Intervista: l’apnea ostruttiva del sonno può essere un killer pericoloso e pandemico

Cosa devono sapere i dentisti riguardo l’apnea ostruttiva del sonno (OSA)?
I dentisti sono in prima linea nello screening e devono assumersi la responsabilità di indagare su eventuali problemi inerenti il sonno, capire le problematiche cranio-facciali dei pazienti, riconoscere determinati indizi anatomici . E infine, devono imparare a riconoscere i segnali di questa pericolosa patologia. Gli indizi più evidenti, in realtà, si limitano a tre o quattro elementi del puzzle. Per esempio, se un paziente (o, più probabilmente, il compagno di letto) manifesta episodi di russamento e sonnolenza diurna, è altamente probabile che abbia disordini respiratori notturni. Se uno ha difficoltà a controllare la pressione sanguigna con un farmaco di terza generazione, lo si raccomanda ad uno specialista del sonno. I pazienti che si svegliano più volte durante la notte, che stentano a dormire, che si devono alzare più volte per urinare, necessitano di approfondimenti . Aggiungendo al questionario del paziente domande riguardanti problemi del sonno, cefalea mattutina, russamento, la storia familiare personale e valutando in modo diverso condizioni di salute che richiedono l’uso di farmaci (ad esempio, la pressione arteriosa, il diabete mellito tipo 2, il COPD [Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Ndr], l’obesità), l’odontoiatria può aiutare a identificare e contribuire a combattere questa malattia mortale che riguarda l’anatomia della testa e del collo. Inoltre, imparando a riconoscere gli indizi cranio-facciali (es. una postura mandibolare in posizione retrognatica, affollamento orofaringeo e lingua rilassata), chi soffre di questi problemi probabilmente potrà essere aiutato da una corretta diagnosi medica.

 

In cosa l’apnea ostruttiva del sonno differisce dal normale russamento?
Il russamento è il tuono e l’OSA è il fulmine. Il primo è fastidioso, l’altro può arrivare anche a uccidere. Dobbiamo renderci conto che il russare indica un impedimento delle vie aeree, nel caso del russamento primario – anche se benigno – ma, essendo legato alle sequele cardiovascolari e cerebrovascolari, potrebbe trasformare una semplice “cacofonia” in un blocco patologico delle vie aeree nel sonno, fino a progredire in una grave apnea con sovraccarico del sistema nervoso simpatico, ipertensione, ictus e altre conseguenze pericolose per la vita metabolica.

 

Perché è importante che i pazienti siano curati nello Studio odontoiatrico dall’apnea ostruttiva del sonno?
L’odontoiatria giace su un vulcano che sta per esplodere, mentre l’odontoiatria del sonno viene praticata da medici ben preparati in materia di “sonno dentale”. L’odontoiatra deve diventare membro di uno staff multidisciplinare per la gestione dell’OSA. Lavorando insieme, dentisti, specialisti del sonno, otorinolaringoiatri, allergologi, cardiologi, neurologi e altri, si sarà più facilmente in grado di fornire ai pazienti la miglior terapia. Ad esempio, l’optimum per il trattamento di gravi casi di OSA è la pressione positiva continua (CPAP), per cui i dispositivi mantengono all’interno delle vie aeree una pressione costante più elevata di quella atmosferica durante il ciclo respiratorio, per favorire il reclutamento alveolare ed aumentare la capacità funzionale residua (CFR). Purtroppo, sebbene la terapia sia molto efficace, non tutti i pazienti riescono a tollerarla, e si possono efficacemente usare in alternativa altri apparecchi . In clinica, lavorando a fianco di specialisti del sonno, si usano apparecchiature per migliorare la compliance della CPAP, stabilizzando la mandibola con abbassamento della pressione dell’aria necessaria, sovente causa di non conformità della CPAP. Nel 2006, gli specialisti del sonno hanno pubblicato le linee guida della terapia OSA, raccomandando la prescrizione di apparecchi per pazienti con lieve e moderata diagnosi. Il problema è che non ci sono sufficienti dentisti qualificati. I colleghi medici spesso non conoscono nemmeno gli specialisti cui affidare i pazienti per tale patologia. Stiamo lavorando per educare un sempre maggior numero di dentisti affinché siano in grado di fornire questo genere di assistenza.

 

Quali tipi di apparecchi possono curare persone che soffrono di apnea ostruttiva del sonno?
Attualmente vi sono vari apparecchi come il SomnoDENT o il regolabile Herbst, facili da fabbricare e sistemare. Inoltre, a causa del drammatico aumento di richieste, ci sono vari prodotti di nuovo design in attesa d’approvazione FDA. Mi rallegra vedere tanta creatività ed innovazione per costruire la miglior “trappola per topi”. Costituiscono valide alternative quegli apparecchi che massimizzano il comfort della mascella e la stabilità dei tessuti molli e duri, riducendo al minimo gli strumenti riguardanti la lingua. In questo momento, però, non esiste un’apparecchiatura in grado di fare tutto.

Avete sviluppato una programmazione in sette punti fondamentali per la terapia orale dell’OSA e un protocollo di fatturazione. È possibile riassumere i vantaggi per i dentisti nell’utilizzo di questo protocollo?
Prima di tutto, la medicina del sonno dentale (DSM, Dental Sleep Medicine) deve essere praticata, almeno in parte, da ogni dentista e dovunque. Praticarla presuppone un ampio spettro di coinvolgimento clinico. I dentisti, per lo meno, dovrebbero fare la loro valutazione e poi collegarsi a specialisti per la diagnosi di quei pazienti in cui siano evidenti i sintomi di disturbi del sonno. I dentisti desiderosi di diventare membri di un team multi disciplinare di gestione OSA possono apprendere la terapia orale adeguata e il follow-up successivo con appropriata formazione. Mio obiettivo è realizzare un esauriente protocollo DSM per il dentista come primo soggetto di riferimento nell’identificare il disturbo e guida terapeutica multidisciplinare. Due dei maggiori ostacoli per i dentisti generici sono l’adozione di apparecchiature idonee nello Studio e le strategie di fatturazione medica. La DSM è fonte di confusione per molti Studi e compagnie d’assicurazione, poiché in questo caso viene fornito un servizio odontoiatrico per gestire una patologia medica. Nel chiedere i rimborsi alle compagnie per procedure a carattere medico, non specificatamente odontoiatrico, il personale amministrativo dello Studio dentistico può trovarsi in difficoltà, con conseguente frustrazione ed abbandono della pratica DSM. Nel tentativo di ottimizzare quel che dovrebbe essere una generica routine, è stato sviluppato un protocollo in 7 punti sulla gestione di tale pratica. Applicando tali punti (che riguardano raccomandazioni dentali, modelli medici di fatturazione per singole consultazioni e follow-up degli appuntamenti), uno Studio può superare le difficoltà della DSM. Fortunatamente, la pratica della medicina del sonno dentale è stata studiata in modo da far imboccare agli Studi il binario giusto. Non sarò certo io ad affermare che la fatturazione medica in questo caso sia esente da difficoltà e che il nostro protocollo abbia proprietà magiche, ma attraverso la creazione di un modello ripetibile e assodato, più Studi dentistici avranno successo e più pazienti saranno guidati con esito positivo.

Come si possono gestire gli effetti collaterali dell’ATM nei pazienti con apnea ostruttiva del sonno?
Evitandoli tutti insieme! Storicamente, gli apparecchi OSA sono stati costruiti per un posizionamento iniziale non idoneo, spesso difficile da adattare ai pazienti, con conseguente tensione eccessiva e danni al complesso temporo-mandibolare (ATM, muscoli, tendini e legamenti). Con una tecnica più agevole, o con la tanto amata “bite registration” (impronta del morso), si può migliorare la compliance del paziente e ridurre gli effetti e i disagi indesiderati. Con il tempo si capirà che ciò che inizialmente è comodo per i nostri pazienti, e quindi lavora lentamente su periodi di tempo più lunghi, riduce la probabilità per loro di subire disagio, infiammazione e dolore.

 

Vuole aggiungere ancora qualcosa?
La OSA è una patologia anatomica cranio-facciale mortale e il dentista, mediante adeguata formazione, può imparare a riconoscere chi ne soffre. Con più impegno e preparazione, può diventare membro di un team multidisciplinare di gestione OSA. E, considerando l’alta percentuale di russatori che sono afflitti da questa patologia OSA, trattata in modo errato, e pericolosamente, solo con apparecchi anti-russamento, senza alcuna considerazione per l’alto tasso di mortalità, credo che l’odontoiatria di oggi sia in parte colpevole di negligenza e non adeguatamente addestrata, rimanendo così incapace di distinguere il russamento dalle altre forme di apnea. Visto che ben poca formazione sul sonno viene offerta nelle scuole di medicina e odontoiatria, ora come ora noi odontoiatri siamo in svantaggio. Fermiamo, dunque, l’ignoranza e iniziamo a integrare questa disciplina con la nostra. Non ci sono più solo i denti!