DT News - Italy - Il razionale del posizionamento implantare tridimensionale protesicamente guidato nei settori estetici

T. Weinstein, F. Scutellà, T. Testori

ven. 21 marzo 2014

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La riabilitazione con impianti dei settori ad alta valenza estetica può risultare complessa sia per ragioni tecniche sia per le alte aspettative che genera. La sopravvivenza implantare ormai è un fatto consolidato e si attesta su percentuali vicine al 100%, mentre altri aspetti, come la stabilità dei tessuti molli e il risultato estetico, sono meno predicibili.

Uno degli aspetti che rende difficile tale terapia è il riassorbimento dell’osso crestale conseguente l’avulsione dell’elemento dentale. Una recente revisione sistematica della letteratura¹ ha evidenziato come, dopo l’avulsione, si registri un riassorbimento osseo orizzontale compreso tra il 29 e il 63%, e verticale dell’11-22% dopo 6 mesi. Da questo derivano chiaramente problemi legati alla recessione dei tessuti molli e ai conseguenti deficit estetici. Per prevenire queste complicanze molti studi hanno cercato di definire quale fosse la migliore posizione tridimensionale in cui collocare la fixture implantare.

A oggi le linee guida più citate prevedono che l’impianto venga posizionato in senso mesio-distale al massimo a 1-1.5 mm di distanza dalla radice del dente adiacente².
In senso apico-coronale, la piattaforma implantare dovrebbe essere tra i 2 e i 4 mm sotto il margine gengivale libero³, mentre in senso vestibolo-palatale dovrebbero essere sempre mantenuti almeno 2 mm di osso vestibolare⁴. Tale indicazione è confermata da una recente revisione della letteratura, che suggerisce di inserire un impianto sottodimensionato in corrispondenza del cingolo5. Posizionando così l’impianto, tuttavia, si andrà a creare, con la conseguente riabilitazione protesica, un angolo di emergenza non corretto. L’angolo di emergenza (AE) è definito come “l’angolo formato dall’asse lungo del dente e una tangente al profilo coronale del dente stesso nel punto in cui emerge dal solco”^6,7.
Uno studio recente ha definito che l’AE nei denti naturali del mascellare superiore dovrebbe essere di circa 15°⁷. Se l’impianto è posizionato in corrispondenza del cingolo, questo è impossibile da ottenere. Nel presente lavoro viene proposto un diverso approccio nel posizionamento vestibolo-palatale dell’impianto, in grado di garantire la creazione di profili protesici più fisiologici.

Case report
La paziente si presenta alla nostra attenzione per risolvere i problemi legati all’elemento 21. L’esame clinico e radiografico evidenzia l’impossibilità di mantenere l’elemento per cause endodontiche (Figg. 1a, 1b). Fatta una valutazione radiografica attraverso una CBCT a basso dosaggio, si esegue una conseguente pianificazione al computer (Fig. 2) prevedendo il posizionamento di un impianto, in modo tale che l’asse lungo corrisponda al margine incisale dei denti adiacenti. L’elemento 21 viene così estratto e, attraverso l’ausilio di una mascherina chirurgica, si procede all’inserimento dell’impianto (Figg. 3a, 3b). In questo modo è possibile costruire un pilastro (in ossido zirconio) che disegni con la corona provvisoria un angolo di emergenza assolutamente fisiologico (Fig. 4). Questo garantisce una migliore stabilità dei tessuti e previene il rischio di infiltrazione di residui di cemento, che sono un fattore di acclarato rischio per le perimplantiti⁸. Osservando il pilastro si nota anche come sia stato realizzato senza alcuna linea di finitura (Fig. 5).

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Bisogna infatti considerare che le linee guida convenzionali sono state concepite e adottate per un pilastro con un margine di chiusura orizzontale (spalla o chamfer), per cui nel caso in cui si preferisca utilizzare delle geometrie verticali (feather edge), si renderà necessario un posizionamento leggermente più vestibolare per garantire la creazione di profili e angoli del restauro protesico che siano quanto più simili a ciò che esiste in natura.
Se l’impianto su cui è previsto un pilastro con linea di finitura su parete verticale fosse posizionato seguendo le linee guida convenzionali (e quindi al cingolo), si determinerebbe la realizzazione di un restauro con un ampio angolo d’emergenza e conseguenti difficoltà nella rimozione del cemento e di mantenibilità igienica, con potenziale perdita dell’impianto (Figg. 6a-6c).
Questi principi, uniti al rispetto dello spessore di osso buccale, che non deve essere inferiore a 1.5-2 mm, garantiscono l’ottenimento di un AE fisiologico, una facile rimozione del cemento e una migliore stabilità dei tessuti molli. Il tutto concorre a un ottimo risultato finale in termini di funzione ed estetica, come dimostra la foto finale del caso con la corona definitiva in disilicato di litio cementata (Fig. 7).

Conclusioni
Sono molti gli accorgimenti che devono essere presi quando si decide di riabilitare un settore estetico con impianti. Il rischio di complicanze è infatti molto elevato, amplificato dall’ormai altissima richiesta estetica dei pazienti che vengono trattati con impianti.
L’approccio proposto in questo articolo prevede il rispetto dei principi anatomici e, tramite la modifica della posizione dell’impianto, l’utilizzo di un pilastro senza linee di finitura, che permette di ottenere un restauro che replica la preesistente situazione fisiologica.
L’esperienza clinica con questo approccio sembra sostenere questa tecnica, ma sono necessari ulteriori studi per dare maggiore validità alle teorie sostenute.

Bibliografia
1. Tan WL, Wong TLT, Wong MCM, Lang NP. A systematic review of post-extractional alveolar hard and soft tissue dimensional changes in humans. Clin Oral Implants Res. 2012 Feb;23 Suppl 5:1-21.
2. Buser D, Martin W, Belser UC. Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19:43-61.
3. Funato A, Salama MA, Ishikawa T, Garber DA, Salama H. Timing, positioning, and sequential staging in esthetic implant therapy: a four-dimensional perspective Int J Periodontics Restorative Dent. 2007; 27:313-23.
4. Grunder U, Gracis S, Capelli M. Influence of the 3-D bone-to-implant relationship on esthetics. Int J Periodontics Restorative Dent. 2005;25:113-9.
5. Lin GH, Chan HL, Wang HL. The Effect of Currently Available Surgical and Restorative Interventions on Reducing Mid-facial Mucosal Recession of Single-Tooth Immediate Placed Implants: A Systematic Review. J Periodontol. 2014;85:92-102.
6. Keough BE and Kay HB: Postsurgical prosthetic management. In: Rosenberg MM, Kay HB, Keough BE, Holt RL. (Eds). Periodontal and prosthetic management for advanced cases. Chicago: Quintessence Publishing Company; 1988. p. 323-408.
7. Du JK, Li HY, Wu JH, Lee HE, Wang CH. Emergence Angles of the Cementoenamel Junction in Natural Maxillary Anterior Teeth. J Esthet Restor Dent. 2011;23:362-9.
8. Wilson TG Jr. The Positive Relationship Between Excess Cement and Peri-Implant Disease: A Prospective Clinical Endoscopic Study. J Periodontol 2009;80:1388-1392.

L'articolo è stato pubblicato sul numero 1 di Implant Tribune marzo 2014

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Il razionale del posizionamento implantare tridimensionale protesicamente guidato nei settori estetici

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