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Il twin-block come stimolo funzionale alla risoluzione delle II classi scheletriche da retrusione mandibolare

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Fig. 2 - Teleradiografia latero-laterale pre-trattamento con Twin-Block (A); Foto occlusale destra pre-trattamento (B).

Le malocclusioni scheletriche di II classe sono causate dalla retrusione mandibolare in circa l’80% dei casi totali, il che ha spinto molti clinici e ricercatori a studiare e utilizzare apparecchi funzionali che stimolano la crescita della mandibola per il trattamento di queste disarmonie dento-scheletriche in soggetti in crescita1-3. Migliorare l’immagine di sé è di grande importanza in un bambino in crescita, in quanto questo influenzerà direttamente la sua autostima, che è fondamentale per costruire la sua personalità e l’accettazione di sé. Anche se l’immagine di sé raggiunge il suo picco nell’adolescenza in realtà, inizia prima, a 6 anni4, 5.

Quindi, l’ortodontista dovrebbe intervenire il più presto possibile con terapie ortodontiche intercettive per migliorare o correggere qualsiasi malocclusione rilevata che potrebbe alterare la qualità della vita del bambino. Inoltre, si dovrebbe prendere in considerazione che il successo e la stabilità dei risultati del trattamento sono fortemente dipendenti dalle risposte adattative dei muscoli orali e masticatori6 e dall'equilibrio di pressione tra la lingua, le labbra e le guance7.

Il Twin-Block (TB) è uno degli apparecchi funzionali più utilizzati nel trattamento della classe II in via di sviluppo. L'apparecchio è stato sviluppato da William J. Clark e ha mostrato miglioramenti clinicamente positivi della discrepanza sagittale in 6-9 mesi8. Tale dispositivo funziona modificando l'attività di vari gruppi muscolari che influenzano la funzione e la posizione mandibolare. I cambiamenti nella posizione sagittale e verticale della mandibola generano pressione e tensione allungando i muscoli e i tessuti molli circostanti9. La forza risultante viene trasmessa ai tessuti dentali e scheletrici sottostanti causando cambiamenti ortodontici e ortopedici10. Tutti i tipi di trattamento ortodontico richiedono un certo grado di collaborazione (compliance) che deve essere massima con l’utilizzo di apparecchiature funzionali rimovibili11. Gli stadi di maturazione delle vertebre cervicali sono direttamente legati ai cambiamenti della crescita mandibolare che si verificano durante l’accrescimento, il cui picco si raggiunge durante la pubertà. La valutazione di queste fasi include osservazioni durante la fase di crescita accelerata (CS1 e CS2) e durante la fase di crescita decelerata (fasi CS4, CS5 e CS6). Il picco della crescita puberale si verifica, in media, tra le fasi CS3 e CS412. Esso è il miglior momento per utilizzare questi apparecchi che hanno l’obiettivo di correggere la retrognazia stimolando la crescita mandibolare ottenendo un miglior profilo estetico ed una migliore funzione13.

Solitamente la correzione della II classe con dispositivi ortodontici deriva per un 60-70% da cambiamenti dentali13. Gli apparecchi rimovibili hanno molti vantaggi in termini di costi, semplicità, igiene orale e tempo alla poltrona. Tuttavia l’effetto ortopedico e l’efficacia della terapia sono strettamente correlati alla compliance del paziente14.

Caratteristiche principali del dispositivo
Il TB, consiste in due placche di resina acrilica, una superiore ed una inferiore, inclinate di 70° l’una rispetto all’altra, in modo che portino la mandibola in avanti in occlusione (Fig. 1)13. Le superfici occlusali in resina poste tra le arcate possono essere modificate per svincolare i molari mandibolari, permettendo la loro eruzione e l’incremento della dimensione verticale15, 16. L'uso di placche separate aiuta i pazienti ad aumentare la collaborazione rispetto ad altri apparecchi funzionali sviluppati precedentemente (monoblocco, Fränkel, etc.)15.

Funzioni

  • Correzione della malocclusione di Classe II;
  • Correzione di overjet e overbite;
  • Correzione del profilo facciale convesso;
  • Correzione dell'affollamento anteriore mandibolare;
  • Eliminazione dell'abitudine di succhiamento del labbro inferiore17.

Il TB è uno dei dispositivi più comunemente usati per ottenere la correzione funzionale della malocclusione scheletrica di classe II18, 19. Provoca una riduzione statisticamente significativa dell'angolo ANB, riducendo l’OVJ e migliorando l’indice di Wits15. Il dispositivo, infatti, promuove il rimodellamento del condilo nella posizione avanzata inducendo un significativo aumento della lunghezza della mandibola (Co-Gn in mm)15, 18. Il rimodellamento adattivo può verificarsi su entrambe le superfici dell'articolazione temporo-mandibolare per migliorare la posizione della mandibola in relazione al mascellare superiore17. Un altro vantaggio è il controllo della dimensione verticale. Infatti, con il trattamento TB, lo sviluppo verticale si ottiene scartando gradualmente i blocchi in resina della placca, favorendo l'estrusione dei denti posteriori e livellando il piano occlusale20-22. Sul piano trasversale, l’utilizzo del TB ha effetti prevalentemente dentali rispetto a quelli scheletrici13. Uno degli svantaggi principali dell'apparecchio TB è che la correzione dell'overjet è data anche da cambiamenti dentoalveolari (60%) come la proclinazione degli incisivi inferiori23. Vari autori hanno proposto modifiche all'apparecchio TB per aggirare questo effetto indesiderato24-26. Ad esempio, l'uso contestuale dell'ancoraggio con mini-viti può fornire un controllo assoluto sulla posizione degli incisivi inferiori, aumentando così la correzione ortopedica nella terapia miofunzionale di classe II27. TB sembra essere particolarmente efficace nei casi di II classe in cui prevale la componente di ipoplasia mandibolare15, 28 (Figg. 2, 3).

Effetti sulle vie aeree superiori
La malocclusione di classe II è uno dei problemi più comunemente incontrati nella pratica ortodontica ed è associata a problemi funzionali, estetici e psicologici di varia intensità29. Un cambiamento nelle vie aeree superiori dovuto al restringimento delle dimensioni delle vie aeree è un problema comunemente riscontrato nello sviluppo della Classe II con una mandibola retrognatica14, 30. La mandibola retroposizionata causa lo spostamento all'indietro della lingua e dell'osso ioide, che a sua volta porta ad una riduzione del volume delle vie aeree superiori. La costrizione delle vie aeree superiori è uno dei fattori causali per lo sviluppo della sindrome di apnea ostruttiva del sonno (OSAS)14.

La maggior parte dei pazienti con OSAS presenta una malocclusione scheletrica di classe II con una mandibola ipoplasica31. Gli studi hanno dimostrato che l'area e la profondità rinofaringea erano maggiori tra gli individui con un'occlusione normale rispetto ai soggetti con malocclusione di Classe II e che il volume delle vie aeree orofaringee era direttamente correlato alla lunghezza della mandibola10, 14, 32. Uno studio ha mostrato un aumento significativo delle vie aeree superiori tra gli individui con malocclusione scheletrica di classe II dopo il trattamento con il TB33. Tuttavia, non c'erano cambiamenti significativi nella parte inferiore della faringe34. Questo può essere attribuito al fatto che il TB provoca l'avanzamento mandibolare e il posizionamento in avanti della lingua, che a sua volta allevia la pressione sul palato molle, portando così ad un aumento della dimensione orofaringea superiore e una migliore permeabilità delle vie aeree35, 36.

Alcuni studi dimostrano che la correzione del retrognatismo mandibolare con un apparecchio TB in pazienti in crescita non solo migliora il profilo facciale e la relazione intermascellare, ma aumenta anche le dimensioni delle vie aeree superiori37, 38, 39, riducendo così il rischio di futuri problemi respiratori40. Per questo è considerato un dispositivo adatto al trattamento dei bambini affetti da sindrome da apnea-ipopnea del sonno (SAHS)40-44 (Fig. 3).

Conclusioni
Sulla base di queste considerazioni, il TB può essere ritenuto un valido ausilio per migliorare il rapporto anteroposteriore delle arcate dentarie in pazienti in via di sviluppo affetti da malocclusione di classe II divisione I. L'apparecchio TB ha anche mostrato un miglioramento significativo nel controllo verticale, con una notevole diminuzione dell'overbite45. I pazienti con una malocclusione di classe II per retrusione mandibolare hanno mostrato, con la crescita, un deficit della pervietà delle vie aeree superiori e dunque possibili candidati all’insorgenza della sindrome da apnea ostruttiva del sonno (OSAS) se non opportunamente trattati44.

Un aumento significativo delle dimensioni delle vie aeree superiori è stato osservato sia nel rinofaringe che nell'orofaringe dopo un trattamento precoce con il TB45. L’efficacia del TB è stata dimostrata in pazienti con manifestazioni cliniche da OSAS, respirazione orale e/o russamento, poiché tutti i pazienti hanno ottenuto un miglioramento della funzionalità respiratoria44. Il dispositivo TB è l’apparecchio funzionale più comune e popolare grazie alla sua efficacia nella correzione della II classe scheletrica, migliorando così il profilo del viso. Inoltre, questo dispositivo può essere efficace per il trattamento di bambini con sindrome da russamento (RSD) e retrognazia mandibolare, diminuendo così il rischio di sviluppo di sindrome da apnea-ipopnea (SAHS) in età adulta44, 46.

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Editorial note:

Autori
Fabio Piras, Vito Settanni, Assunta Patano, Sabino Ceci, Alessio Danilo Inchingolo, Gianna Dipalma, Angelo Michele Inchingolo, Valentina Montenegro, Giuseppina Malcangi, Giovanni Coloccia, Grazia Marinelli, Claudia Laudadio, Giulia Palmieri, Mariagrazia Garibaldi, Chiara Di Pede, Nunzio Cirulli, Filippo Cardarelli, Daniela Di Venere, Francesco Inchingolo.

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