Workflow digitale in gnatologia. Caso clinico

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L.Pittari, A.Nota, C.Clerici,G.Marzo, S.Tecco

By L.Pittari, A.Nota, C.Clerici,G.Marzo, S.Tecco

mar. 22 novembre 2022

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_Background
Le tecnologie digitali aprono nuove opportunità per la pianificazione del trattamento dei disordini Temporomandibolari (DTM), consentendo al clinico di valutare digitalmente la condizione clinica e verificare la stabilità della nuova posizione da un punto di vista funzionale. Il presente caso clinico mostra un esempio di pianificazione e gestione del trattamento con un work-flow completamente digitale in una paziente con DTM.

Caso clinico
La paziente adulta con DTM è stata visitata e trattata presso il Dipartimento di Odontoiatria dell’I.R.C.C.S. Ospedale San Raffaele di Milano. Il piano di trattamento è stato programmato con un flusso di lavoro completamente digitale. Dopo la raccolta dei dati anamnestici e clinici, e la visualizzazione delle immagini radiografiche delle articolazioni Temporo-mandiboari (ATM), è stata analizzata e registrata la cinematica dei movimenti mandibolari, grazie alla quale è stato possibile individuare – nella stessa seduta – la posizione terapeutica, utilizzando il dispositivo Tech in motion, (Modjaw, Villeurbanne, Francia). I file .stl della posizione terapeutica sono stati poi subito condivisi con il laboratorio odontotecnico presso il quale i dispositivi progettati sono stati stampati in 3D e consegnati alla paziente in breve tempo.

_Discussione e conclusioni
La digitalizzazione della cinematica mandibolare, insieme alla valutazione clinica e anamnestica ed all’analisi delle immagini delle articolazioni consente al clinico di ottenere un quadro diagnostico più accurato, soprattutto in chiave dinamica, e una più rapida progettazione e realizzazione dei dispositivi gnatologici attraverso un flusso di lavoro digitale, che determina un miglioramento della predicibilità della terapia.

_Keywords
Odontoiatria digitale; disordini Temporomandibolari (DTM); splint; cinematica mandibolare; placca occlusale; masticazione.

_Introduzione
La riabilitazione dentale complessa inizia spesso con l’utilizzo preliminare di un dispositivo occlusale progettato per far abituare il paziente a una diversa posizione mandibolare che verrà poi utilizzata per la riabilitazione definitiva. Il riposizionamento mandibolare è studiato in modo da poter garantire un contatto mandibolare stabile nella massima intercuspidazione, e un percorso simmetrico della mandibola nella lateralità e nella protrusiva. La verifica della funzionalità della nuova posizione mandibolare è uno dei problemi clinici più complessi in gnatologia. A tal fine, la gnatologia clinica ha sempre mirato a offrire soluzioni “personalizzate” al paziente, puntando a identificare, per ciascun paziente, una posizione mandibolare stabile, dal punto di vista neuro-muscolare, da raggiungere attraverso un riposizionamento mandibolare guidato o spontaneo.

I metodi convenzionali adottati per stabilire il riposizionamento mandibolare sono sempre stati test clinici o basati sulla visualizzazione dell’anatomia articolare attraverso la risonanza magnetica delle articolazioni1-3.  In una recente revisione sistematica4 gli autori hanno sottolineato come la maggior parte di queste tecniche disponibili siano indubbiamente utili per l’uso clinico di routine, ma siano tutte di natura empirica, spesso controverse e prive di supporto scientifico. Pertanto, la conclusione principale di tale revisione è stata che non esiste un metodo pienamente accurato per determinare il riposizionamento mandibolare. Oggi la tecnologia digitale può venire in aiuto a questo scopo, in quanto consente una pre-visualizzazione delle posizioni del condilo e dei suoi movimenti - sia nell’intercuspidazione abituale, sia dopo il suo riposizionamento - consentendo una scelta più razionale di una posizione mandibolare stabile per pianificare l’intero trattamento.

Ciò può essere possibile attraverso la valutazione della cinematica della mandibola mediante il dispositivo Tech in motion (MODJAW - Villeurbanne, France) che permette di registrare i movimenti mandibolari reali e di riprodurli in tempo reale sui file .STL delle arcate, esportando i tracciati condilari e migliorando così l’accuratezza della diagnosi, nonché facilitando la progettazione del dispositivo ottimizzato dal punto di vista funzionale sulla base della reale cinematica mandibolare. Questo device è disponibile grazie allo sviluppo di due settori della ricerca tecnologica: quello legato alla registrazione dei movimenti tramite una sofisticata telecamera basata sulla stereofotogrammetria 3D (Fig. 1), e quello relativo alla visualizzazione dei modelli digitali delle arcate dentarie, abbinabili anche alla Tomografia Computerizzata Cone Beam (CBCT) del paziente (nella versione 4.0 di ModJaw), integrando così la valutazione cinematica con la visualizzazione delle articolazioni Temporomandibolari (ATM), aumentando la precisione e la predicibilità del risultato in casi complessi. Il presente caso clinico mostra una pianificazione completamente digitale del trattamento in una paziente affetta da disordine Temporomandibolare (DTM).

_Caso clinico
Il caso in esame riguarda una donna di 45 anni affetta da disturbo Temporomandibolare, in base ai criteri DC/TMD5, trattata presso l’Unità Operativa di Odontoiatria dell’I.R.C.C.S. Ospedale San Raffaele di Milano.
All’anamnesi, la paziente riferiva la consapevolezza di soffrire da anni di parafunzione diurna, che si manifestava soprattutto nei momenti di concentrazione e lavoro intellettuale, associata a cefalea a livello delle tempie, a dolore ai muscoli masseteri e, occasionalmente, a un rigonfiamento bilaterale delle aree temporali. La problematica della paziente veniva quindi diagnosticata come dolore miofasciale dei muscoli masseteri con cefalea associata, incoordinazione condilo-discale in entrambe le ATM, e tragitto di apertura lievemente ridotto6, 7. All’esame clinico intraorale è stata rilevata un’alterazione del piano occlusale, con numerose faccette di usura, denti posteriori completamente abrasi, con esposizione della dentina (Figg. 2a, 2b). I rapporti occlusali tra le arcate sono mostrati nella figura 3.

La CBCT delle ATM non mostrava segni di un serio coinvolgimento morfologico condilare derivante da infiammazione cronica8 ed è stata osservata una leggera riduzione dello spazio intra-articolare (Fig. 4). Successivamente è stata eseguita l’analisi cinematica dei movimenti mandibolari con il dispositivo Tech in motion (ModJaw). I tracciati sono sommariamente riportati nelle Figure 5-8. La Figura 5 evidenzia il movimento laterale destro, durante il quale si nota la totale assenza della guida canina, con contatti presenti solo a livello dei molari. Tutti i contatti errati sono identificati in tempo reale durante la prima visita. La Figura 6 evidenzia il movimento laterale sinistro, con assenza di guida canina e tragitto completamente piano. La valutazione cinematica9 del movimento di protrusione ha mostrato anche il totale appiattimento della guida incisiva con contatti inter-occlusali presenti sui molari, soprattutto a destra, durante il percorso di protrusiva (Fig. 7).

La Figura 8 mostra una deflessione del tracciato di apertura alla massima apertura, con una riduzione dell’ampiezza di apertura (circa 30 mm). La posizione terapeutica ottenuta dopo la pianificazione digitale è stata basata su un riposizionamento dei condili in avanti e verso il basso di circa 1 mm, con il ricentramento della linea mediana. Il file .STL delle arcate in posizione terapeutica evidenzia il gap tra le arcate dentarie (Figg. 9a-9d). La posizione terapeutica è stata quindi esportata mediante file .STL delle arcate (Figg. 9a-9d), che è stato condiviso digitalmente con il laboratorio lo stesso giorno. In questo caso sono stati progettati un dispositivo per l’arcata inferiore e uno per l’arcata superiore, rappresentati nelle Figure 10-11. Il dispositivo dell’arcata superiore è riportato in Figura 11.
In laboratorio (Laboratorio odontotecnico sig. Valter, Firmo, Brescia; orthovalterbrescia@gmail.com)  sono stati utilizzati il software Meshmixer per la progettazione e il disegno dei dispositivi e il software Semplyfile 2.0 per la stampa degli stessi. In fase di progettazione è stata prestata la massima attenzione alla fase di verifica degli spessori minimi e delle estensioni ritentive dei dispositivi, con il software Rhino. La fase di stampa è avvenuta con una stampante light a intensità ottimale, e i dispositivi sono stati poi sottoposti a lavaggio in IPA con prodotti speciali. Successivamente sono stati rimossi i supporti. Il materiale utilizzato per la stampa è certificato come materiale medicale biocompatibile ed esiste nei colori bianco o trasparente (Fig. 12).

In questo caso la paziente ha ricevuto i dispositivi pochi giorni dopo la prima visita, in quanto il giorno della visita erano state inviate al laboratorio tutte le informazioni necessarie per la stampa. Ma idealmente, questo flusso di lavoro completamente digitale consente di fornire un bite gnatologico al paziente il giorno della visita (protocollo one-day visit), il che potrebbe ridurre ulteriormente i tempi di lavoro. La Figura 13 mostra i dispositivi indossati.
I dispositivi progettati digitalmente sono comodi e precisi e richiedono aggiustamenti minimi alla poltrona, che possono essere eseguiti solo con punte da rifinitura (Fig. 14). In questo caso clinico, alla paziente è stato chiesto di indossare i dispositivi, alternativamente, di notte e durante il giorno, esclusi i pasti, per un periodo di almeno 4 mesi. Dopodiché, grazie al miglioramento della sintomatologia, è stata consigliata la riduzione lenta e progressiva delle ore di utilizzo del dispositivo inferiore, fino a quando il dispositivo da usare durante il giorno veniva adoperato solo se necessario, “al bisogno”, secondo un approccio di trattamento psico-comportamentale. Attualmente la paziente indossa abitualmente il dispositivo solo di notte, e prosegue con il monitoraggio della parafunzione diurna con app10-12. Il presente caso clinico è stato gestito attraverso un flusso di lavoro completamente digitale dalla diagnosi alla stampa 3D dei dispositivi.

_Discussione
In questo caso clinico la fase preliminare della riabilitazione è stata l’identificazione di una posizione mandibolare terapeutica sulla quale programmare tutti i successivi step del trattamento. A tal fine, oggi, le tecnologie digitali possono offrire al clinico delle soluzioni “personalizzate”, mirando a identificare, per ciascun paziente, una posizione mandibolare stabile, scelta digitalmente sulla base dei tracciati funzionali registrati per ciascun paziente in tempo reale, in modo da raggiungere attraverso il riposizionamento mandibolare guidato o spontaneo, tramite apparecchi intraorali, una funzione quanto più simmetrica e regolare possibile. Esistono diversi metodi clinici descritti in letteratura per ottenere una relazione centrica mandibolare, tra cui: la tecnica dell’uso del calibro, la tecnica della punta della lingua portata verso il palato molle, il tracciamento dell’arco gotico, il myomonitor, il morso di Roth, la guida del punto mentoniero, la manipolazione bimanuale, o la deprogrammazione a lungo termine con contrazione muscolare passiva14. Oltre alle metodiche cliniche, è nota anche la determinazione del riposizionamento mandibolare previa visualizzazione dell’anatomia articolare sulle immagini RMN, utilizzate per identificare la corretta posizione del condilo nella fossa glenoidea, associata ad una relazione occlusale stabile in statica1-3.

Con riguardo a queste metodiche, una recente revisione sistematica4 ha concluso come la maggior parte di esse siano utili per l’uso clinico di routine, ma appaiono tutte di natura prevalentemente empirica, spesso controverse e/o prive di supporto scientifico. Pertanto, la conclusione principale di tale revisione è stata che non esiste un metodo che possa definirsi più accurato rispetto agli altri per determinare la dimensione occlusale verticale. Nel presente caso clinico, dopo la consegna dei dispositivi non è stato effettuato alcun monitoraggio radiografico della posizione condilare della paziente, a differenza di altri casi clinici riportati in letteratura15-16 nei quali è stata prescritta una seconda CBCT.  In uno di questi studi in cui la CBCT delle ATM è stata eseguita sia prima che dopo il trattamento è stato infatti osservato che i cambiamenti nella dimensione degli spazi intra-articolari anteriori, superiori, posteriori e mediali dopo la fine del trattamento gnatologico in pazienti con DTM non sono sempre significativi, e a volte neanche rilevabili dalle misurazioni16. Pertanto, si può affermare che una terapia con splint occlusale può ottenere un successo clinico, anche se non si accompagna a una modifica significativa dell’ampiezza degli spazi intra-articolari.

Inoltre, un altro studio eseguito sulle immagini RMN delle articolazioni ha si evidenziato come l’uso dello splint di riposizionamento comporti generalmente uno spostamento del condilo in avanti e verso il basso, con conseguente relazione spaziale “ideale” disco-condilo, ma ha riportato che, nella maggior parte delle ATM, la stabilità di tale relazione non veniva mantenuta in seguito alla rimozione dello splint, pur in presenza di un successo clinico17.
Pertanto, in sintesi, i dati della letteratura evidenziano i buoni risultati clinici ottenuti a breve termine con il riposizionamento anteriore tramite splint, e la loro efficacia relativamente inferiore a lungo termine, soprattutto con riguardo alla posizione del condilo. Di conseguenza, il trattamento dei pazienti con DTM non dovrebbe mirare al concetto gnatologico di porre necessariamente i condili mandibolari in relazione centrica, poiché il riposizionamento condilare sembra non essere indispensabile per ottenere risultati clinici di successo nel trattamento nei pazienti con DTM.

Sulla base di tali concetti, la paziente descritta in questo report è stata monitorata clinicamente durante il follow-up, senza controllo del riposizionamento del condilo ottenuto, basandosi solo sul monitoraggio dei sintomi clinici. Motivo per cui nessun’altra CBCT è stata prescritta durante il trattamento. Da un punto di vista clinico, la paziente ha ottenuto un significativo miglioramento della sintomatologia, in circa 6-8 mesi. Nel tempo ha mantenuto lo splint notturno ma ha ridotto l’uso di quello diurno dopo 3-4 mesi dall’inizio del trattamento, adottandolo solo “al bisogno”, secondo un approccio di terapia cognitivo-comportamentale. L’efficacia clinica degli splint occlusali nella gestione clinica dei DTM sembra essere controversa. Sebbene alcuni autori sottolineino gli effetti positivi degli splint sulla riduzione del dolore da DTM, nonché sull’aumento dell’apertura massima della bocca18, secondo altri autori l’evidenza che conferma l’efficacia degli splint occlusali è di qualità bassa o molto bassa e sono necessari ulteriori dati per confermarla19.

In questo caso clinico, dopo la fase del disegno virtuale degli splint, i dispositivi sono stati stampati con stampante 3D, con tecnica additiva. Con riguardo alla realizzazione dei dispositivi, un recente studio ha confrontato la stampa tridimensionale (tecnica additiva) con la più convenzionale produzione sottrattiva computer-assistita, concludendo come la tecnica additiva possa costituire oggigiorno una promettente alternativa al CAM convenzionale, in termini di precisione nella produzione e successo terapeutico, a costi ridotti13.

_Conclusioni
La digitalizzazione del flusso di lavoro comporta un costo iniziale significativo e una formazione considerevole per il clinico. I principali vantaggi sono legati, in primis, alla possibilità di effettuare una diagnosi più “consapevole” da parte del clinico che può visivamente, in tempo reale, acquisire informazioni sui contatti occlusali durante tutti i momenti del movimento condilare, quindi soprattutto in chiave dinamica, sui casi più complessi. In aggiunta, sostanziali vantaggi sono legati alla più rapida realizzazione e applicazione del dispositivo, e alla possibilità di memorizzare la posizione terapeutica, e di verificare tempestivamente il dispositivo, prima della sua realizzazione, sulla reale cinematica del paziente. Inoltre, la stampa 3D consente di realizzare dispositivi con bordi arrotondati e smussati, che migliorano il comfort e l’accettazione da parte del paziente, riducendo spesso quasi a zero la necessità di successivi aggiustamenti alla poltrona. Infine, la posizione scelta e la cinematica mandibolare saranno a disposizione anche dei colleghi - all’interno dell’équipe odontoiatrica - che dovranno occuparsi della parte protesica e/o conservativa e/o ortodontica della finalizzazione.

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L'articolo è stato pubblicato su CAD/CAM international magazine of digital dentistry, Italian edition 3/22.

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