconia combinata con le tecnologie CAD/CAM è entrata nel processo del piano di trattamento, sottolineandone i vantaggi e limiti3. Il caso è stato risolto con un approccio multidisciplinare, in accordo alla filosofia del piano di trattamento integrato.

Il caso
Nel gennaio del 2012, un paziente di 67 anni, odontofobico, si presentò in studio per una prima visita riferendo mobilità della protesi fissa superiore, che gli impediva di mangiare. A causa dell’elevato riflesso del vomito, era preoccupato di perdere i denti e di dover portare una protesi mobile superiore.
Si è proceduto con l’analisi della macro, mini e microestetica, riconoscendo l’elemento #23 come guida del nuovo piano occlusale. Si è evidenziata un’inclinazione dei piani occlusali superiore e inferiore rispetto alle linee orizzontali di riferimento, come la bipupillare, corridoi labiali asimmetrici, una linea del sorriso bassa con un’esposizione dentale fino al primo molare; mentre nelle immagini laterali si apprezza una percentuale di esposizione delle papille significativa con una linea del sorriso interdentale alta4-6. Nell’analisi intraorale si sono riscontrati un morso incrociato posteriore bilaterale con assenza delle curve di compensazione di Spee e di Wilson, proporzioni dentali non corrette e asimmetrie gengivali. Inoltre risultarono evidenti i segni della malattia parodontale, come le recessione vestibolari e delle papille interdentali superiori anteriori, diastemi, sventagliamento dentale, con malposizionamento e mobilità diffusa. Oltre all’evidente problematica estetica, questo caso necessitava di una precisa pianificazione dal punto di vista funzionale, con il recupero di una corretta stabilità occlusale, completamente persa nel corso del tempo. All’analisi funzionale si notarono precontatti posteriori sia in protrusiva che in lateralità, con una discrepanza di 2 mm tra la massima intercuspidazione (MI) e la relazione centrica, confermando l’importanza di un corretto recupero funzionale del paziente mediante la riabilitazione protesica. Anche se il disagio principale riportato dal paziente riguardava solo il lavoro protesico superiore, si è reso necessario riabilitare entrambe le arcate al fine di riorganizzare l’occlusione e migliorare la prognosi per il restauro implantare superiore. Una volta completato il piano di trattamento preliminare, è stato possibile, attraverso l’esame radiografico endorale completo, i modelli di studio montati in RC, la valutazione parodontale prima e dopo terapia causale e la valutazione con CBCT, formulare una diagnosi e avviare una analisi critica specifica per questo paziente di 67 anni con necessità di una riabilitazione protesica estetico funzionale superiore. Al paziente è stata quindi diagnosticata una Parodontite cronica generalizzata avanzata nell’arcata superiore e moderata nell’arcata inferiore, biotipo spesso, una quantità di osso sufficiente a livello delle aree posteriori mascellari, linea del sorriso bassa e interdentale alta e che rifiutava qualsiasi tipo di protesi rimovibile.
Sulla base di queste informazioni è stato possibile formulare un piano di trattamento accurato, che consisteva in un trattamento ortodontico nell’arcata inferiore per ristabilire un corretto piano occlusale e una corona su impianto in zona #46 per l’estrazione del #47 e del #48, mesio-inclinati e compromessi parodontalmente. Nell’arcata mascellare superiore si è utilizzato il protocollo del carico immediato su 6 impianti e come lavoro definitivo si è progettato un restauro avvitato in zirconia monolitica con una riduzione di 0,6 millimetri nelle sue parti vestibolari, per garantire al restauro una migliore estetica finale.
Nonostante l’arcata superiore dovesse diventare edentula, nelle prime fasi del piano di trattamento si è progettato un primo provvisorio rinforzato cementato su alcuni pilastri dentali, con l’obiettivo di ridurre l’infiammazione parodontale e iniziare a riorganizzare una corretta estetica e funzione.
Questo ha contribuito a dare maggior fiducia al paziente per il proseguimento del trattamento. Nelle fasi successive, mentre nell’arcata inferiore il trattamento ortodontico faceva il suo corso, si è proceduto, nell’arcata superiore, al trattamento riabilitativo pianificato in accordo con il protocollo protesico della “tecnica del modello unico”, descritto inizialmente da Biscaro e colleghi7 e successivamente da Agnini e colleghi8. Durante la fase chirurgica, sono stati inseriti 6 impianti assiali Biohorizon Tapered Laser-Lok, cercando di scheletrizzare il meno possibile il mascellare, portando nella parte vestibolare una giusta quantità di tessuto cheratinizzato.
Ottenuta la stabilità primaria di almeno 35 NW si posizionarono i monconi conici serrati a 30 NW per cambiare la connessione implantare da interna a esterna, posizionandola quindi, più coronale e facilitando le successive fasi protesiche.
In seguito furono avvitati i pick-up da impronta a cucchiaio aperto in titanio e solidarizzati alla mascherina di trasferimento con Pattern Resin, dopo aver isolato con diga di gomma il campo chirurgico. Trasferito tutto in laboratorio, si avvitarono i pilastri di guarigione e si suturarono i tessuti con dei punti staccati 5/0 Gore-Tex.
Il tecnico, grazie alle prime due fasi del protocollo del modello unico, ha avuto a disposizione tutti i riferimenti per poter realizzare una protesi provvisoria immediata avvitata precisa, legata alle componentistiche implantari, rinforzata, legata alla presenza di una travata in lega vile, e passiva, legata alla sua cementazione sui pilastri in titanio provvisori. La cura nella stratificazione estetica è stata fondamentale per fornire al paziente un provvisorio naturale 24 ore dopo l’intervento chirurgico. Il clinico è quindi riuscito a soddisfare la richiesta del paziente di evitare una protesi rimovibile. Attesi 3 mesi per l’osteointegrazione implantare, dopo aver completato il trattamento ortodontico inferiore, utilizzando il medesimo modello unico e dopo avergli riportata l’esatta posizione dei tessuti perimplantari, sfruttando il provvisorio come cucchiaio da impronta, il tecnico ha potuto completare la fase finale della riabilitazione.
Seguendo le informazioni fornite dalla protesi provvisoria in posizione, insieme alle sensazioni e ai suggerimenti del paziente, l’odontotecnico è stato in grado di produrre il progetto protesico in cera, che nei casi complessi è sempre il punto di partenza per arrivare al disegno della sottostruttura e della componente estetica nella riabilitazione finale. Il progetto è stato scansito e fresato, per ottenere un prototipo in resina che è stato provato in bocca, al fine di valutare gli aspetti funzionali e le componenti estetiche, come la linea mediana dentale, gli assi dentali, i piani occlusali e i corridoi buccali. Questa fase è estremamente importante per poter valutare la presenza di qualche imperfezione funzionale ed estetica.
In questo caso clinico è stato corretto l’asse dell’incisivo superiore di sinistra e il corridoio labiale sinistro. In seguito, il tecnico ha potuto fare le correzioni in cera sul prototipo e grazie al CAD duplicarlo digitalmente. Le attenzioni cliniche e tecniche in queste fasi protesiche sono fondamentali, in quanto i ritocchi occlusali finali dovranno essere molto limitati, date le caratteristiche della zirconia monolitica utilizzata per le parti funzionali del restauro definitivo.

La soluzione digitale
Lo scanner Zfx Evolution è stato utilizzato per risolvere in modo digitale il caso. La precisione dello scanner e dei software dedicati è la chiave per il successo, dal momento che con 6 impianti distribuiti in bocca il raggiungimento di un framework avvitato passivo è indubbiamente difficile da raggiungere attraverso le metodiche tradizionali. Il flusso di lavoro con Zfx Evolution Scan, in associazione alla precisione di ogni singola fase del procedimento, come ad esempio l’avvitamento dei matcholder sugli analoghi degli abutment conici, con una chiave dinamometrica che assicura lo stesso torque a ciascuno di essi, ha permesso di ottenere una riabilitazione passiva precisa e resistente.
Uno step molto importante è quello di combinare e abbinare tutte le scansioni effettuate. Per fare ciò, l’operatore deve scegliere tre punti riconoscibili e simili tra le varie scansioni per portarli vicini tra loro, dopodiché il software Evolution completerà il lavoro in maniera micrometrica. In questa semplice ma delicata fase l’operatore è sempre diretto dal wizard. Il risultato finale sarà un’immagine frutto dell’unione di tutte le scansioni che verrà utilizzata per progettare il framework e ottenere un restauro protesico in zirconia estetico e funzionale. A questo punto l’odontotecnico svolge un ruolo molto importante, in quanto deve iniziare a lavorare e progettare la struttura sfruttando le sue conoscenze sulle proprietà dei materiali nella tradizionale sequenza di lavoro e combinata alle nuove possibilità digitali.
Attraverso questo protocollo digitale, le tecniche restaurative utilizzate, i software e i materiali a disposizione, oggi è possibile passare da un progetto che prima inizia con metodiche convenzionali (ceratura di precisione protesica), a un accurato progetto digitale, un’immagine sulla quale l’odontotecnico può lavorare con estrema precisione, per ottenere una riabilitazione finale che rifletta perfettamente tutte le conoscenze e le personalizzazioni che l’operatore ha realizzato sullo schermo del computer. In seguito, nella fase CAM, le fresatrici di ultima generazione produrranno ciò che è stato progettato dal tecnico al computer, in maniera sottrattiva. Completata questa fase, al di sopra della struttura viene applicato un sottile strato di liner, che è una ceramica ad alta temperatura di cottura. La sua caratteristica principale è quella di creare una perfetta unione con l’ossido di zirconio sottostante. Con questa prima cottura, nonostante lo spessore minimo, è comunque possibile conferire una prima caratterizzazione cromatica. Dopodiché, tramite la cottura del primo rivestimento ceramico il tecnico porta il lavoro quasi alla conclusione; dopo una seconda cottura di ceramica di rivestimento si ritroverà alle ultime fasi di finitura e lucidatura per ottenere un restauro finale pronto per essere inviato al clinico, provato e avvitato nella bocca del paziente. Nella fase di finalizzazione del lavoro, lo studio della gengiva artificiale è uno degli aspetti più critici9; come mostrato in questo caso, la corretta interpretazione dei tessuti, della loro morfologia, contrasti e colori sono fattori fondamentali per il successo finale. Grazie a una riproduzione accurata dei tessuti gengivali, i restauri definitivi assumono anche nell’estetica una reale tridimensionalità e la sensazione di replicare correttamente la natura. La cura e la precisione utilizzate in ogni fase del piano di trattamento, dal primo provvisorio all’ultima prova clinica, condurranno quindi a un risultato finale in grado di soddisfare il team odontoiatrico e le richieste estetiche e funzionali del paziente.

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Conclusione
Con la descrizione di questo caso clinico si è cercato di chiarire quali e quante variabili debbano essere tenute sotto controllo dal tecnico e soprattutto come tutte queste siano operatore-sensibile nel protocollo convenzionale, mentre le nuove possibilità digitali, tra cui scanner di ultima generazione, materiali più performanti e strumenti specifici, consentono un’importante riduzione delle variabili uniformando il processo.
Immagini tratte dal volume La Rivoluzione Digitale. La Curva di Apprendimento (autori Alessandro Agnini, Andrea Agnini e Christian Coachman, per genite concessione di Quintessenza Edizioni srl).

Bibliografia
1. Merli M. Il piano di trattamento integrato. Milano, Quintessenza Edizioni, 2009.
2. Liu PR, Essig ME. Panorama of dental CAD/CAM restorative systems. Compend Educ Dent. 2008 Oct;29(8):482-8.
3. Agnini A, Agnini An, Coachman C. La rivoluzione digitale: la curva di apprendimento. Milano, Quintessenza Edizioni, 2014.
4. Fradeani M. La riabilitazione estetica in protesi fissa. Vol. 1. Milano, Quintessenza Edizioni, 2004.
5. Chu SJ, Tan JH, Stappert CF, Tarnow DP. Gingival zenith positions and levels of the maxillary anterior dentition. J Esthet Restor Dent. 2009;21(2):113-20.
6. Garber DA, Salama MA. The esthetic smile: diagnosis and treatment. Periodontol 2000. 1996 Jun;11:18-28.
7. Biscaro L, Becattelli A, Poggio PM, Soattin M, Rossini F. The one model technique: a  new method for immediate loading with fixed prostheses in edentulous or potentially edentulous jaws. Int J Periodontics Restorative Dent. 2009 Jun;29(3): 307-13.
8. Agnini A, Agnini AM, Romeo D, Chiesi M, Pariente L, Stappert CF. Clinical investigation on axial versus axial and tilted implants for immediate fixed rehabilitation of edentulous arches: preliminary results of a single cohort study. Clin Implant Dent Relat Res. 2012 Nov 21. doi: 10.1111/cid.12020.
9. Dondi L . Z.I.L. Zirconia Inside Laminate. Il disegno del framework in ossido di Zirconia. Quintessenza Odontotecnica 9, 2013:12-24.

L'articolo è stato pubblicato su CAD/CAM Italian Edition, aprile 2015.

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