DT News - Italy - Uso di innesto osseo e membrana corticale equina per Guided Bone Regeneration nella zona estetica

Danilo Alessio Di Stefano, Davide Fiori

mer. 13 giugno 2018

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Case report.

Introduzione
La riabilitazione protesica su impianti, in particolare nella zona estetica, rappresenta una delle sfide più impegnative per il chirurgo orale ed il protesista. L’estrazione o la perdita di un elemento dentale induce il riassorbimento dell’osso alveolare^{1, 2}: la riduzione del volume osseo può essere tale da impedire il successo della riabilitazione implanto-protesica, sia dal punto di vista funzionale³ che estetico^{4, 5}.

Per garantire il successo estetico è indispensabile un’adeguata ricostruzione tridimensionale dei tessuti duri e molli. La rigenerazione dei tessuti duri si ottiene grazie a tecniche ricostruttive ed additive, secondo i principi della Guided Bone Regeneration (GBR)^{6, 7}. La GBR prevede il posizionamento di una membrana fra i tessuti molli e l’innesto osteoconduttore, che a sua volta appoggia sul sito osseo ricevente. La membrana funge da barriera meccanica tra le cellule che andranno a rigenerare il tessuto osseo e quelle che invece ripareranno i tessuti gengivali. Essa ha lo scopo di proteggere i difetti ossei e di impedire che il sito alveolare venga invaso da tessuto connettivo⁸. Inoltre, stabilizza l’innesto ed impedisce micromovimenti che potrebbero ostacolare il processo di rigenerazione ossea.

Le membrane devono soddisfare cinque criteri stabiliti da Scantlebury nel 1993⁹. Per prima cosa, devono essere biocompatibili, ovvero devono essere perfettamente tollerate dai tessuti adiacenti. Secondariamente, devono garantire il mantenimento di uno spazio sottostante sufficiente per la crescita del tessuto osseo. Devono inoltre possedere sia sufficientemente rigidità da sostenere i tessuti adiacenti, sia abbastanza malleabilità da poter essere sagomate nella forma desiderata. Devono essere occlusive, per impedire la formazione di tessuto fibroso in corrispondenza del tessuto osseo. Infine, devono integrarsi con il tessuto adiacente, ovvero i margini devono adattarsi perfettamente ai difetti ossei, creando un vero e proprio sigillo.

La membrana utilizzata è ottenuta da osso corticale equino. Viene fabbricata attraverso trattamento enzimatico per eliminare gli antigeni specie-specifici, e processi di abrasione meccanica e parziale demineralizzazione per renderla sottile e flessibile¹⁰.

L’inserimento di un impianto deve sempre essere accompagnato da una adeguata e specifica igiene orale pre-chirurgica, che è affidata al dottore in igiene dentale. Di fondamentale importanza è l’abbattimento della carica batterica, che può essere alterata dalla presenza di malattia parodontale o semplicemente da una cattiva igiene orale: la presenza di infezioni al sito implantare, o in sua prossimità, è uno dei fattori che possono contribuire al fallimento implantare¹¹. Si deve prestare particolare attenzione alla fase immediatamente pre e post-operatoria, sia attraverso una adeguata igiene domiciliare, che deve essere spiegata e motivata al paziente, sia attraverso rimozione del tartaro sopra e sottogengivale. Una profilassi antibiotica short può rivelarsi utile nei casi associati a tecniche rigenerative, che prevedono l’inserimento di materiali terzi, poiché essi sono in grado di aumentare il rischio di infezioni post-operatorie. Poiché i tessuti peri-implantari sono particolarmente suscettibili ad accumulo di placca e a contaminazione batterica, una corretta igiene orale, sia domiciliare sia professionale, è necessaria per l’adeguato mantenimento dei tessuti duri e molli nel tempo.

Il caso clinico
La paziente è una donna di 45 anni che ha perso l’incisivo superiore laterale destro, ed è stata precedentemente riabilitata con un ponte a tre unità con un elemento in estensione. La paziente non è soddisfatta del risultato estetico, né per l’evidente distanza fra la protesi ed i tessuti molli né per l’aspetto innaturale della protesi (Figg. 1a, 1b).

Le indagini cliniche e radiologiche (TC) confermano la presenza di un difetto orizzontale della cresta alveolare in corrispondenza dell’elemento dentale mancante (Figg. 1c, 1d). Il chirurgo orale decide quindi di riabilitare la paziente attraverso innesto di biomateriale osteoconduttore nel lato boccale della cresta e contestuale posizionamento implantare.

Prima della chirurgia, viene fatto fare uno sciacquo del cavo orale con una soluzione di clorexidina 0,20% per 1 min (Corsodyl, Glaxo-SmithKline). Il posizionamento implantare viene eseguito con l’aiuto di una dima, fabbricata sulla base della tomografia computerizzata cone beam (CBCT). Viene eseguita un’incisione a spessore totale in cresta, che si estende verso l’incisivo destro centrale, con conseguente sollevamento di un lembo a busta (Fig. 2a). Si procede alla preparazione del sito implantare (Figg. 2b, 2c) e al posizionamento dell’impianto (Xive, Dentsply, York, PA, USA) (Figg. 2d, 2e).

La membrana corticale equina (Osteoxenon Cortical membrane, 25 mm x 25 mm x 0,2 mm, Bioteck, Arcugnano, Italia) viene tagliata (Fig. 3a), idratata con soluzione salina sterile, ed imbustata fra il lembo e il margine alveolare (Fig. 3b). Lo spazio fra la membrana e la cresta viene riempito con granuli di osso equino deantigenati enzimaticamente (Osteoxenon Mix Bone Granules, Bioteck, Arcugnano, Italia) (Fig. 3c). Il lembo viene chiuso e suturato con suture non riassorbibili (Monomyd 4-0/5-0 Polyamide Monofilament Suture, Butterfly, Cavenago, Italy) (Fig. 3d), lasciando l’impianto sommerso. Alla paziente viene consegnata una protesi provvisoria, supportata solo dagli incisivi. La paziente riceve precise istruzioni da parte dell’igienista dentale sull’igiene domiciliare da seguire nel post chirurgico, al fine di ottenere un adeguato controllo della placca batterica, necessario per il mantenimento dei tessuti duri e molli.

Dopo quattro mesi l’impianto viene scoperto (Fig. 4a) e si posiziona una vite di guarigione per il successivo condizionamento dei tessuti molli (Figg. 4b, 4c). Sono nuovamente applicate suture non riassorbibili, rimosse sei giorni dopo. Nel corso dei quattro mesi successivi si procede al condizionamento dei tessuti molli pericoronali per mezzo di un provvisorio avvitato, successivamente modificato per realizzare un corretto profilo di emergenza (Figg. 4d, 4e). Alla completa maturazione dei tessuti, si procede al confezionamento e alla consegna del manufatto definitivo. Le visite di controllo vengono pianificate ogni sei mesi per i cinque anni successivi. Oltre alle visite, per il corretto mantenimento negli anni tanto dei denti naturali quanto dell’implanto-protesi, vengono eseguite da parte dell’igienista dentale delle sessioni di pulizia professionale. Dopo cinque anni, al termine del follow-up, il risultato sia clinico (Figg. 5a, 5b) che radiografico è soddisfacente (Fig. 5c): i livelli ossei peri-implantari sono mantenuti e non vi è perdita di spessore della cresta. È inoltre interessante notare la presenza di un nuovo strato di osso corticale e il completo rimaneggiamento della membrana in corticale.

Fig. 1 - Aspetto clinico (a, b) e radiografico (c, d) della paziente prima dell’intervento.

Fig. 2 - Incisione a spessore totale e sollevamento di un lembo a busta (a), inserimento dell’impianto in corrispondenza dell’elemento dentale mancante con l’aiuto di una guida chirurgica (b, c, d), aspetto radiografico dell’impianto (e).

Fig. 3 - Posizionamento della membrana corticale (a) sotto al lembo vestibolare (b), riempimento con granuli ossei di derivazione equina (c) e chiusura del lembo (d).

Fig. 4 - Scopertura dell’impianto (a) ed inserimento di una vite di guarigione (b), che permette un efficace condizionamento dei tessuti nei quattro mesi successivi (c), per mezzo di un provvisorio avvitato (d, e).

Fig. 5 - Aspetto clinico (a, b) e radiografico (c) della paziente al quinto anno di follow-up. La freccia indica il nuovo strato di osso corticale formatosi.

Conclusioni
L’impiego di una membrana in corticale, unita all’innesto di biomateriale osteoconduttore, ha permesso di ottenere un aumento osseo orizzontale di una cresta ossea mascellare parzialmente atrofica. Questo risultato ha consentito il successo implantare, dal punto di vista funzionale ed estetico. Le corrette istruzioni sull’igiene orale domiciliare e le sedute di pulizia professionale hanno contribuito al corretto mantenimento dei tessuti duri e molli nella zona peri-implantare nei diversi momenti legati alla chirurgia: la preparazione dell’atto chirurgico, la fase intermedia fra la chirurgia implantare e la consegna della protesi definitiva, in cui il rischio di invasione batterica è elevato, ed il periodo del follow-up.

Bibliografia

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