Valutazione CAD dei cambiamenti dimensionali dopo l’utilizzo di matrici in collagene

Metodi
Sono state eseguite delle scansioni tramite scanner intraorale iTero prima dell’estrazione dentale (S0), al tempo S1, a 3 mesi dalla chirurgia implantare, durante la quale è stata contestualmente inserita una matrice in collagene volumetricamente stabile (S1), ad 1 anno (S2). Le scansioni ottenute sono state elaborate con exocad e i file STL analizzati con lo stesso software per l’analisi delle variazioni volumetriche: in questa parte dello studio è stata valutata l’analisi colorimetrica con range tra 0 e 2 mm.

Conclusioni
L’utilizzo di una matrice in collagene volumetricamente stabile come sostituto tissutale contestualmente all’inserimento dell’impianto ha permesso di avere un incremento dei tessuti molli attorno agli impianti, evitando una zona di prelievo autologo, ed avere un risultato stabile a 1 anno in accordo con i dati della Letteratura oggi disponibile.

Introduzione
Negli ultimi anni la richiesta da parte dei pazienti di riabilitazioni implanto-protesiche ha subito una notevole crescita¹. Per andare incontro a tale crescente richiesta, in parallelo, è aumentata l’esigenza da parte del clinico di avere risultati estetici elevati e stabili nel tempo. In particolar modo il rapporto tra componente rosa e bianca delle strutture periimplantari deve permettere una totale biomimeticità delle riabilitazioni.

Furhauser et al. nel 2005 fornivano dei parametri da valutare e da rispettare relativamente all’estetica rosa per considerare i risultati ottenuti un successo². Thoma et al. nel 2014 descrivevano come l’aumento dei tessuti molli fosse parte integrante della chirurgia implantare in modo da avere risultati duraturi nel tempo, soprattutto in quei casi in cui i tessuti molli risultavano appartenere a biotipi sottili³.

Nel tempo l’approccio si è sempre più direzionato verso la gestione dei tessuti molli cercando appunto di sopperire ai deficit volumetrici talvolta presenti. Il gold standard ad oggi descritto in letteratura per l’aumento dei tessuti molli è ancora da considerarsi l’innesto di tessuto connettivo^{4, 5}.

Il prelievo dal palato richiede però conoscenze chirurgiche specifiche, e coinvolgere un secondo accesso chirurgico può talvolta essere un punto a sfavore nei confronti della decisione del paziente di procedere con il piano di trattamento. Per questo negli ultimi anni si sono sviluppate delle matrici in collagene che, se inserite e stabilizzate correttamente, permettono di avere dei risultati validi con incrementi non inferiori agli innesti autologhi⁶.

Il presente studio è una valutazione pilota, mediante software CAD/3D, dei cambiamenti volumetrici a un anno, in casi di inserimento implantare e contestuale utilizzo di matrici in collagene volumetricamente stabili inserite in posizione vestibolare.

Materiali e metodi
Sono stati selezionati 10 pazienti ASA 2 senza patologie sistemiche con necessità di riabilitazione in zona 44-45 o 34-35 tramite estrazione e inserimento implantare, che presentassero un volume osseo idoneo senza la necessità di GBR ma con la possibilità di aumentare i tessuti molli in modo da armonizzare il volume perimplantare a fini estetici e per il mantenimento del successo a lungo termine (Fig. 1).

Prima dell’estrazione (S0), ad ogni paziente è stata eseguita una scansione intraorale tramite scanner iTero (Align Technology) (Fig. 2), e le scansioni sono state archiviate. A distanza di 2 mesi dall’estrazione è stato creato un lembo vestibolare a busta, a mezzo spessore, è stato inserito l’impianto nel sito (Figg. 3, 4) ed è stata posizionata la matrice in collagene suino volumetricamente stabile Geistlich Fibro-Gide (Geistlich Pharma), stabilizzandola al periostio con due punti di sutura riassorbibili interni (Fig. 5)⁷. Il lembo è stato quindi suturato con suture non riassorbibili e punti sospesi in modo da garantire la chiusura primaria e mantenere la matrice sommersa ma non compressa (Fig. 6).

I pazienti sono stati gestiti pre-chirurgicamente con 1 compressa da 1 gr. di antibiotico Augmentin, terapia mantenuta per un totale di
6 giorni con una compressa ogni 12 ore e sciacqui di clorexidina 0,2%. A distanza di 15 gg sono state eliminate le suture e dopo 3 mesi dall’inserimento dell’impianto e della matrice in collagene (S1) è stata eseguita una seconda scansione (Fig. 7). A distanza di un anno (S2) è stata eseguita l’ultima scansione (Figg. 8-10).

Ogni gruppo di scansione per ogni paziente è stato elaborato tramite exocad e analizzato confrontando S0 con S1 (valutazione a tre mesi) e S0 con S2 (valutazione a un anno) (Figg. 11, 12). La valutazione del perimetro di interesse riguarda una zona trapezoidale situata nella parte innestata che si dilata da un’ipotetica linea di congiunzione dei margini dei denti adiacenti e si estende fino alla linea mucogengivale e lateralmente alle aree interprossimali.

Attraverso l’analisi visiva colorimetrica si è potuto valutare l’incremento volumetrico ai differenti time-points: gli STL ottenuti sono stati analizzati con il software Rhinocerus per l’analisi delle variazioni numerico-volumetriche vestibolari. I dati sono ancora in fase di analisi e in questa parte dello studio è stata presa in considerazione solo l’analisi colorimetrica in un range compreso tra 0 e 2 mm⁸.

Risultati
Il gruppo di confronto S0 con S1 (Fig. 11) presenta un aumento lineare che si attesta nell’intervallo tra 0 e 2 mm con zone all’interno dell’area di interesse di colore verde-arancio-rosso. Tale risultato è presente in tutti e 10 i casi analizzati. Nel gruppo di confronto S0 con S2 a distanza di un anno (Fig. 12), vi è un rimodellamento della zona innestata ma con un aumento rispetto la baseline (S0) compresa tra 0 e 1,5 mm, ovvero con zone all’interno delle aree di interesse di colore blu-azzurro-verde. Tale risultato è presente in tutti e 10 i casi analizzati.

L’analisi dei risultati si è basata sulla scala colori con intervallo compreso da 0 a 1,885 mm rispettivamente con scala colori da blu a rosso (Fig. 12).

Discussione

Questo studio pilota, nei limiti dell’analisi colorimetrica, permette di valutare in modo efficace e immediato come vi sia stato, a un anno dall’inserimento della matrice in collagene suino volumetricamente stabile Geistlich Fibro-Gide, un incremento della zona innestata con conseguente maggiore spessore dei tessuti molli perimplantari.

Questi risultati sono allineati con quanto riscontrato da Huber et al. e Thoma et al. che dimostrano come i sostituti collagenici possono, se correttamente stabilizzati, non solo incrementare la zona d’interesse ma anche essere stabili nel tempo^{6, 9-11}. È interessante analizzare come nei primi tre mesi vi sia un incremento volumetrico importante che poi tende a rimodellarsi per poi diventare stabile a un anno. La valutazione del gruppo S0-S1 infatti evidenzia come in effetti vi sia un aumento maggiore della zona d’interesse arrivando a picchi di colorazione rossa (circa 2 mm).

Analizzando le stesse scansioni, nel gruppo di confronto S0-S2 si evidenzia come vi sia un leggero decremento che a 1 anno si stabilizza in un range che ha portato a un buon aumento medio intorno a 1,00 - 1,50 mm. Thoma et al. dimostrano come sia vantaggioso, per proteggere l’osso peri-implantare, l’innesto di tessuto molle per diminuire la perdita di osso marginale e per creare una zona di tessuto cheratinizzato spesso in grado di proteggere la zona di connessione implantoprotesica^10,11. L’innesto di tessuti molli richiede, oltre a conoscenze di chirurgia mucogengivale, l’utilizzo di un sito per il prelievo che può risultare un limite per l’accettazione del piano di trattamento da parte del paziente¹⁰.

I sostituti in collagene volumetricamente stabile quale la matrice Geistlich Fibro-Gide utilizzati nelle corrette indicazioni, permettono di non utilizzare il sito di prelievo dal palato, consentendo peraltro un periodo di guarigione più veloce e meno doloroso per il paziente. Come evidente dai dati presenti in letteratura e sopra discussi, possiamo considerare la matrice Geistlich Fibro-Gide affidabile per l’aumento dei tessuti molli perimplantari allo scopo di armonizzare il risultato estetico e di proteggere a lungo termine l’intero sistema implanto-protesico.

Conclusioni
Nei limiti di questo studio pilota si può affermare che l’utilizzo della matrice in collagene suino volumetricamente stabile Geistlich Fibro-Gide permette, a distanza di un anno, di avere un incremento dei tessuti molli nella zona di innesto vestibolare, senza necessità di un sito di prelievo.

Sono necessari ulteriori studi per valutare la stabilità nel tempo e quantificare l’entità effettiva dell’incremento.

 

Bibliografia

1. Thoma, D. S., Villar, C. C., Cochran, D. L., Hammerle, C. H. & Jung, R. E. (2012) Tissue integration of collagen-based matrices: an experimental study in mice. Clinical Oral Implants Research 23, 1333–1339.
2. Furhauser, R., Florescu, D., Benesch, T., Haas, R., Mailath, G. & Watzek, G. (2005) Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns: the pink esthetic score. Clinical Oral Implants Research 16, 639–644.
3. Thoma, D. S., Buranawat, B., Hämmerle, C. H., Held, U., Jung, R. E. (2014) Efficacy of soft tissue augmentation around dental implants and in partially edentulous areas: a systematic review. Journal of Clinical Periodontology 41, S77-S91.
4. Thoma, D. S., Benic, G. I., Zwahlen, M., Hammerle, C. H. & Jung, R. E. (2009) A systematic review assessing soft tissue augmentation techniques. Clinical Oral Implants Research 20 (Suppl. 4), 146–165.
5. Zucchelli, L. Tavelli, M. K. Mcguire, G. Rasperini, S. E. Feinberg, H. Lay Wang, W. V. Giannobile. (2020) Autogenous soft tissue grafting for periodontal and peri-implant plastic surgical reconstruction. Journal of Periodontology 91(1), 9-16.
6. Thoma, D.S., Zeltner, M., Hilbe, M., Hämmerle, C.H., Hüsler, J., Jung RE. (2016) Randomized controlled clinical study evaluating effectiveness and safety of a volume-stable collagen matrix compared to autogenous connective tissue grafts for soft tissue augmentation at implant sites. Periodontology 43(10), 874-885.
7. Schneider, D., Grunder, U., Ender, A., Hammerle, C. H., Jung, R. E. (2011). Volume gain and stability of peri-implant tissue following bone and soft tissue augmentation: 1-year results from a prospective cohort study. Clinical Oral Implants Research 22, 28–37.
8. Chappuis, V., Shahim, K., Buser, R., Koller, E., Joda, T., Reyes, M., Buser, D. (2018). Novel Collagen Matrix to Increase Tissue Thickness Simultaneous with Guided Bone Regeneration and Implant Placement in Esthetic Implant Sites: A Feasibility Study. Int J Periodontics Restorative Dentistry 38, 575-582.
9. Huber, S., Zeltner, M., Hammerle, C.H., Jung, R. E., Thoma, D.S. (2012). Non-interventional 1-year follow-up study of peri-implant soft tissues following previous soft tissue augmentation and crown insertion in single tooth gaps. Journal of Clinical Periodontology 8, 1-9.
10. Thoma, D.S., Naenni, N., E, F., Hämmerle, C.H., Schwarz, F., Jung, R., & Sanz- Sanchez, I. (2017). Effects of soft tissue augmentation procedures on peri-implant health or disease – A systematic review and meta-analysis. Clinical Oral Implants Research 29, 32-49.
11. Thoma, D.S., Gasser, T.J.W., Jung, R.E., Hämmerle, C.H. (2020). Randomized controlled clinical trial comparing implant sites augmented with a volume-stable collagen matrix or an autogenous connective tissue graft: 3-year data after insertion of reconstructions. Journal of Clinical Periodontology 47(5), 630-639.

 

L'articolo è stato pubblicato su Cad Cam Italian Edition n. 2/21.

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