Riabilitazione di una mandibola atrofica con programmazione 3D

Il fatto che i restauri poggianti su impianti (fissi) garantiscano una migliore qualità di vita, gradevolezza estetica e una piena giovinezza, viene spesso ignorato. Per questo motivo, le protesi rimovibili sono solo parzialmente accettate e provocano un’insoddisfazione del paziente a lungo termine. Il desiderio di una riabilitazione permanente comunque rimane. La possibilità di un posizionamento immediato di un impianto e, se necessario, l’aumento della regione posteriore della mandibola per affrontare il suo riassorbimento, vengono dimenticati.

Situazione iniziale
Paziente donna, di 71 anni, non fumatrice, in un buono stato di salute generale e nutrizionale si presenta con molteplici restauri protesici nella zona mascellare, composti da ponti e corone singole posizionate in tempi diversi. La mandibola rivela una tenuta protesica insufficiente. Il dente 43 è stato distrutto, sotto la corona, da una carie e ha subito un trattamento del canale radicolare (Fig. 1). La paziente ha richiesto ora la riabilitazione con una protesi fissa. La conseguenza di anni di utilizzo di protesi rimovibili, ha fatto sì che la mandibola risentisse di un problema di atrofia/riassorbimento di classe V-VI sulla destra e di classe IV-Cawood sulla sinistra1.

Procedure
Pianificazione del trattamento
È stata discussa con la paziente la possibilità di un aumento osseo con materiale autologo prelevato dalla regione retromolare dei rispettivi lati e un successivo impianto. La paziente ha quindi richiesto una radiografia 3D preoperatoria (Fig. 2) per chiarire la necessità di questa procedura. È stata consigliata, dopo l’aumento, una pianificazione tridimensionale del trattamento implantare con coDiagnostiX (Dental Wings) per il posizionamento dell’impianto e un ripristino immediato tramite Multi-Base Abutments (Straumann).

Procedura chirurgica
La paziente ha richiesto l’anestesia generale durante la procedura di innesto osseo. Questa è stata seguita da un’incisione tipica del margine gengivale e da tagli di rilascio mesiale e distale.
Una volta che le dimensioni del sito ricevente sono state determinate, è stato selezionato il corrispondente ramo e/o corpo mandibolare.
Dopo aver determinato le dimensioni e la morfologia del trapianto osseo, il blocco osseo mono-corticale è stato prelevato dal sito del donatore2,3 tramite chirurgia piezoelettrica4 (Fig. 3). Utilizzando un Safescraper (Meta Advanced Medical Technology)5, questo è stato assottigliato extra-oralmente fino a raggiungere uno spessore finale di 1 mm. Il blocco affilato è servito da membrana biologica per stabilizzare il particolato osseo sia vestibolarmente che oralmente. Innanzitutto, una lamella corticale è stata fissata occlusalmente sopra le viti di fissaggio da osteosintesi nei fori scorrimento (Fig. 4). Queste lamelle sono state rivestite con chips corticali imbevute di sangue venoso autologo. Al fine di garantire l’innesto, è stato coperto vestibolarmente con ulteriori lamelle, fissate con viti di fissaggio da osteosintesi (Fig. 5).
Questa procedura è stata seguita dalla serratura profonda delle viti inserite nei fori scorrimento della lamella occlusale per comprimere l’innesto particolato. Ha fatto seguito la chiusura della ferita con punti di sutura. Sul lato sinistro, l’aumento è stato eseguito con la tecnica “tongue-in-groove”6-8 (Figg. 6-8). È stata somministrata clindamicina 600 mg tramite breve infusione endovenosa, continuando poi per via orale per altri 6 giorni. Dopo la pianificazione con coDiagnostiX (Figg. 9, 10), le viti di fissaggio da osteosintesi sono state rimosse dopo 4 mesi e gli impianti inseriti. Il dente 43, che era stato distrutto da una carie, è stato rimosso. L’impianto immediato è stato effettuato utilizzando l’impianto Straumann Bone Level (Ø 4,8 mm, L 12 mm).
Gli impianti Straumann Bone Level (Ø 4,1 mm, L 10 mm) sono stati inseriti nelle posizioni 44 e 46 (Fig. 11). A sinistra, sono stati collocati tre impianti Straumann Bone Level (in posizione 33, un impianto Straumann Bone Level in Roxolid [una lega di titanio e zirconio più resistente del titanio, ndt], Ø 3,3 millimetri, L 14 mm; nelle posizioni 34 e 35, gli impianti Straumann Bone Level, Ø 4,1 mm, L 10 mm; si vedano Figg. 12-15). Tutti gli impianti prevedevano l’innovativa superficie SLActive.

Ripristino immediato
Tutti gli impianti sono stati dotati di monconi Multi-Base 0 gradi con un’altezza gengivale di 4 mm (Figg. 16, 17). Un Narrow CrossFit Connection Multi-Base Abutment (Ø 4,5 millimetri) è stato utilizzato per l’impianto Narrow CrossFit Connection Roxolid. Gli impianti finali sono stati dotati di Regular CrossFit Connection Multi-Base Abutments (Ø 6,5 mm). La presa d’impronta è stata eseguita con tecnica “foil”9 (Fig. 18) con componenti di impronta colorati (Fig. 19).
La protesi provvisoria realizzata in laboratorio (Fig. 20) è stata avvitata occlusalmente con cappette provvisorie integrate (Fig. 21). Il canale della vite è stato sigillato con spugnette sintetiche imbevute con 0,1% clorexidina gel e un composito fotopolimerizzabile10. Il provvisorio è rimasto in sito per sei mesi (Fig. 22).

Restauro finale
Le corone preesistenti rivestite in metallo-ceramica in posizioni 32-42 sono state rimosse e i denti preparati di nuovo. Per la presa dell’impronta, i perni d’impronta su misura sono stati preparati in laboratorio, per corrispondere al profilo gengivale di emergenza creato dagli abutments Multi-Base. La presa dell’impronta è stata eseguita in una singola sessione, seguendo la tecnica bifase (a doppia impronta) e adoperando un materiale da impronta polietere11,12 (Fig. 23) e il colore e la tonalità selezionati.
Con l’obiettivo di continuare a offrire sostegno alla forma ideale del tessuto molle (Figg. 24 e 25), si è deciso a favore di abutments personalizzati realizzati in ossido di zirconio attraverso la tecnica CAD/CAM. Il componente basale delle future mesostrutture implantari è stato progettato in modo tale che la gengiva possa trovare il sostegno ottimale e creare un passaggio ideale tra la connessione dell’impianto e il profilo del ponte. Dopo una pausa limitata, non è più necessario aspettare le modifiche al margine gengivale.
In questo modo, il futuro margine della corona è stata posizionato a soli 0,5 millimetri sub- ed epi-gengivale13. Il modello in cera (Fig. 26) sulle parti ausiliarie, che corrispondeva alla connessione dell’impianto, è stato digitalizzato utilizzando lo scanner Straumann CARES Scan CS2. Dopo la trasmissione dei dati, la realizzazione dei singoli monconi è stata effettuata nel centro di fresatura Straumann. Al fine di garantire l’adattamento richiesto e la stabilità necessaria per la regione molare sono stati realizzati degli abutment one-piece in biossido di zirconio (Figg. 27 e 28)14,15.
Dopo alcuni giorni, l’odontotecnico ha ricevuto un riscontro, specifico sul paziente, riguardo al processo successivo. Nella fase seguente, dopo la trasmissione dei dati, è stata realizzata in CAD/CAM una struttura in biossido di zirconio (zerion) (Straumann) (Figg. 29 e 30). Gli abutments di biossido di zirconio sono stati inseriti con un torque di 35 Ncm (Figg. 31 e 32).
La tomografia panoramica dentale mostra la situazione 18 mesi dopo l’impianto.
I canali sono stati riempiti con vite PEMA16 non irritante modellata con un solco finale. Infine, sono stati inseriti i restauri finali (Figg. 33, 34).

Conclusioni
La sicurezza dei metodi chirurgici e i materiali utilizzati per l’accrescimento hanno rappresentato la massima priorità per quanto riguarda le informazioni e il trattamento diretti al paziente. Le decisioni prese sono state quindi a favore di materiale proprio del corpo (autologo). Questo per escludere il rischio di infezioni per il paziente, o il rigetto immunologico causato dal trapianto. «Per la sua caratteristica spongiosa, l’osso autologo [...] è superiore a tutti gli altri sostituti ossei per quanto riguarda l’aspetto biologico, ed è ancora oggi considerato [...] il gold standard tra i materiali di rigenerazione»17. Inoltre, l’osso autologo è parzialmente osteogenico e osteoconduttivo18. Quando si sceglie il sistema implantare, l’attenzione è verso una maggiore sicurezza e una migliore prevedibilità nella fase di trattamento con carico immediato e precoce. Di conseguenza, solo il sistema implantare con superficie SLActive rappresentava un’opzione. Gli studi hanno dimostrato il 60% in più di contatto osso-impianto19 con la superficie SLActive dopo due settimane, rispetto alla sola superficie SLA20. Gli impianti a carico immediato Straumann SLActive raggiungono un tasso di sopravvivenza superiore al 97% dopo un anno21.
Per posizionare gli impianti è stata utilizzata una chirurgia computer assistita a inserimento guidato attraverso coDiagnostiX. La procedura mostra scostamenti medi orizzontali tra la fase finale e la posizione prevista di circa 1 mm22.
I pazienti oggi richiedono una chirurgia mininvasiva, risultati estetici ottimali ottenuti nel minor tempo di guarigione possibile. I medici, tuttavia, non solo stanno cercando di soddisfare le aspettative dei propri pazienti, ma tentano inoltre di ottenere risultati prevedibili a lungo termine.

La bibliografia è disponibile presso l’Editore.
L’articolo è stato pubblicato la prima volta su CAD/CAM International, n. 1 - 2014.