Epidemiologia e approcci innovativi nei traumi dentali (una branca piuttosto trascurata dell’odontoiatria)

È una branca trascurata dell’odontoiatria nonostante l’elevata prevalenza dei traumi dentali e l’importante ripercussione che possono avere sugli individui e la società. La loro prevalenza nella popolazione generale e in quella pediatrica in particolare è infatti alta in tutto il mondo(1-3). Secondo uno studio americano un adulto su quattro ha avuto almeno un episodio di trauma dentale nella vita. Altri studi epidemiologici hanno evidenziato che circa il 50% degli studenti sono soggetti a un evento traumatico alla dentizione permanente prima di terminare la scuola(4,5). Il paziente traumatizzato, giovane o anziano, è sempre un paziente psicofisicamente alterato che si presenta d’urgenza nello studio o in ambiente istituzionale e chiede espressamente il trattamento immediato delle lesioni e la risoluzione della sintomatologia dolorosa o disfunzionale(6,7).
Un trauma dentale dovrebbe essere considerato un’emergenza ed essere trattato immediatamente per alleviare il dolore, facilitare il riposizionamento del dente dislocato e in molti casi anche migliorarne la prognosi. Spesso il paziente traumatizzato è un soggetto in crescita: la tempestività d’intervento e la corretta scelta terapeutica rappresentano di conseguenza un fattore di assoluta criticità perché scelte errate potrebbero condizionare negativamente i processi futuri di crescita del piccolo paziente o complicare la prognosi dell’elemento dentario.
L’Associazione Internazionale di Traumatologia Dentale (Iadt http://www.dentaltraumaguide.org) ha pubblicato delle linee guida in seguito a un’attenta revisione della letteratura e a discussioni di gruppo. Le linee guida suggerite da Iadt non garantiscono sempre un successo terapeutico, ma consentono di aumentare al massimo le possibilità di ottenerlo. L’odontoiatra deve valutare ogni singolo caso clinico considerandone tutte le variabili e trattare dunque ogni soggetto in modo individualizzato.
Il trattamento delle lesioni traumatiche in dentizione decidua e permanente presenta aspetti differenziati: sono stati sviluppati protocolli clinici specifici per i traumi della dentizione decidua e della permanente: il loro approfondimento permetterà una corretta scelta terapeutica. Si richiedono un’accurata anamnesi e un rigoroso esame obiettivo (ben riportati in una cartella dedicata anche ai fini medico-legali), esami radiografici e fotografici precisi e specifici per giungere a una diagnosi corretta e al più idoneo piano di trattamento interdisciplinare. Gli insuccessi nel trattamento possono essere dovuti alla negligenza dell’odontoiatra nella diagnosi, a uno scorretto piano terapeutico, a un ingiustificato over-treatment, o a un inadeguato follow-up(8).
Il clinico deve saper riconoscere i casi complessi che necessitano di un approccio multidisciplinare e poter coordinare il team di specialisti che spesso deve intervenire in tempi preordinati per la soluzione. Nel caso l’odontoiatra realizzasse di non essere in grado di gestire il caso, dovrebbe indirizzare il paziente alle strutture specializzate. Fondamentale sarà poi il monitoraggio di ogni singolo caso nel tempo, dal momento che tutti i traumi necessitano un’adeguata e circostanziata relazione medico-legale per il risarcimento dei danni non solo materiali, ma anche estetici e biologici, senza trascurare gli aspetti psicologici derivanti.

Epidemiologia
Le lesioni traumatiche dento-alveolari sono molto frequenti: si calcola che 3 soggetti su 10 subiscano una lesione orale(9), e almeno uno di tali soggetti veda riconosciuta nell’attività sportiva la causa di tale evento(10). Soprattutto le fasce d’età preadolescenziali (8-12 anni) sono le più esposte con l’aggravante che in età evolutiva si possono avere esiti particolarmente complicati, con diminuita possibilità di completa restitutio ad integrum e costi di ripristino sociale assolutamente elevati(11,12). La letteratura rivela che in età pediatrica i traumi oro-facciali interessano dal 15 al 30% degli individui, tanto da costituire, con le lesioni cariose, la più comune causa di ricorso a cure odontoiatriche(13,14). Nonostante la regione orale rappresenti solo l’1% della superficie totale del corpo, è dimostrato che il 5% di tutti gli incidenti la colpiscono, mentre nei bambini traumatizzati in età prescolare, la regione orale è coinvolta nel 17% dei casi(15,16). Gli studi sulla prevalenza delle lesioni traumatiche riportano comunque dati molto differenti: per la mancanza di metodi e classificazioni standardizzate e al variare dell’età del campione considerato. L’uso di protocolli epidemiologici standardizzati favorirebbe il confronto dei dati tra i differenti Paesi(9).
La prevalenza dei traumi dentali é elevata in tutto il mondo. Un’importante studio condotto negli USA ha evidenziato che in una popolazione tra i 6 e i 50 anni di età, una persona su quattro ne ha subito uno nella sua vita(17,18). In Inghilterra, un bambino su cinque ha avuto esperienza di trauma al settore anteriore della dentizione permanente prima di lasciare la scuola(4-19). Gli elementi dentali più spesso interessati sono gli incisivi centrali superiori (nel 50% dei casi) e laterali superiori (30%)(9-14). La prevalenza delle lesioni traumatiche, in un periodo da 0-6 anni di età, varia dall’11 al 30%; tra i 18 e i 30 mesi, il rischio di traumatismo é elevato, con un’incidenza doppia rispetto alla media statistica degli episodi traumatici nei bambini in generale(5,9,14) perché tale periodo coincide con l’inizio della deambulazione: la caduta è infatti la causa più frequente di traumi oro-facciali in entrambi i sessi(15-20) e i soggetti più colpiti sono di sesso maschile con rapporto di 2:1. Le più frequenti cause di traumi oro-facciali nella popolazione vengono mostrate nel grafico in tabella 1(13).

 

Il trattamento dei traumi dento-alveolari avviene molto spesso con ritardi elevati che possono inficiare fortemente la prognosi del singolo caso: secondo uno studio inglese relativo ai traumi di denti permanenti in età pediatrica, il tempo medio prima di ricevere cure è risultato di 22,6 ore; del campione di pazienti valutati, il 34% non ha necessitato di cure, il 36% è ricorso direttamente a un dentista generico mentre il 30% ha ricevuto le prime cure da centro di pronto soccorso. Di questi ultimi pazienti,solo il 25% è stato successivamente indirizzato a uno studio odontoiatrico e ha ricevuto cure specialistiche dopo in media 8,1 ore(19).

I laser in traumatologia dentaria
Le tecnologie laser trovano attualmente una vasta applicazione in campo odontoiatrico, anche infantile, spaziando dalla terapia conservativa, alla chirurgia pediatrica minore sino a specifiche indicazioni anche in campo traumatologico. La terapia laser-assistita rappresenta la cosiddetta terapia high-tech, associandosi alle immagini digitali e/o 3D, ai laser diagnostici, alle terapie a bassa potenza, all’operatività attraverso microscopio. Senza approfondire nozioni sulla fisica dei laser, diremo per sintesi e semplicità che lunghezze d’onda differenti interagiscono con cromofori diversi (emoglobina, acqua, idrossipatite) contenuti nei tessuti bersaglio (tessuti dentali, mucose, gengive): l’effetto terapeutico è determinato dall’affinità ottica e dal coefficiente di assorbimento del tessuto(21). L’energia viene trasferita ai tessuti bersaglio attraverso manipoli (diritti o angolati) con punte a contatto o non, poste su fibra ottica cava o su braccio articolato. La terapia laser ha minima invasività sui tessuti (riduzione dell’estensione della preparazione), grande selettività e presenta un indubbio effetto antibatterico e decontaminante con impatto psicologico positivo.
Il trattamento odontoiatrico laser-assistito si è dimostrato particolarmente indicato anche nei soggetti diversamente abili: unitamente a un corretto e personalizzato approccio psicologico, porta questa categoria di pazienti a migliorare la collaborazione, a ridurre il rischio di recidive, a velocizzare i tempi intraoperatori (specie se si associano manovre di piccola chirurgia) favorendo la guarigione stessa con ottima disinfezione e ridotto sanguinamento(22). L’effetto sui tessuti della luce laser è dato dalla conversione dell’energia luminosa in energia termica.
I laser quindi possono avere un effetto di taglio e/o coagulo, di incisione, di ablazione, di vaporizzazione. Quelli utilizzati in campo odontoiatrico sono:
a) Laser Erbium (solido, lunghezza d’onda per Er,Cr:YSGG di 2790 nm e per Er:YAG di 2940 nm) sui tessuti molli e duri e in modo elettivo, in campo pedodontico e traumatologico;
b) Laser a Diodi (semi conduttore: lunghezza d’onda 810-980 nm): usato nella terapia citata, in endodonzia e/o in patologia orale;
c) Laser Nd:YAG (solido, lunghezza d’onda 1064 nm): utilizzato in parodontologia, endodonzia, chirurgia muco-gengivale e nell’asportazione di neoformazioni;
d) Laser a CO2 (gassoso: lunghezza d’onda 9600-10600 nm), utilizzato in chirurgia orale e per le capacità emostatiche nella pulpotomia;
e) Laser KTP (solido: lunghezza d’onda 532 nm) usato nello sbiancamento dentale, nella terapia chirurgica e non delle gengive e delle mucose (parodontologia e chirurgia muco-gengivale).
In campo odontoiatrico il laser rappresenta il futuro. Anche se non può ancora sostituirsi ai trattamenti odontoiatrici tradizionali, certo li completa e migliora. Presenta numerosi vantaggi e alcuni svantaggi:
Vantaggi
- ablazione dei tessuti duri con un fine spray di acqua;
- minima invasività (micro-odontoiatria) preparazione più conservativa;
- assenza di micro-macro fratture dei tessuti duri;
- eliminazione del fango dentinale (i detriti vengono asportati);
- rialzo della temperatura della camera pulpare inferiore ai valori registrati con tradizionali strumenti rotanti;
- ridotto uso di anestetici;
- incisione dei tessuti molli netta e precisa con buona coagulazione;
- aumento dell’acido-resistenza (minor possibilità di recidiva);
- minori complicanze post-operatorie (ipersensibilità pulpare, perdita della vitalità pulpare);
- sicurezza d’uso (spot accidentali sui tessuti limitrofi sono privi di significato clinico);
- maggior collaborazione del paziente;
- possibilità di interazione con protossido di azoto (sedazione cosciente).
Svantaggi
- costo elevato dell’apparecchiatura (maggior costo della prestazione);
- curva di apprendimento dell’operatore (richiede maggior tempo rispetto alla strumentazione tradizionale).

Laser della famiglia Erbium
Hanno una lunghezza d’onda con grande affinità per l’acqua e l’idrossiapatite, il che spiega la grande capacità di fotoablazione su smalto, dentina e osso. Rappresentano una strategia molto attuale nel trattamento non solo della carie dentale, con benefici che ben si applicano alle problematiche traumatologiche e a piccole manovre chirurgiche (ad es. frenulotomia, gengivectomia, gengivoplastica). Il laser ad Erbium può essere considerato uno strumento meno aggressivo: agisce in assenza di vibrazioni, riduce gli stress tissutali termici e la collaborazione del piccolo paziente è favorita(23).
Interazione laser-tessuto
Il laser Erbium determina un’evaporazione veloce dell’acqua nello smalto e nella dentina cariati. Cioè hanno un effetto ablativo efficace sui tessuti duri.
La micro-esplosione della molecola d’acqua genera la rimozione del tessuto duro dentale (effetto meccanico) mentre l’evaporazione dell’acqua nei tessuti duri cariati avviene velocemente, preservando la parte sana (effetto termico). Occorre usare queste tecnologie con parametri corretti in modo da preservare i tessuti da alterazioni strutturali, evitare reazioni infiammatorie pulpari e mantenere integra l’anatomia delle cellule (odontoblasti, cemento e fibre connettivali).
Lo smalto laserizzato appare gessoso, non presenta bolle o dislocazione dei prismi, la dentina assume un aspetto chiaro a volte liscio a volte rugoso, i margini dei crateri sono più definiti, più netti, i tubuli della dentina sono aperti e mantengono la loro originaria struttura: il modesto innalzamento della temperatura durante la preparazione laser-assistita evita il rischio di trasmissione termica a danno del tessuto pulpare anche in prossimità della camera. Questo spiega nella pratica clinica quotidiana la bassa percentuale di complicanze post-operatorie e di fenomeni più o meno importanti di flogosi o di ipersensibilità pulpare (assenza di trauma meccanico)(24).
In campo traumatologico i laser della famiglia Erbium permettono una vasta applicazione nelle fratture dello smalto e della dentina, con e senza esposizione pulpare e hanno il grande vantaggio di ridurre fortemente la sensibilità post-operatoria (Figg. 1a-1f).
Lo strumento permette piccole manovre chirurgiche che spesso si attuano nel paziente pediatrico post-trauma, di interesse ortodontico frenulotomia, gengivectomia, gengivoplastica per favorire l’adesione di attacchi ortodontici (condizionamento dello smalto) o per coadiuvare la guarigione di aree affette da lesioni erpetiche, aftose o virali(25,26) (Figg. 2a-2f). Èaltresì efficace nel trattamento delle ipoplasie amelo-dentinali a seguito di complicanze da trauma su elemento deciduo (Figg. 3a-3f).

Il Laser a Diodi e Il Laser Nd:YAG
In ambito pedodontico i laser a diodi generalmente usati sono all’arseniuro di gallio e alluminio che emettono una lunghezza d’onda di 810-980 nm mentre per il laser a neo - dimio è di 1064 nm: l’utilizzo elettivo è quello chirurgico, ma hanno comunque funzioni molteplici.
La luce del laser a diodi non è visibile e fruisce pertanto di un raggio guida, ben assorbito dall’emoglobina e dalla melanina. La sua penetrazione nei tessuti molli è di 3-4 mm, con la potenza da 1 a 10 Watt e può avere frequenze della modalità pulsata fino a 10.000 hertz. Esiste un rapporto diretto tra il contenuto di acqua (coefficiente di assorbimento) nel tessuto, la lunghezza d’onda specifica del laser utilizzato e la capacità di diffusione termica nel tessuto biologico trattato. A 2 mm dalla punta di applicazione di questo strumento è presente solo il 20% dell’energia emessa: è necessario agire con movimenti lenti ma continui per evitare di surriscaldare il tessuto.
Il laser Nd:YAG presenta una lunghezza di penetrazione nell’acqua di 60 mm che si traduce in un effetto sui tessuti molli di 1-3 mm di profondità.
I vantaggi dell’impiego in campo odontoiatrico infantile e traumatologico possono essere così riassunti:
- taglio preciso;
- rimozione tissutale con grande visibilità;
- emostasi efficace: campo operatorio esangue;
- no sutura;
- buona e rapida guarigione per seconda intenzione (biostimolazione);
- efficace decontaminazione(27,28).
La chirurgia pediatrica è seguita da minimo dolore. Il laser riduce il rischio d’infezione della ferita chirurgica: si determina una minima contrazione della ferita dopo l’intervento senza formazione di cicatrice, il tessuto circostante (nel rispetto dei parametri e dei tempi di emissione) non presenta conseguenze; inoltre è favorito l’accesso ad aree bersaglio più difficili. L’azione terapeutica in campo infantile del laser diodo e del laser Nd:YAG ben si applica anche in traumatologia:
a) diretta
b) indiretta
a) Si tratta di lesioni traumatiche dei singoli elementi dentari, con danno diretto prevalentemente al gruppo frontale dove, sfruttando il loro effetto fototermico questi laser sono in grado di agire sul complesso pulpo-dentinale ed essere utilizzati per:
- trattamento dell’ipersensibilità dentinale;
- incappucciamento della polpa dentaria (diretto e indiretto);
- rimozione di materiale endodontico;
- disinfezione dei canali radicolari.
b) Sono lesioni alla struttura di supporto, in particolare l’osso alveolare, il parodonto, le gengive, il legamento, i frenuli e le labbra. Questi laser hanno un effetto di decontaminazione, un effetto biostimolante e rigenerativo che ben si applicano in caso di:
- decontaminazione dell’alveolo a seguito di avulsione dentaria;
- trattamento di un difetto parodontale a seguito di lussazione dentaria o sublussazione;
- nella terapia chirurgica micro-gengivale successiva a trauma dentale;
- gengivectomia o gengivoplastica;
- taglio chirurgico (ad esempio per asportazione di un frammento dentale dalla mucosa);
Infine non va dimenticato l’effetto antalgico che ben si apprezza sia sui tessuti duri che sui tessuti molli(29).

Il Laser a CO2
In caso di lesione cariosa profonda o post-traumatica che abbia esposto la polpa dentaria nel deciduo o nel permanente immaturo l’indicazione clinica prevede l’asportazione (parziale o totale) della polpa camerale (pulpotomia). Il trattamento elettivo in questa circostanza che viene effettuato con il laser Erbium:YAG può essere effettuato con il laser a CO2, che emette una radiazione nella porzione infrarossa dello spettro elettromagnetico. Gli effetti prodotti dal laser CO2 sui tessuti sono puramente di tipo termico. Quando un tessuto viene esposto alla sua radiazione, il 90-95% dell’energia erogata viene assorbita da un sottile strato di tessuto e trasformato in calore: il tessuto esposto subisce una rapida evaporazione dei liquidi intra ed extra-cellulari, seguita da una massiccia distruzione delle cellule e dell’architettura cellulare. Una piccola quota di energia viene ceduta ai tessuti adiacenti o dispersa per riflessione di superficie. L’effetto termico ha la capacità di sigillare i vasi sanguigni e linfatici di piccolo calibro (0.3-0.5 mm di diametro) con eccellente effetto coagulante(30). L’amputazione pulpare così eseguita presenta notevoli vantaggi in termini di rapidità e sterilità. Inoltre il laser a CO2 ha una specifica indicazione nella piccola chirurgia pedodontica:
- taglio chirurgico: ad esempio per l’asportazione di un frammento dentale in una porzione mucosa;
- frenulectomia;
- asportazione di lesioni sessili o peduncolate;
- exeresi di neoformazioni (lipoma, fibroma, epulide).
Viene anche utilizzato nella prevenzione della carie dentale.

Il Laser KTP
Rappresenta una tra le ultime tecnologie introdotte per l’incisione, la vaporizzazione e la coagulazione dei tessuti molli. Inoltre è un eccellente sistema per lo sbiancamento professionale vitale e non (post-traumatico, endodontico). Il suo sistema di costituzione è piuttosto particolare: il mezzo attivo è un solido (cristallo di Nd:YAG) che viene eccitato da un sistema di pompaggio costruito da un laser a diodi 810 nm, un cristallo raddoppia la frequenza di vibrazione dei fotoni, dimezzando la lunghezza d’onda del Nd:YAG, emettendo così un fascio di luce nello spettro verde del visibile a 532 nm.
La sua luce è trasmessa attraverso una fibra ottica e i suoi tessuti bersaglio sono l’emoglobina e l’ossiemoglobina. La sua radiazione viene facilmente assorbita e diffusa per il 90-95% negli strati mediamente superficiali dei tessuti (da 100 micron a 1 nm), solo una piccola quota viene riflessa(31).
L’impiego in ambito traumatologico è sia in traumatologia diretta (a) che indiretta (b).
a) Sul tessuto pulpare è utile per manovre di incappucciamento e decontaminazione pulpare, per manovre di pulpotomia o di decontaminazione canalare.
b) Viene sfruttato l’effetto antalgico, biostimolante e rigenerativo per molteplici situazioni cliniche: dall’incisione dei tessuti gengivali e mucosi, al trattamento di un difetto parodontale (specie a seguito di una lussazione dentaria), nella decontaminazione di un sito alveolare dopo avulsione traumatica.

LLLT (Low Level Laser Therapy)
La low level laser therapy o soft laser therapy è un trattamento atraumatico che prevede molte indicazioni terapeutiche. Su questo specifico argomento esiste una ampia rassegna letteraria, ma sussiste a tutt’oggi una gamma molto estesa dal punto di vista metodologico e dosimetrico. Benché inizialmente sia stato utilizzato il laser elio-neon (632,8 nm) attualmente si usano laser a diodi semiconduttori (830 nm oppure 635 nm = KTP).
Il trattamento pediatrico non differisce da quello in un soggetto adulto: la potenza di emissione è attorno a 10/50 mw utilizzando un irraggiamento di qualche millijoule. Le lunghezze d’onda utilizzate hanno un assorbimento ridotto nell’acqua, penetrano i tessuti molli e duri dai 3 ai 15 mm. I possibili meccanismi alla base della biostimolazione delle ferite sono a carico di numerosi sistemi cellulari: fibroblasti, macrofagi, linfociti, cellule epiteliali, endotelio, tessuto neurale. La luce laser ha evidenziato fondamentalmente tre diversi effetti sul tessuto umano e animale: antalgico, biostimolante, antinfiammatorio.
Questa terapia è in grado di ridurre la fase essudativa e il processo riparativo. Da 1 a 3 giorni dopo la biostimolazione si ha una forte riduzione dell’edema e un’accelerazione della fase di epitelizzazione, di formazione di tessuto di granulazione e deposizione di collagene(32,33).
Questa accelerazione nei processi riparativi ha grande valenza clinica specie nel paziente diabetico o nei pazienti sottoposti a chemio-radioterapia (terapia antalgica e riparativa delle mucositi orali).
Le principali indicazioni cliniche sono rivolte:
- eruzione dolorosa di elementi dentari decidui e/o permanenti (irradiazioni dei linfonodi nell’area);
- effetto antalgico (radiazione di 2J) sulla mucosa prima di eseguire, ove necessario, anestesia loco-regionale con ago;
- applicazione diretta con una dose da 4 a 6J a seguito di esposizione cavitaria da carie dentale per ridurre il dolore;
- biostimolazione delle ferite post-traumatiche, stomatite aftosa, lesione erpetica, mucositi (dose da 3 a 4 J);
- trattamento addizionale nell’incappucciamento pulpare per promuovere analgesia e rigenerazione neurale (dose da 0.5 a 2 J).
Considerando l’effetto antalgico della luce 800-900 nm è di 30 Joules x cm2 e l’effetto biostimolante 50 Joules x cm2, protocolli operativi possono essere stilati, paragonati, standardizzati e ripetuti. Oggi viene proposto un sistema detto a “onda piana” per mantenere la collimazione dello spot (da 1 cm) indipendentemente dalla distanza dal tessuto.

Conclusioni
L’applicazione attenta e rigorosa dei protocolli di intervento permette di condurre un’efficace terapia laser-assistita potendo ridare un ripristino biologico con pieno riacquisto dell’estetica, della funzionalità e con un positivo impatto psicologico anche sul paziente molto giovane (3-5 anni) e con una buona preparazione dell’operatore. Seguendo rigidamente i parametri forniti dalla letteratura si è in grado di attuare metodiche sempre più conservative e minimamente invasive.
La terapia laser-assistita presenta molti benefici che ben si applicano alle problematiche pedodontiche, traumatologiche e chirurgiche:
- completa le normali procedure odontoiatriche, semplificandole e contraendo i tempi di lavoro;
- sostituisce le terapie convenzionali con risultati uguali o migliori;
- offre nuove opportunità di trattamento sino ad oggi non disponibili (specie nel campo della biostimolazione e dell’analgesia)(34).

L'articolo è stato pubblicato sul numero 9 di Dental Tribune Italy (speciale Laser Tribune) 2011.
La bibliografia è disponibile presso l’editore.