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Riabilitazione implanto-protesica post-estrattiva a carico immediato secondo la tecnica All on four: un caso clinico

G. Redaelli, A. Morlupi [DOOC]

G. Redaelli, A. Morlupi [DOOC]

mar. 11 giugno 2013

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Scarsa igiene orale, carie destruenti, malattia parodontale rendono spesso gli elementi dentari non congrui ad alcuna riabilitazione protesica efficace1. Quadri clinici di questo tipo impongono di intervenire con lo scopo di ricreare un’adeguata dimensione verticale, un corretto sostegno dei tessuti periorali, una congrua occlusione e certamente un’estetica degna di questo nome1,2.

In molti pazienti la proposta di riuscire a ottenere questi risultati attraverso una sola seduta e in un’unica giornata sembra impossibile, ma la letteratura e il successo scientificamente provato della tecnica a carico immediato forniscono tutti gli strumenti necessari per poter soddisfare in maniera predicibile le aspettative del paziente1-4.

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Materiali e metodi
Un paziente di 59 anni, non fumatore e con anamnesi negativa per patologie sistemiche, si è recato alla nostra osservazione parzialmente edentulo e con gli elementi dentari residui non congrui a alcun restauro su denti naturali (Figg. 1-3).
All’esame clinico si evidenziano: numerose edentulie, incongrui rapporti occlusali, sofferenza dei tessuti parodontali con conseguente mobilità della maggior parte degli elementi (Figg. 4-5). L’esame radiografico conferma la gravità della situazione (Fig. 6).
In accordo con il paziente, si decide di procedere con bonifica di entrambe le arcate, e contestuale riabilitazione con tecnica di chirurgia a carico immediato secondo il protocollo All on four.
Il paziente, in stato di sedazione cosciente e previa profilassi antibiotica con 2 g di amoxicillina più acido clavulanico un’ora prima dell’intervento, è stato sottoposto ad anestesia locale con vasocostrittore (articaina con adrenalina 1 : 100000). Si è proceduto dunque all’estrazione degli elementi dentari residui e a scollamento a tutto spessore dei lembi vestibolare e orale, courettage degli alveoli post-estrattivi, regolarizzazione della cresta ossea e posizionamento di 8 impianti (Nobel Speedy rp da 15mm).
Nel mascellare superiore gli impianti posteriori sono stati angolati anteriormente ai seni mascellari, mentre in arcata inferiore gli impianti posteriori sono stati posizionati angolati, subito anteriormente al foro mentoniero. L’angolazione degli impianti posteriori varia tra i 30 e i 45 gradi (Fig. 7).
Gli impianti sono stati inseriti ottenendo stabilità primaria sufficiente (> 35 Ncm) a consentire il carico immediato. Dopo il posizionamento degli impianti sono state adattate strutture protesiche adeguate (MUA) al fine di ottenere il giusto parallelismo, tale da permettere il successivo adattamento passivo della protesi provvisoria.
I lembi sono stati accuratamente regolarizzati e suturati con monofilamento 5/0, lasciando affiorare soltanto i MUA.
È stato poi messo in atto il seguente protocollo protesico: i transfer MUA sono stati regolarmente collegati agli abutment ed è stata presa un’impronta in gesso secondo la tecnica del cucchiaio aperto. L’impronta è stata immediatamente colata, così da permettere la realizzazione da parte del tecnico di una barra in resina con base di masticazione. Tale prova, effettuata a circa mezz’ora dalla presa dell’impronta, ha permesso allo stesso tempo di verificare la correttezza della suddetta impronta e di registrare la dimensione verticale e il giusto rapporto interarcata.
Sono state dunque posizionate le viti di guarigione per evitare il collasso dei tessuti molli.
Dopo sole quattro ore dall’intervento, le protesi provvisorie in resina sono state ultimate in laboratorio ed erano pronte per essere consegnate al paziente.
In questo caso, si è valutato di eseguire delle protesi a vivo, poiché la lunghezza dei denti scelti era sufficiente a garantire una corretta dimensione verticale (Figg. 8-10).
Inoltre si è scelto di rinforzare entrambe le protesi con un filo, poiché la riabilitazione è stata fatta contemporaneamente su entrambe le arcate e a un soggetto che non aveva nessuna stabilità occlusale precedentemente all’intervento (Fig. 7).
Al momento della consegna è stata verificata e opportunamente rifinita l’occlusione limitata nei primi sei mesi alla sola zona inter-canina, senza alcun contatto posteriore, né in centrica né in lateralità (Fig. 9).
Il paziente è stato controllato dopo una settimana e la sutura rimossa dopo 15 giorni. Sono state spiegate tutte le norme di igiene orale e prescritti controlli mensili.

Discussione
In questo caso la riabilitazione immediata su 4 impianti mediante tecnica All on four ci ha consentito di evitare interventi di rigenerazione ossea pre-implantare, poiché inclinando gli impianti nelle zone posteriori abbiamo evitato le strutture anatomiche nobili, ottenendo una stabilità primaria sufficiente (> 35N) a garantire il carico immediato grazie ad adeguato contatto osso-impianto5-10.
La tecnica All on four risulta una metodica terapeutica di successo con risultati clinici eccellenti per il ripristino delle arcate dentarie in pazienti edentuli su una sola arcata o su entrambe; e anche su pazienti che necessitano di bonifica totale quando gli elementi residui non sono sufficientemente adatti a sostenere alcuna riabilitazione protesica11,13.
In conclusione, i risultati a lungo termine della tecnica All on four e i numerosi vantaggi del carico immediato suggeriscono che la metodica dovrebbe essere presa in considerazione ogni qual volta ci si appresti ad affrontare la riabilitazione completa di una o di entrambe le arcate, rappresentando una soluzione predicibile e associata ad alto livello di soddisfazione da parte del paziente edentulo in termini di estetica, fonetica e funzione11,13.

Bibliografia
1. Babbush CA, Kutsko GT, Brokloff J. The all-on-four immediate function treatment concept with NobelActive implants: a retrospective study. J Oral Implantol. 2011 Aug;37(4):431-45.
2. Agliardi E, Clerico M, Ciancio P, Massironi D. Immediate loading of full-arch fixed prostheses supported by axial and tilted implants for the treatment of edentulous atrophic mandibles. Quintessence Int. 2010;41:285-293.
3. Heath MR. The effect of maximum biting force and bone loss upon masticatory function and dietary selection of the elderly. Int Dent J. 1982;32:345-356.
4. Turkyilmaz I, Company AM, McGlumphy EA. Should edentulous patients be constrained to removable complete dentures? The use of dental implants to improve the quality of life for edentulous patients. Gerodontology. 2010;27(1):3-10.
5. Awad MA, Lund JP, Dufresne E, Feine JS. Comparing the efficacy of mandibular implant-retained overdentures and conventional dentures among middle-aged edentulous patients: satisfaction and functional assessment. Int J Prosthodont. 2003;16:117-122.
6. Malo P, de Araujo Nobre M, Rangert B. Implants placed in immediate function in periodontally compromised sites: a five-year retrospective and one-year prospective study [published correction appears in J Prosthet Dent. 2008;99:167]. J Prosthet Dent. 2007;97(6 suppl):S86-S95.
7. Khatami AH, Smith CR. ‘‘All on four’’ immediate function concept and clinical report of treatment of an edentulous mandible with a fixed complete denture and milled titanium framework. J Prosthodont. 2008;17:47-51.
8. Ioannidou E, Doufex A. Does loading time affect implant survival? A meta analysis of 1,266 implants. J Periodontol. 2005;76:1252-1258.
9. Attard NJ, Zarb GA. Immediate and earlyimplant loading protocols: a literature review of clinical studies. J Prosthet Dent. 2005;3:242-258.
10. Aparicio C, Perales P, Rangert B. Tilted implants as an alternative to maxillary sinus grafting: a clinical, radiologic, and periotest study. Clin Implant Dent Relat Res. 2001;3:39-49.
11. Krekmanov L, Kahn M, Rangert B, Lindstrom H. Tilting of posterior mandibular and maxillary implants of improved prosthesis support. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15:405-414.
12. Malo P, Rangert B, Nobre M. “All on four” immediate-function concept with Branemark system implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(suppl 1):2-9.
13. Malo P, Lopez I, Nobre M. The All on Four concept. In: Babbush C, Hahn J, Krauser J, eds. Dental Implants: The Art and Science. 2nd ed. St Louis, Mo: Saunders Elsevier; 2010:435.
 

L'articolo è stato pubblicato sul numero 6 di Dental Tribune Italy 2013.

 

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