L’aumento del tessuto osseo nei settori estetici con utilizzo di griglie customizzate e Geistlich Mucograft

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L’aumento del tessuto osseo nei settori estetici con utilizzo di griglie customizzate e Geistlich Mucograft

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Fig. 3
Marco Antonelli

By Marco Antonelli

mar. 7 giugno 2022

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Le tecniche di rigenerazione ossea guidata, siano esse di tipo orizzontale, verticale, piuttosto che combinata, sono ormai procedure ben codificate e supportate da una grande quantità di letteratura. Nel caso che andremo a esaminare, abbiamo avuto la necessità di incrementare i volumi ossei sia in senso orizzontale che in senso verticale. Ad oggi, in situazioni come queste, il gold standard è ancora rappresentato dall’utilizzo di presidi non riassorbibili che siano in grado, con un effetto “space maintaning” di supportare un corretto spazio rigenerativo.

In queste situazioni alcuni autori consigliano l’utilizzo di membrane in Goretex rinforzate in titanio, altri la combinazione di griglie, sempre in titanio, e membrane in collagene animale. Il caso in questione è stato risolto utilizzando una griglia in titanio personalizzata Yxoss CBR (ReOss Ltd.) in combinazione con una matrice di collagene suino, la Geistlich Mucograft (Geistlich Pharma AG).

Caso Clinico
Il paziente, maschio caucasico di 28 anni, si presenta alla nostra osservazione in seguito a un incidente che ha provocato l’avulsione traumatica degli elementi 1.1 e 1.2 con conseguente riduzione dei volumi ossei della zona che, oramai, risulta parzialmente edentula. Sono inoltre presenti in corrispondenza degli elementi 2.1 e 2.2, anch’essi coinvolti nel trauma, due elementi provvisori in resina. La richiesta del paziente è quella di riabilitare la zona edentula con impianti e finalizzazione protesica da 1.2 a 2.2 con corone singole in ceramica1, 2. Dall’esame clinico si evidenzia una carenza di tessuto osseo sia in senso verticale (Fig. 1) che in senso orizzontale (Fig. 2). Si è deciso quindi che l’opzione terapeutica migliore per ottenere una buona rigenerazione ossea di tipo combinato, fosse quella di utilizzare una griglia in titanio customizzata3 in combinazione con un mix di osso bovino deproteinizzato (Geistlich Bio-Oss) e chips ossei prelevati nella zona operata tramite l’utilizzo di un un safe-scraper (Meta)4, il tutto ricoperto da uno strato di matrice Mucograft. Il protocollo operativo delle griglie in titanio customizzate Yxoss CBR prevederebbe l’utilizzo di una membrana in collagene come Geistlich Bio-Gide nella ricopertura della stessa. Personalmente in alcuni casi da me trattati ho deciso di sostituire la membrana in collagene con la matrice, sempre in collagene di origine suina ma in questo caso ricostituito, soprattutto nei settori estetici laddove è richiesta una maggiore quantità di tessuto cheratinizzato al fine di ottenere un risultato estetico migliore. Una volta esposto quindi il tessuto osseo (Figg. 3, 4), si è provveduto ad effettuare una serie di perforazioni a livello della corticale ossea al fine di favorire un regolare sanguinamento (Fig. 5): questo permetterà ai nostri materiali da rigenerazione di usufruire di una maggiore quantità di fattori di crescita, proteine morfogenetiche, ed ottenere quindi una loro migliore integrazione nel tempo.

Una volta riempita la griglia con il mix di osso eterologo e autologo, la stessa è stata posizionata a livello del difetto e stabilizzata tramite l’utilizzo di viti di fissazione autofilettanti (Figg. 6, 7). Il grado di stabilità di queste griglie in titanio customizzate CAD/CAM  è assolutamente elevatissimo, così come il loro grado di precisione. Stabilizzata in maniera perfetta la griglia, la stessa è stata ricoperta con uno strato di Geistlich Mucograft in modo da permettere la miglior maturazione possibile dei tessuti molli in fase di guarigione (Fig. 8). Al momento della chiusura del lembo è stato necessario effettuare un’incisione per il rilascio del periostio per ottenere una guarigione per prima intenzione, aspetto fondamentale affinché la maturazione di tali presìdi risulti perfetta. Il tempo di guarigione suggerito dalla letteratura prima della rimozione della griglia è di circa otto mesi; personalmente aspetto sempre 12 mesi prima di inserire impianti in una zona di osso rigenerato, e così è stato anche in questa situazione. L’immagine numero 9 rappresenta la guarigione a un anno di distanza e la relativa radiografia di controllo (Fig. 9). L’attesa così prolungata porta a far sì che la fase chirurgica della rimozione delle griglie in titanio sia l’aspetto più complesso di tutto il trattamento. Questo perché le aderenze di tipo fibroso che si creano tra i tessuti molli e la griglia stessa rendono difficile l’asportazione soprattutto a livello palatale e linguale (Fig. 10).

Dopo aver rimosso le viti di fissazione, la griglia stessa viene tagliata e separata in due porzionilungo la linea predefinita in senso longitudinale. Le stesse vengono poi rimosse delicatamente avvalendosi dell’aiuto di uno scollaperiostio e di un bisturi (Fig. 11). A questo punto una volta denudato il piano osso e valutata la sua qualità e quantità, possiamo passare all’inserimento degli impianti che in questo caso è stato effettuato in tecnica classica, senza l’ausilio di una mascherina per un inserimento computer guidato. Gli impianti scelti nella risoluzione di questa situazione sono due impianti Straumann BLT 4,1 x 10 mm (Fig. 12). Una volta inseriti gli impianti si è provveduto ad effettuare un assottigliamento del lembo palatino5; per permettere al paziente una miglior detersione dei presidi implanto-protesici, oltre che per consentirci l’utilizzo della porzione epitelio connettivale rimossa per ispessire coronalmente il tessuto gengivale nella zona di inserimento degli impianti. Eliminata chirurgicamente la porzione epiteliale del prelievo, abbiamo stabilizzato quella connettivale a livello osseo crestale utilizzando una sutura riassorbibile che ancorasse il tessuto al periostio (Fig. 13). L’aumento in senso verticale del tessuto cheratinizzato è evidenziato dall’immagine numero 14 dove possiamo valutare il livello coronale del tessuto molle prima della rigenerazione, la linea bianca, al momento della rimozione della griglia, la linea arancione, e infine alla maturazione dell’innesto di tessuto connettivo, la linea di colore verde (Fig. 14). Una volta maturati i tessuti molli sono stati quindi inseriti quattro elementi provvisori singoli, dall’elemento 1.2 all’elemento 2.2, di cui due su impianti e due su denti; le modifiche nel tempo di questi provvisori secondo la tecnica della compressione dinamica, ci hanno permesso di condizionare la guarigione degli stessi tessuti molli6 prima di passare alla fase di protesizzazione definitiva. I manufatti protesici definitivi sono quattro corone singole in zirconio-ceramica su impianti e su elementi naturali: in particolare le corone su 1.1 e 1.2 sono avvitate agli impianti (Fig. 15).

Discussione
Il caso clinico in esame rappresenta una delle tecniche più consolidate per l’aumento in senso verticale del tessuto osseo7, una tecnica di rigenerazione ossea guidata con utilizzo di presidi che stabilizzino rigidamente in senso verticale l’innesto particolato7. Nel caso in oggetto si è optato per una griglia in titanio customizzata  che è stata finalizzata tramite l’utilizzo di una matrice collagenica in sostituzione delle tradizionali membrane in collagene eterologo. Dal punto di vista scientifico non ci sono ancora evidenze verso l’utilizzo di tali matrici in combinazione con griglie in titanio; questo caso, quindi, rappresenta esclusivamente una personale esperienza, in realtà più volte ripetuta, che ha portato, a maturazione avvenuta dei tessuti, a un’eccellente stabilità degli stessi. Il follow-up di questo caso è ad oggi di 18 mesi, ulteriori studi e casi clinici sono assolutamente necessari per poter verificare la validità della tecnica nel tempo.

Bibliografia

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  2. Brügger OE., Bornstein MM., Kuchler U., Janner SF., Chappuis V., Buser D.. Implant therapy in a surgical specialty clinic: an analysis of patients, indications, surgical procedures, risk factors, and early failures. Int J Oral Maxillofac Implants. 2015 Jan-Feb;30(1):151-60. doi: 10.11607/jomi.3769. Epub 2014 Dec 5.
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