Nuove soluzioni implanto-protesiche nell’impianto post-estrattivo immediato

Dopo anni di studi controversi4, oggi si è concordi nell’affermare che il posizionamento immediato di un impianto dopo estrazione dentale5,6, senza scollare un lembo mucoperiosteo, contribuisce a mantenere inalterati i volumi ossei e gengivali7. L’approccio flapless permette infatti di conservare i tessuti e mantenere una buona conformazione della cresta ossea e dei tessuti molli in quanto mantiene la componente periostale di irrorazione della parete ossea8. Inoltre l’applicazione immediata di una corona provvisoria preserva l’architettura gengivale e contribuisce al mantenimento delle papille. Questa tecnica permette di accorciare i tempi della riabilitazione e dare confort immediato al paziente tramite un provvisorio fisso e risulta meno invasiva per l’effettuazione di un unico tempo chirurgico.
I presupposti di predicibilità di risultato sono il rispetto di alcuni parametri fondamentali, quali: integrità dell’alveolo post-estrattivo, la stabilità primaria dell’impianto e la sua corretta posizione.
L’integrità dell’alveolo post-estrattivo è condizione essenziale per l’inserimento immediato dell’impianto9. In caso di deiscenza ossea e/o recessione gengivale si deve optare per tecniche rigenerative quali socket-preservation o socket-regeneration e inserimento differito degli impianti.
Riguardo l’ottenimento di un livello di stabilità primaria tale da garantire il giusto supporto a un provvisorio immediato, in un sito caratterizzato da scarso volume di osso disponibile quale l’alveolo vuoto, il design implantare è determinante.
In questo articolo vengono presentati dei casi clinici realizzati utilizzando un nuovo impianto progettato e realizzato appositamente per i siti post-estrattivi (Way Extra, Geass, Pozzuolo del Friuli, UD). In particolare questo impianto (Fig. 1) è caratterizzato da forma conica e ampio passo delle spire che consente all’impianto di avanzare nell’osso con un numero ridotto di giri, permettendo un miglior controllo nell’inserimento. Il disegno delle spire è inoltre caratterizzato dalla presenza di una scanalatura, per quelle del terzo coronale, in modo da diminuire la compressione dell’osso, e dall’esplosione delle stesse nella parte apicale per aumentare la stabilità primaria anche in pochi millimetri di osso. Altra caratteristica peculiare è il colletto che si presenta privo di spire e leggermente convergente per aumentare lo spazio per la formazione di osso perimplantare e quindi maggior sostegno per i tessuti molli nella zona critica dal punto di vista estetico.
Dal punto di vista microgeometrico questi impianti presentano una superficie trattata al laser (Synthegra, Geass), che agisce sul titanio per sublimazione creando nicchie perfettamente controllate senza apportare contaminanti, aumentando la superficie di osteointegrazione e riducendo il rischio di infezione10.
Sono state prese misurazioni al momento dell’inserimento implantare riguardo il torque di inserzione e ISQ per valutare il livello di stabilità iniziale ottenuto grazie al disegno macrogeometrico dell’impianto. Il valore dell’ISQ viene di nuovo rilevato al momento della protesizzazione (Fig. 1).

Materiali e metodi
Vengono presentati 2 casi di elementi singoli da estrarre trattati con impianti post-estrattivi immediati con provvisorio immediato. È stata raccolta un’anamnesi medica e dentale ed è stata eseguita una completa valutazione clinica e radiografica.
Entrambi i casi rispettavano i seguenti criteri di selezione:

• assenza di malattie croniche sistemiche;
• pazienti non fumatori o fumatori occasionali;
• almeno 4 mm di osso oltre l’apice della radice da estrarre;
• alveolo integro dopo l’estrazione;
• no infezione attiva.

Il protocollo farmacologico prevede uno sciacquo con clorexidina allo 0,2% per 2 minuti prima dell’intervento e successivamente sciacqui di 1 minuto due volte al giorno per una settimana, amoxicillina e acido clavulanico dal giorno prima dell’intervento con posologia di 1 g ogni 12 ore per 6 giorni. Inoltre per il post-operatorio veniva prescritto un antinfiammatorio (ibuprofene 600 mg) e un collutorio a base di clorexidina alla concentrazione 0,20% con l’indicazione di effettuare 2 sciacqui al giorno di circa 1 minuto.
I denti sono stati estratti con il minimo trauma possibile preservando l’integrità della teca ossea vestibolare. La preparazione della sede implantare è iniziata con una fresa a rosetta per creare una tacca nella parete palatale dell’alveolo, e poi proseguita con frese di diametro crescente fino alla fresa finale secondo il protocollo della casa. Non è stata effettuata alcuna sottopreparazione per favorire il corretto posizionamento dell’impianto rispetto alla sede determinata in fase di preparazione. Ciò è stato possibile grazie all’efficacia del disegno delle spire, che ha garantito l’ottimale stabilità primaria dell’impianto. La testa degli impianti è stata posizionata da 2 a 3 mm apicale al margine gengivale vestibolare in funzione del biotipo. Se il gap tra parete alveolare e impianto superava i 2 mm si provvedeva a posizionare in questo spazio del biomateriale osteoriproduttore sintetico.
Gli impianti dovevano avere un torque d’inserzione superiore ai 35 Ncm. Sono stati utilizzati impianti Way Extra (Geass) con superficie lavorata al laser. Negli impianti è stato avvitato un moncone provvisorio in titanio o in PEEK controllando l’adattamento ai tessuti molli circostanti ed evitando qualsiasi compressione della gengiva vestibolare.

Una protesi provvisoria in resina acrilica è poi stata ribasata sui monconi provvisorio evitando sovracontorni e qualsiasi contatto sia in massima intercuspidazione sia nei movimenti eccentrici. Gli impianti sono stati protesizzati sia in fase provvisoria che definitiva attraverso una nuova linea protesica denominata Aria (Geass) realizzata appositamente per le aree ad alta valenza estetica. Questi monconi presentano una concavità nella zona di emergenza dall’impianto che insieme allo switching platform contribuisce ad aumentare lo spessore dei tessuti molli. 
Dopo 3 mesi si procedeva con la protesizzazione definitiva. Sono state rilevate le misurazioni riguardo il torque di inserimento implantare e l’indice di frequenza di risonanza (ISQ) al momento dell’inserimento e al momento della protesizzazione definitiva, 3 mesi dopo l’inserimento.

Risultati
Entrambi gli impianti hanno raggiunto valori molto elevati di torque (> 35 Ncm) e di ISQ (68 e 72) al momento dell’inserimento nell’alveolo post-estrattivo. Questo ha permesso la loro protesizzazione immediata. Tutti gli impianti si sono integrati e i valori dell’ISQ al momento della protesizzazione definitiva (a 3 mesi dall’inserimento) confermavano l’ottenimento di un livello ottimale di osteointegrazione. 

Discussione
In questo case report sono stati trattati 2 pazienti con impianti post-estrattivi immediati e applicazione immediata di un provvisorio.
L’impianto Way Extra dedicato ai siti post-estrattivi si è dimostrato molto efficace nell’ottenimento della stabilità primaria dell’impianto e nel raggiungimento di un torque di inserzione elevato (> 35 Ncm) indispensabile per l’applicazione immediata del provvisorio. La forma conica con un disegno di spire molto aggressive facilita l’inserimento e aiuta a mantenere la posizione prestabilita in fase di fresatura, mentre la rastramatura coronale dell’impianto e lo switch-platform garantiscono lo spessore ottimale dei tessuti in quella che è la zona critica in una riabilitazione implantare in area estetica. La componentistica protesica Aria completa la riabilitazione protesica esaltando ulteriormente il risultato ottenuto in fase chirurgica.

Conclusioni
La tecnica di impianto post-estrattivo immediato con provvisorio immediato è risultata estremamente predicibile con l’utilizzo dell’impianto Way Extra. La tecnica chirurgica e la modalità di inserimento implantare risultano facilitate grazie al design delle spire apparendo molto valide per l’operatore e atraumatiche per il paziente. Tutti i casi sono stati finalizzati con ottimi risultati e soddisfazione dei pazienti. La procedura può essere ritenuta quindi un’ottima opportunità terapeutica per il mantenimento dei tessuti duri e molli contestualmente all’inserimento dell’impianto in area estetica. L’utilizzo di presidi dedicati quali impianto per post-estrattivi e componentistica protesica per siti ad alta valenza estetica può contribuire a migliorare la predicibilità e la qualità del successo clinico.

Casi clinici
Caso clinico 1
Paziente donna 52 anni, non fumatrice in buono stato di salute generale si presenta alla nostra osservazione per la frattura dell’elemento 1.2 (Caso 1. Fig. 1). All’esame clinico si evidenzia come la frattura sia al di sotto del livello gengivale per cui una ricostruzione con perno endodontico presupporrebbe un allungamento di corona clinica di almeno 5 mm. La radiografia endorale (Caso 1. Fig. 2) mostra una pregressa terapia canalare incongrua per la probabile creazione di una falsa strada. Si evidenzia la disponibilità di circa 4 mm di osso oltre l’apice del dente. I picchi ossei mesiale e distale sono ben conservati, così come la parete ossea vestibolare. Si opta quindi per l’estrazione della radice (Caso 1. Fig. 3) e sostituzione immediata con un impianto e applicazione contestuale di un provvisorio in resina (Caso 1. Fig. 4). Viene utilizzato un impianto Way Extra (Geass) da 3,8 x 11 mm (Caso 1. Fig. 5). Il torque di inserzione è superiore ai 35 Ncm e il valore dell’ISQ è pari a 74 (Caso 1. Fig. 6). Dopo 4 mesi dall’inserimento implantare si procede con la protesizzazione definitiva. La radiografia finale mostra il mantenimento dei livelli ossei perimplantari (Caso 1. Fig. 7). Dal punto di vista clinico abbiamo ottenuto una buona preservazione dei tessuti e una buona integrazione estetica della corona protesica (Caso 1. Fig. 8).

Caso clinico 2
Paziente maschio non fumatore di 48 anni si presenta alla nostra osservazione per un problema endo-parodontale a carico dell’elemento 2.1. L’elemento si presenta clinicamente estruso e in posizione vestibolare rispetto al resto dell’arcata. Il paziente riferisce l’accentuarsi di questa migrazione negli ultimi anni (Caso 2. Fig. 1). Radiograficamente si evidenza riassorbimento radicolare esterno e di conseguenza si decide per l’estrazione del dente. Poiché la zona è ad alta valenza estetica e preesistendo le condizioni anatomiche necessarie, si decide per l’inserimento immediato di un impianto con contestuale applicazione di un provvisorio. Viene inserito un impianto Way Extra di dimensioni 3,8 x 13 mm con un torque superiore ai 50 Ncm. Contestualmente viene applicato un provvisorio in resina con sole funzioni estetica e fonetica, senza contatto occlusale e in protrusiva (Caso 2. Fig. 2). Al momento dell’inserimento implantare, il gap tra impianto e parete alveolare viene colmato con materiale osteoriproduttore sintetico (Proosteon 200, Biomet) (Caso 2. Fig. 3). Dopo 4 mesi dall’inserimento implantare si procede con la protesizzazione definitiva. Il risultato finale è soddisfacente per il paziente in quanto i tessuti sono ben conservati e il dente è di nuovo allineato rispetto al resto dell’arcata (Caso 2. Fig. 4).

Bibliografia
1. Cawood Jl, Howell RA. Reconstructive preprosthetic surgery. Anatomical considerations. Int J Oral Maxillofac Surg 1991; 20: 75-82.
2. Sclar AG. Tessuti molli e considerazioni estetiche nella terapia implantologia. Quintessenze Publishing Co, Inc. Carolo Strema, 2003.
3. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulus L, Karring T. Bone healing and soft tessue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent 2003; 23: 313-323.
4. Botticelli D, Berglundh T, Lindhe J. Hard tissue alteration following immediate implant placement in extraction sites. Journal of Clinical Periodontology. 2004;31:820-828
5. Del Fabbro M, Testori T, Francetti L, Taschieri S, Weinstein R. Systematic review of survival rates for immediately loaded dental implants. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006;26:249-263
6. Ferrara A, Galli C, Mauro G, Macaluso GM. Immediate provisional restoration of postextraction implants for maxillary single-tooth replacement. Int. J Periodontics Restorative Dent. 2006; 26: 371-377.
7. Novaes A.B. Jr. et al. La perdita di osso vestibolare in seguito all’inserimento di impianti immediati post-estrattivi può essere ridotta tramite la tecnica chirurgica flapless. Journal of osseointegration 2011; 3(3):119-129.
8. Mueller CK, Thorwarth M, Chen J, Schultze-Mosgau S. A laboratory study comparing the effect of ridge exposure using tissue punch versus mucoperiosteal flap on the formation of the implant-epithelial junction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2012 Jan 25.
9. Tarnow DP, Chu SJ, Salama MA, Stappert CF, Salama H, Garber DA, Sarnachiaro GO, Sarnachiaro E, Gotta SL, Saito H. Flapless postextraction socket implant placement in the esthetic zone: part 1. The effect of bone grafting and/or provisional restoration on facial-palatal ridge dimensional change-a retrospective cohort study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2014 May-Jun;34(3):323-31.
10. Cei S, Graziani F. Effect of laser micromachining of titanium on vi- ability and responsiveness of osteoblast- like cells. Implant Dent. 2011;20:285-291.

 

 

L'articolo è stato pubblicato su Implant Tribune Italian Edition, novembre 2015.