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Valutazione di un nuovo inserto ad ultrasuoni in rigenerazione tissutale guidata (GTR)

By Giacomo Tarquini
February 06, 2019

Dopo il completamento della terapia parodontale iniziale (costituita dalla terapia causale e dalla terapia meccanica non chirurgica) il paziente dovrà essere rivalutato a distanza di tempo per verificare il raggiungimento degli obiettivi prefissati: riduzione della profondità di sondaggio (PPD), aumento del livello di attacco clinico (CAL) e riduzione del sanguinamento al sondaggio (BOP).

Nonostante il buon esito della terapia iniziale, è frequente osservare in fase di rivalutazione la presenza di difetti intraossei quale inevitabile sequela della malattia parodontale: ciò rappresenta un fattore di rischio sito-specifico per la progressione della parodontite1 poiché i siti associati a tali difetti costituiscono delle nicchie ecologiche all’interno delle quali sarà più probabile la riformazione di un biofilm patogeno che potrà, in buona sostanza, favorire un processo di reinfezione2-4.

Le tecniche di Rigenerazione Tissutale Guidata (GTR) si rivolgono alla terapia di tali difetti e sono fondate sul principio dell’esclusione cellulare selettiva: dopo aver effettuato il debridement della lesione intraossea e aver trattato la superficie radicolare, che deve essere accuratamente decontaminata dal biofilm batterico, si procede alla copertura del difetto con una membrana barriera (eventualmente associata a un biomateriale innestato all’interno del difetto stesso) allo scopo di consentire l’accesso e la proliferazione alle sole cellule in grado di ricostruire in toto l’apparato di attacco parodontale5, 6.

Il debridement del difetto intraosseo e il trattamento della superficie radicolare costituiscono senza dubbio il tempo operatorio più importante e avvengono tradizionalmente per mezzo di strumenti manuali (curettes di Gracey o Columbia) strumenti rotanti (frese con diamantatura extra fine montate su manipolo contrangolo) o, in alternativa, mediante dispositivi ultrasonici con inserti dedicati di forma lunga e sottile.

Viene presentato uno studio retrospettivo che ha preso in esame 45 casi clinici di difetti intraossei trattati mediante procedura di Rigenerazione Tissutale Guidata (GTR) eseguita con l’ausilio di inserti ultrasonici di nuova generazione allo scopo di valutarne l’efficacia clinica e l’affidabilità.

_Materiali e metodi
Un gruppo di 45 pazienti (22 maschi e 23 femmine, età media 56,7 anni) ciascuno con un difetto intraosseo comprendente almeno 2 o 3 pareti residue che in sede di rivalutazione presentava valori di profondità di sondaggio (PPD) >5 mm. è stato trattato mediante Rigenerazione Tissutale Guidata (GTR) in associazione a inserti ultrasonici di nuova generazione (ES012CT e ES030ACT, Esacrom Srl, Imola, Italia) (Fig. 1).

In sede preoperatoria vengono effettuate le misurazioni dei valori di profondità di tasca (PPD), indice di sanguinamento sulculare (SBI) e recessione gengivale (REC) per ciascun difetto.

Viene prescritta una profilassi antibiotica consistente in 2 g 1 di Amoxicillina/Acido clavulanico (da iniziare un’ora prima della seduta chirurgica) per poi proseguire in ragione di 1 g ogni 12 ore per 6 giorni.

Immediatamente prima della seduta chirurgica ogni paziente esegue uno sciacquo con Clorexidina digluconato 0,2% da proseguire per due settimane dopo l’intervento in ragione di 1 sciacquo ogni 8 ore.

Per la terapia antalgica/anti-infiammatoria è stato prescritto Naprossene sodico 500 da assumersi 1 ora prima della seduta chirurgica e da proseguire secondo necessità, in quantità non superiore ad una bustina ogni otto ore per sette giorni.

Dopo analgesia locale ottenuta per infiltrazione di Articaina cloridrato 40 mg con epinefrina 1:100.000 viene effettuata l’incisione di accesso secondo la tecnica di preservazione della papilla interdentale modificata (MPPT) (Figg. 2a-2i) o semplificata (SPPF) (Figg. 3a-3i)in conformità con le caratteristiche anatomiche dello spazio interdentale.

Dopo aver effettuato l’incisione dei tessuti molli così come descritto dal protocollo chirurgico, la papilla interdentale viene sollevata e ribaltata sul versante palatale; si procede quindi con l’elevazione di un lembo a spessore totale che espone l’area interprossimale.

Poiché il difetto intraosseo presenta generalmente una morfologia complicata, allo scopo di accedere anche alle zone più profonde, il debridement e il trattamento della superficie radicolare vengono effettuati per mezzo di inserti ultrasonici dedicati; gli stessi inserti vengono utilizzati anche per rimuovere il tessuto di granulazione.

Al completamento di questo tempo chirurgico, una membrana di tipo riassorbibile viene posizionata a copertura dell’innesto di biomateriale di origine eterologa e fissata con uno o due pins in titanio allo scopo di stabilizzare il coagulo e guidare la rigenerazione tissutale all’interno del difetto.

Allo scopo di consentire una guarigione per prima intenzione, il lembo buccale viene adeguatamente liberato dalle inserzioni muscolari e posizionato coronalmente, assicurandosi che sia completamente privo di tensione. La ferita chirurgica è infine suturata con un filo riassorbibile 6/0 in PGA in accordo con la tecnica chirurgica selezionata (MPPT o SPPF).

Le suture vengono rimosse in 14ma giornata e i pazienti inseriti in un programma di terapia parodontale di supporto (SPT) consistente in controlli postchirurgici e igiene orale professionale igiene con coppette in silicone e gel a base di Clorexidina digluconato 0.2% ogni 7 gg. per 2 mesi seguita da terapia di mantenimento post-chirurgica a intervalli regolari fissati a 3,6 e 9 mesi.

A distanza di 12 mesi tutti i pazienti vengono richiamati per un controllo radiografico dell’elemento dentario trattato e vengono nuovamente effettuate le misurazioni dei valori di PPD, SBI e REC.

_Risultati
In sede preoperatoria (baseline) il valore medio di PPD era pari a 7,95 mm con un indice di sanguinamento sulculare (SBI) pari a 1,75 e una recessione gengivale (REC) pari a 0,88 mm. Al momento del controllo (12 mesi) il valore medio di PPD era pari a 2,9 mm con un indice di sanguinamento sulculare (SBI) pari a 1,18 e una recessione gengivale (REC) pari a 1,45 mm. La riduzione media di PPD è stata pari a 5,05 mm associata ad una variazione di REC pari a 0,57 mm (Tab. 1). Gli esami radiografici, effettuati per mezzo di una radiografia endorale periapicale, hanno confermato in tutti i casi un sostanziale riempimento del difetto intraosseo. Questi dati confermano la completa risoluzione clinica di tutti i difetti intraossei trattati mediante tecniche di Rigenerazione Tissutale Guidata (GTR) in associazione all’impiego di inserti ultrasonici di nuova generazione.

_Discussione
Un aspetto fondamentale in Rigenerazione Tissutale Guidata (G.T.R.) consiste nella decontaminazione della radice dentaria (soprattutto nella sua porzione intraossea) allo scopo di creare una superficie favorevole all’adesione del coagulo e alla successiva proliferazione cellulare7-9 condizione assolutamente indispensabile per determinare il buon esito della procedura rigenerativa.

In letteratura sono state proposte e descritte nel corso degli anni numerose metodiche di decontaminazione ma, al momento, non abbiamo a disposizione alcun dato che possa dimostrare incontrovertibilmente la superiorità dell’una rispetto alle altre: sebbene i risultati clinici della strumentazione meccanica siano considerati sovrapponibili a quelli della strumentazione ultrasonica, va osservato che nei difetti intraossei più profondi e con una morfologia complicata l’impiego di inserti dedicati riveste un ruolo cruciale, poiché consente l’accesso alle zone più profonde del difetto, altrimenti impossibile con una strumentazione di tipo classico quali curettes o frese per parodontologia10.

L’impiego di inserti ultrasonici consente, pertanto, di effettuare in maniera semplice e rapida il clivaggio e la rimozione del tessuto reattivo (sempre abbondantemente presente all’interno della lesione) oltre che la completa decontaminazione della superficie radicolare anche laddove il contatto diretto tra superficie radicolare e inserto vibrante sia reso impossibile dalla difficoltà di accesso al sito o dalla complessità della morfologia radicolare11.

Ciò è possibile grazie all’effetto combinato della cavitazione e del microstreaming acustico, che svolgono un’azione diretta sul biofilm batterico e sulle endotossine che sono adese alla superficie radicolare. Va inoltre sottolineato che, per sfruttare al massimo l’effetto sopra descritto, è consigliabile che l’interno del difetto intraosseo sia mantenuto sotto costante irrigazione con soluzione fisiologica sterile refrigerata12.

Gli inserti utilizzati nel presente lavoro subiscono un particolare trattamento di microabrasione denominato T-CORTM che prevede la sottrazione e non l’addizione di materiale: i vantaggi operativi sono notevoli poiché consente la levigatura delle superfici senza il rilascio di residui e con un notevole risparmio di dentina radicolare.

La tecnica di microabrasione della superficie lavorante è ulteriormente implementata dal trattamento T-BLACKTM, che aumenta la scorrevolezza dell’inserto. Inoltre, il trattamento della superficie radicolare mediante inserti a ultrasuoni in alternativa a strumenti manuali (curettes) o rotanti (frese diamantate) consente di raggiungere i cosiddetti obiettivi “surrogati” (rappresentati dalla diminuzione della profondità di tasca e aumento del livello di attacco clinico) unitamente agli obiettivi “patient-centered” (che consistono nel raggiungimento di una soddisfacente estetica postoperatoria e di un livello di benessere psicologico) a tutto vantaggio di un aumento della compliance del paziente nei confronti della terapia13.

Altro aspetto di cruciale importanza risiede nella scelta dei materiali selezionati in base alla strategia rigenerativa di scelta e, in particolare, del tipo di membrana barriera (riassorbibile o non riassorbibile)14, 15. Le evidenze scientifiche attualmente disponibili in letteratura hanno evidenziato che, dal punto di vista clinico, non c’è alcuna differenza tra l’impiego dei diversi tipi di membrana barriera e che è possibile ottenere risultati assolutamente comparabili, con evidenti vantaggi per il paziente sia per quanto riguarda la minor tendenza ad esporsi nel cavo orale che sotto il profilo della diminuzione della morbilità e del numero di sedute necessarie: per questo motivo, nonostante l’impiego di una barriera di tipo non riassorbibile sia tuttora considerato il “gold standard”, l’interesse dei clinici si è attualmente spostato verso l’utilizzo di membrane barriera di tipo riassorbibile16 eventualmente associato ad un innesto di biomateriale17.

Va infine ricordato che, indipendentemente dalla tecnica chirurgica o dal tipo di biomateriale selezionato, numerosi studi longitudinali abbiano evidenziato come la terapia parodontale di supporto, altrimenti definita come “Supportive Periodontal Therapy” (SPT)18 costituisca una parte essenziale dell’intero percorso terapeutico, poiché influenza significativamente il mantenimento dei risultati raggiunti nel medio e lungo periodo; in assenza di un suo regolare svolgimento i valori degli indici biometrici parodontali torneranno inevitabilmente ai livelli iniziali, con grave compromissione della prognosi degli elementi dentari coinvolti19, 20.

_Conclusioni
Il presente lavoro ha dimostrato che sfruttando l’associazione di inserti ultrasonici dedicati con le tecniche di Rigenerazione Tissutale Guidata (GTR) è possibile la risoluzione completa di difetti intraossei in maniera sicura e predicibile. Dal punto di vista operativo, il debridement del tessuto reattivo e la decontaminazione della superficie radicolare viene effettuato in maniera semplice e rapida anche all’interno di difetti intraossei la cui morfologia renderebbe particolarmente indaginoso e scarsamente predicibile l’utilizzo di strumenti manuali o rotanti.

Inoltre, la possibilità di evitare il ricorso a strumenti manuali o rotanti che generino rumore e/o macrovibrazioni contribuisce sensibilmente ad aumentare la compliance del paziente, favorendo così l’accettazione del piano di trattamento proposto.

Sono necessari ulteriori lavori randomizzati e controllati multicentrici che includano un maggior numero di casi trattati per confermare i risultati emersi dal presente studio retrospettivo.

 

_bibliografia

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  12. Tarquini G.. Rigenerazione tissutale guidata in difetti parodontali profondi. Dental Tribune, Luglio+Agosto 2017 - anno XIII n. 7+8, pagg. 1-8.
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