DT News - Italy - Guarigione di un alveolo post-estrattivo per seconda intenzione con membrana in pericardio equino

Claudio Modena

mer. 22 maggio 2019

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Lo scopo di questo studio è quello di valutare l’efficacia di una membrana in pericardio e di granuli ossei cortico-spongiosi a collagene preservato, entrambi di origine equina, nel mantenimento della cresta alveolare.

Background: la scelta di un sostituto osseo adeguato è fondamentale per garantire il corretto mantenimento del processo alveolare, in seguito all’estrazione di un elemento dentale. È altrettanto importante considerare, nella scelta della membrana riassorbibile, il suo tempo di protezione, ovvero il tempo per cui la membrana rimane integra dopo l’innesto. L’utilizzo congiunto di membrane in pericardio equino con granuli ossei contenenti collagene in forma nativa è stato applicato con successo in chirurgia orale, ma non è mai stato documentato nel mantenimento della cresta alveolare.

Caso clinico: questo studio illustra il caso di un paziente di 53 anni che si è presentato all’osservazione del chirurgo con un molare (3.6) compromesso. In seguito all’estrazione dell’elemento, il sito è stato innestato con granuli di tessuto osseo equino. L’innesto è stato quindi ricoperto con la membrana in pericardio, posizionata in due strati. I margini gengivali sono stati stabilizzati con un singolo punto, lasciando la membrana parzialmente esposta. La guarigione per seconda intenzione è avvenuta senza complicazioni: non è stata rilevata la presenza né di infezioni né di infiammazioni dei tessuti molli.

Conclusioni: l’utilizzo di una membrana di pericardio e di un innesto osseo a collagene preservato può facilitare la guarigione per seconda intenzione dei tessuti molli di un sito post-estrattivo e consentire un efficace mantenimento nel tempo dei volumi della cresta ossea.

Introduzione
In seguito all’estrazione di un elemento dentale, l’osso alveolare subisce un processo di riassorbimento che si sviluppa secondo una sequenza spaziale e temporale mediamente nota, ma la cui entità è variabile da paziente a paziente^1-3. I cambiamenti dimensionali e strutturali del tessuto osseo possono essere significativi: un anno dopo l’estrazione, si può verificare un riassorbimento orizzontale di 5-7 mm e una perdita di tessuto osseo fino al 50% del volume originale^{4, 5}.

In alcuni casi, il riassorbimento osseo può essere tale da impedire la riabilitazione implantare: la perdita ossea, infatti, può sia rendere impossibile il corretto posizionamento dell’impianto sia, nei casi in cui il posizionamento è possibile, compromettere il risultato estetico della riabilitazione. Lo sviluppo dell’atrofia può essere contrastato innestando l’alveolo post-estrattivo con un sostituto osseo. Dopo l’estrazione, i primi stadi della guarigione dell’alveolo implicano la formazione di un coagulo, la sua maturazione, la sua infiltrazione da parte dei fibroblasti, la stabilizzazione della matrice extracellulare e la successiva formazione di nuovo tessuto osseo⁶. La rigenerazione può essere favorita innestando l’alveolo con un biomateriale osteoconduttivo e proteggendolo con una membrana che, fungendo da barriera, impedisca l’infiltrazione di cellule epiteliali e connettivali nel sito di innesto⁷. Questi principi sono alla base della tecnica della ridge preservation⁸.

Relativamente alle membrane, è stato osservato che quelle riassorbibili – quando esposte – tendono a causare meno complicanze di quelle non riassorbibili⁹. Tuttavia, l’integrità della membrana dovrebbe essere conservata per un tempo sufficiente da permettere una rigenerazione adeguata del volume alveolare, favorendo al contempo la ricrescita dei tessuti molli al di sopra di essa: le semplici membrane in collagene potrebbero presentare un tempo di protezione troppo breve¹⁰. Un metodo per aumentare il tempo di riassorbimento delle membrane in collagene è il cosiddetto cross-linking, ovvero il trattamento della membrana attraverso agenti chimici, fisici o biologici che favoriscano la formazione di legami chimici fra le catene di collagene adiacenti¹¹. Tuttavia, tali metodiche richiedono un ulteriore passaggio produttivo che potrebbe comportare un rischio aggiuntivo per la sicurezza del paziente, in particolare quando vengono utilizzati agenti chimici¹².

Le membrane in pericardio possono rappresentare una valida alternativa: tali membrane, infatti, sono per natura cross-linkate¹³. I legami presenti fra le catene di collagene, se preservati nel processo produttivo, sono in grado di allungare il tempo di protezione delle membrane in modo significativo e di renderle un substrato idoneo per la crescita dei tessuti molli¹⁴.

Negli ultimi anni è stata immessa sul mercato una membrana in pericardio equino trattata mediante un processo enzimatico; a conoscenza degli autori, nell’ambito della chirurgia orale, l’utilizzo di tale membrana è stato documentato in letteratura solamente in un intervento di rimozione di una cisti periapicale¹⁵. Lo scopo di questo studio è, dunque, presentare un caso dove questa membrana è stata utilizzata per la gestione di un alveolo post-estrattivo, con una guarigione per seconda intenzione.

Caso clinico
Il paziente è un uomo di 53 anni, non fumatore, che si è presentato all’osservazione del chirurgo con un molare (3.6) compromesso a causa di una frattura verticale, lamentando dolore alla masticazione. Al paziente era stato proposto inizialmente di eseguire una riabilitazione attraverso una corona posizionata su di un impianto post-estrattivo immediato. Il paziente tuttavia aveva rifiutato l’intervento proposto a causa di preoccupazioni economiche, preferendo rimandare in futuro l’inserimento implantare. Si è quindi optato per l’estrazione dell’elemento compromesso e per la conservazione, per quanto possibile, dei volumi ossei attraverso l’utilizzo di un innesto osseo e mediante il posizionamento di una membrana, secondo i principi della ridge preservation. Il paziente ha acconsentito al trattamento e ha fornito il proprio consenso informato (Figg. 1, 2).

Il paziente è stato sottoposto a igiene orale prima dell’estrazione. Come profilassi antibiotica, sono stati somministrati 2 g di amoxicillina/acido clavulanico (Augmentin, Glaxo-SmithKline, Verona) un’ora prima della chirurgia e poi ogni 12 ore per otto-dieci giorni. Il paziente ha inoltre eseguito degli sciacqui per due minuti con clorexidina 0.2% (Corsodyl, Glaxo-SmithKline), da ripetere per due settimane dopo l’intervento. Lo stesso ha inoltre ricevuto 500 mg di naprossene (Synflex, Recordati, Milano) un’ora prima della chirurgia, quindi due volte al giorno per i successivi 7 giorni. L’anestesia locale è stata eseguita mediante infiltrazione di articaina 40 mg/ml ed epinefrina 1:100.000.

Dopo avere estratto atraumaticamente il molare compromesso, si è proceduto alla pulizia dell’alveolo, mediante curettaggio e irrigazione di soluzione salina sterile. Il periostio è stato distaccato dall’osso alveolare attorno al margine gengivale e, con una minima incisione di rilascio, sono stati parzialmente sollevati due lembi di ridotte dimensioni – linguale e vestibolare – in modo da facilitare le operazioni successive. Il sito è stato dunque innestato con il sostituto osseo granulare, idratato con fisiologica sterile e successivamente protetto con la membrana in pericardio, posizionata a doppio strato. I margini alveolari e la membrana sono stati quindi stabilizzati con un singolo punto incrociato eseguito con sutura non riassorbibile. La membrana è stata quindi lasciata esposta all’ambiente orale e la gengiva lasciata guarire per seconda intenzione. L’innesto osseo utilizzato (Osteoxenon, OX-35, Bioteck, Vicenza) è in forma granulare (dimensione granuli 0,5-1 mm), ed è composto da una miscela cortico-spongiosa in proporzione 1:1. Tale innesto è ottenuto applicando al tessuto equino di origine un processo di eliminazione enzimatica degli antigeni. Poiché il processo è effettuato a temperature mai superiori ai 60°C e non prevede l’uso di collagenasi, è in grado di mantenere il collagene osseo all’interno del biomateriale, caratteristica che può favorire la formazione di nuovo tessuto osseo. La membrana utilizzata (Heart, HRT-001, Bioteck, Vicenza) è un foglio omogeneo di pericardio equino, di dimensioni 25x25 mm. Anche in questo caso, gli antigeni sono stati eliminati selettivamente mediante un processo non aggressivo con specifici enzimi. Tanto l’innesto quanto la membrana sono stati sterilizzati mediante irraggiamento con raggi beta a 25 kGy.

La rimozione delle suture è avvenuta a 7 giorni dall’intervento. Il paziente è stato controllato dopo ulteriori 21 giorni e ogni mese per i successivi 12 mesi (Fig. 3). Successivamente è stato richiamato per i controlli ogni 6 mesi. Il paziente non ha sofferto di alcuna complicanza post-operatoria. La guarigione completa della gengiva per seconda intenzione è avvenuta nell’arco dei 60 giorni successivi all’intervento. Sia ai controlli intermedi che al controllo a 24 mesi non si è osservata perdita del volume alveolare, né in senso verticale né in senso orizzontale (Figg. 4, 5).

Fig. 1 - Radiografia endorale. L’elemento 3.6 è compromesso a causa di una frattura e deve essere estratto.

Fig. 2 - Aspetto clinico dell’elemento prima dell’estrazione, vista linguale.

Fig. 3 - a: l’alveolo post-estrattivo prima dell’applicazione della tecnica di ridge preservation. b: l’alveolo viene riempito con il sostituto osseo equino e protetto con una membrana in pericardio in doppio strato, lasciata esposta. c: aspetto clinico a 7 giorni. Il processo di guarigione della mucosa è in corso e non si rilevano segni di infiammazione o infezione. d: a 21 giorni si osserva la presenza di tessuto di granulazione e la guarigione è in fase avanzata.

Fig. 4 - a: spessore crestale a 8 mesi dalla chirurgia rigenerativa. b: radiografia endorale a 8 mesi, vi è un buon mantenimento del profilo crestale.

Fig. 5 - a: aspetto clinico del sito a 24 mesi dall’innesto, lo spessore crestale appare inalterato. b: radiografia endorale a 24 mesi. Anche l’altezza crestale appare conservata.

Discussione
Questo caso dimostra che l’innesto di un sito post-estrattivo con granuli ossei di origine equina e con una membrana in pericardio permette il corretto mantenimento dei profili esistenti, sia a livello dei tessuti duri che di quelli molli. Questo studio, inoltre, rappresenta il primo caso in cui la membrana in esame è stata documentata nell’ambito della ridge preservation. A conoscenza degli autori, infatti, in letteratura se ne riporta l’utilizzo in ambito odontoiatrico solo nel trattamento di cavità cistiche¹⁵. Sia il sostituto osseo sia la membrana in pericardio possono aver contribuito al successo di questo caso.

L’innesto osseo contenente collagene preservato può essere responsabile della rapida rigenerazione del tessuto osseo. Il rimodellamento relativamente rapido dell’innesto potrebbe infatti contribuire ad impedire il riassorbimento precoce del tessuto osseo lamellare, uno dei primi eventi che comporta l’atrofia del processo alveolare¹⁶.

In uno studio clinico randomizzato condotto su pazienti trattati con osso bovino anorganico o con il medesimo osso equino a collagene inalterato, è stato osservato che l’innesto equino comporta la formazione di una maggiore quantità di tessuto osseo rispetto all’osso bovino anorganico¹⁷. Inoltre, in un ulteriore studio dove sono stati valutati retrospettivamente i dati istomorfometrici relativi a biopsie ossee raccolte in pazienti sottoposti a rialzo del seno e trattati con osso equino contenente collagene in forma nativa, è stata osservata una significativa formazione di nuovo tessuto osseo già in una fase precoce dopo l’innesto (3 mesi)¹⁸.

Anche la membrana in pericardio potrebbe aver favorito la rigenerazione ossea, sia impedendo alle cellule epiteliali e connettivali di colonizzare il sito innestato, sia permettendo un’efficace guarigione dei tessuti molli per seconda intenzione. L’autore ha posizionato la membrana in due strati sovrapposti, sulla base della sua esperienza clinica nell’utilizzo di membrane della medesima tipologia. Il doppio strato potrebbe aver protetto il sito innestato in maniera più efficace rispetto a una membrana singola, creando così una barriera con tempi di protezione più lunghi. L’assenza di reazioni infiammatorie, inoltre, ha dimostrato che la membrana è stata ben tollerata dai tessuti molli, confermando l’efficacia del processo di deantigenazione.

Conclusioni
L’innesto granulare contenente collagene in forma nativa e la membrana in pericardio utilizzati in questo caso hanno facilitato la guarigione per seconda intenzione dei tessuti molli e hanno permesso di ottenere un duraturo mantenimento volumetrico dello spessore crestale. È comunque opinione dell’autore che si debbano condurre ulteriori studi clinici più approfonditi per validare il protocollo qui proposto, in particolar modo andando a valutare il grado di riassorbimento dell’innesto osseo mediante analisi CT e istomorfometrica, nonché una valutazione istologica complessiva dei tessuti dell’alveolo preservato.

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L'articolo è stato pubblicato su Implant Tribune Italian Edition 2/2019.

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