Flusso digitale e provvisorio post-chirurgico: nuova procedura clinica per il carico immediato

Questo è possibile farlo direttamente nel cavo orale subito dopo la chirurgia così come abbiamo fatto per anni con flussi analogici, o sul modello sfruttando oggi i flussi digitali.
Il flusso digitale ci mette nelle condizioni di ridurre i tempi di trattamento e sebbene l’impronta digitale e la pianificazione virtuale degli impianti in ambienti CAD abbiano raggiunto livelli di accuracy elevata, ad oggi non è possibile ancora dopo l’intervento funzionalizzare il provvisorio utilizzando solo una impronta digitale.
La funzionalizzazione deve avvenire in bocca o tramite un’impronta analogica o digitale che deve però essere supportata da chiavi di verifica in resina o in gesso per essere sicuri di far coincidere il provvisorio al posizionamento implantare eseguito.
Tutto questo comporta tempi lunghi e possibilità di errori. La Digital Immediate Load (DIL) nasce da queste considerazioni e da una nostra idea.

Descrizione
Per il carico immediato dobbiamo considerare gli aspetti estetici legati alla biologia, come anche gli aspetti funzionali legati ai rapporti occlusali. Valutati quindi gli aspetti biologici e funzionali, l’elemento importante da considerare dopo il posizionamento implantare è sicuramente quello legato al trasferimento dell’informazione della relazione delle arcate tra di loro, ma anche la necessità che abbiamo di dover collegare in poco tempo il provvisorio preparato prima della chirurgia agli impianti inseriti. Tutta l’esperienza fatta in questi anni utilizzando percorsi analogici ci è servita per mettere a punto strategie digitali con l’obiettivo di migliorare e semplificare alcuni passaggi analogici per rendere la nostra vita clinica più semplice ma sempre rigorosa.

I punti chiave di questo lavoro partono da queste considerazioni: nei casi in cui è prevista una riduzione dei tempi di carico dell’impianto il nostro obiettivo primario deve essere quello di riuscire a pianificare l’inserimento degli impianti e a realizzare il provvisorio prima ancora della chirurgia. Inoltre, si deve essere in grado di trasferire tutto quanto pianificato senza perdere informazioni riferendosi principalmente allo studio dell’estetica e della funzione. Quindi bisogna riuscire a trasferire le informazioni del provvisorio pre intervento, al provvisorio immediato fino al definitivo senza perdere alcuna informazione. Subito dopo l’intervento si deve riuscire a relazionare le arcate nella stessa dimensione verticale stabilita in partenza e collegare il provvisorio pre-chirurgico alle componenti secondarie. La dima chirurgica utilizzata per inserire gli impianti rappresenta il mezzo attraverso il quale riusciamo a trasferire clinicamente quanto pianificato per essere più predicibili. Oggi infatti sviluppiamo piani di trattamento che non prevedono l’inserimento implantare sulla base della sola anatomia esistente ma sulla base delle necessità protesiche e riabilitative.

La necessità di non perdere informazioni derivate dalla pianificazione accurata del caso e soprattutto quella di non perdere i riferimenti della relazione tra le arcate ci ha spinto a considerare un flusso digitale totale. La funzionalizzazione dell’impianto immediata è ormai una certezza^{1, 2}. Nel 2008, una revisione sistematica preparata per la quarta ITI Consensus Conference a Stoccarda³ evidenziava come per le procedure di Tipo 1 gli esiti estetici erano estremamente variabili. Il 20-30% degli impianti immediati presentava il rischio di una recessione mucosa medio-vestibolare pari o superiore ad 1 mm. Gli studi di Araujo & Lindhe del 2009⁴ dimostravano un pattern di riassorbimento sul versante vestibolare dopo l’estrazione secondo la “teoria del Bundle Bone”.
Nel 2010 Ferrus et al. confermano come gli alveoli con osso vestibolare sottile (<1 mm) tendono ad avere un riassorbimento tre volte maggiore sul piano apico-coronale rispetto a quelli con osso vestibolare spesso (>0 = a 1 mm)⁵.
Nel 2018 ad Amsterdam, la sesta ITI Consensus Conference ha incluso una revisione di Gallucci che ha chiarito ulteriormente gli esiti degli impianti immediati. In questa revisione è stato proposto un nuovo sistema di classificazione che combinava la tempistica di posizionamento implantare con i protocolli di carico⁶.

Il corretto posizionamento implantare è cruciale per ottenere sia il successo estetico che funzionale e importante è anche la selezione del paziente riguardo il biotipo tissutale. Fondamentali risultano essere i parametri legati al posizionamento tridimensionale dell’impianto, all’utilizzo del provvisorio e del relativo timing di utilizzo, alla scelta della piattaforma protesica in relazione alla scelta dell’impianto ideale, ai materiali restaurativi e anche al modo di ritenzione della protesi definitiva⁷. L’evidenza ci dice che è importante la posizione dell’impianto, che il provvisorio è fondamentale sia per un aspetto legato al confort del paziente sia al concetto del condizionamento tissutale. L’esigenza funzionale ci impone di studiare una posizione implantare che possa rendere la parte protesica idonea a sviluppare una funzione rispettando tutti i parametri legati alla distribuzione del carico sull’impianto. Inoltre, soprattutto in riabilitazioni estese e complesse il nostro obiettivo sarà quello di ottenere delle protesi avvitate che ci consentiranno un controllo e un mantenimento nel tempo ottimale.

Dobbiamo quindi essere in grado, una volta definita la posizione corretta dell’impianto, di trasferire tutto clinicamente e di realizzare una fase chirurgica che possa rispettare tale programmazione. Voglio dunque ricavare dal progetto una dima chirurgica da utilizzare durante l’intervento: preparare il letto implantare e inserire l’impianto attraverso le guide consente di essere precisi e di realizzare l’intervento senza rischi. La dima chirurgica è realizzata attraverso stampanti 3D che oggi sono diventate molto affidabili. Le dime prodotte vengono controllate e posizionate su modelli stereolitografici ricavati dall’estrapolazione dei file STL direttamente da CoDiagnostiX, il software di chirurgia computer assistita di Dental Wings. La dima chirurgica adattata sul modello ci consente di verificarne, attraverso le finestre di ispezione, la congruità. Se la dima è precisa sul modello allora possiamo pensare di poter utilizzare lo stesso principio subito dopo il posizionamento implantare.

L’idea DIL (Digital Immediate Load) nasce da questa riflessione: se la dima viene alloggiata correttamente sul modello stereolitografico, e se la stessa viene utilizzata per inserire gli impianti allora possiamo pensare di utilizzare subito dopo il posizionamento implantare una seconda dima senza boccole (Sleeve) che chiameremo dima protesica. Subito dopo la chirurgia possiamo inserire attraverso gli spazi guidati i transfert da impronta sugli impianti e bloccarli con della resina alla dima stessa. In questo modo possiamo evitare di rilevare una nuova impronta (sia analogica che digitale) che ci costringerebbe a realizzare un nuovo modello e soprattutto a rilevare una nuova dimensione verticale specialmente nei casi di arcate edentule. Alla dima con i transfert bloccati vengono collegati gli analoghi. Questa unione tra dima protesica, transfert e analoghi degli impianti inseriti rappresenta il cuore della tecnica DIL. Infatti questo assemblato chirurgico-protesico viene riposizionato sul modello digitale master iniziale. Gli analoghi vengono a loro volta bloccati con della resina. Otteniamo così un modello master affidabile con la posizione corretta degli impianti (tecnica DIL). Questo tipo di approccio è stato in passato utilizzato con flussi analogici che avevano però un limite: il modello master ottenuto non era relazionabile all’antagonista e quindi si rendeva necessario un altro passaggio analogico per rilevare la nuova dimensione verticale⁸. Con la tecnica DIL, e quindi con un flusso tutto digitale il riposizionamento della dima protesica con i transfert sul modello master iniziale produrrà un modello master post chirurgico che avrà un duplice vantaggio, quello cioè di avere la posizione esatta degli impianti inseriti e quello di avere un’arcata già relazionata a quella antagonista (tecnica DIL). Sugli analoghi degli impianti, poi, vengono inserite le componenti secondarie scelte.

Su questo modello verrà poi alloggiato il provvisorio preparato precedentemente al quale molto semplicemente saranno unite le componenti secondarie. Riusciamo quindi in poco più di 1 ora ad avere un modello affidabile di lavoro che ci consentirà di unire il provvisorio agli impianti posizionati. Tutto questo senza stress per il paziente ma soprattutto con la consapevolezza di non aver perso alcuna informazione estetica e funzionale programmata. La DIL (Digital Immediacy Load) ci consente di consegnare il provvisorio molto presto dopo la chirurgia, può essere utilizzata per casi semplici ma trova il suo vantaggio importante nei casi complessi di full arch. Abbiamo realizzato con questa tecnica diversi casi clinici, casi di due impianti intercalati per ponti di tre elementi, casi più estesi di tre impianti o più dislocati in modo diverso nell’arcata a sostegno di ponti sia nell’arcata superiore che inferiore. Il risultato è stato sempre lo stesso, semplicità di lavoro, velocizzazione delle fasi cliniche, accuracy della tecnica.

Caso Clinico
Introduzione
Valutati quindi gli aspetti biologici e funzionali, l’aspetto importante da considerare dopo il posizionamento implantare è sicuramente quello legato al trasferimento dell’informazione della relazione delle arcate tra di loro e quella del posizionamento esatto degli impianti.
Tutta l’esperienza fatta in questi anni utilizzando percorsi analogici deve rappresentare un tesoro e ci è servita per mettere a punto strategie digitali con l’obiettivo di migliorare e semplificare alcuni passaggi analogici per rendere la nostra vita clinica più semplice ma sempre rigorosa. In modo analogico negli anni passati abbiamo utilizzato la tecnica FPGR pubblicata nel 2011 su IJPRD⁹. Con questa tecnica, per evitare di rilevare una nuova dimensione verticale subito dopo la chirurgia nei casi di full-arch, utilizzavamo un porta impronta individuale montato in articolatore prima della chirurgia sul quale venivano inseriti punti di repere occlusali. Con lo stesso dopo l’intervento si rilevava un’impronta analogica con transfert snap-on e si guidava il paziente a chiudere nella dimensione stabilita in partenza sui reperi presenti sul porta impronta. In questo modo il tecnico per sviluppare il modello non faceva altro che riposizionare il porta impronta in occlusione sull’articolatore e sviluppava il modello che si trovava così relazionato all’arcata antagonista.

Se oggi utilizziamo un’impronta analogica abbiamo poi il problema di dover rilevare una nuova dimensione verticale post intervento e costringiamo il tecnico a realizzare un nuovo modello con gli analoghi degli impianti. Con l’avvento del digitale abbiamo provato subito dopo l’intervento a rilevare un’impronta digitale. Questa ci consente di relazionare l’arcata a quella antagonista sovrapponendo in ambiente CAD il file STL post chirurgico degli impianti a quello del file STL del provvisorio pre-chirurgico utilizzato prima dell’intervento e già relazionato correttamente all’antagonista (MAGMA technique, in press). Ciò non ci consente però di funzionalizzare il provvisorio alle componenti secondarie direttamente dall’impronta digitale. Questo è possibile farlo solo rilevando una chiave di verifica con resina fotopolimerizzabile o con gesso da impronta.

L’idea DIL (Digital Immediate Load) nasce da questa riflessione: se la dima viene alloggiata correttamente sul modello stereolitografico, e se la stessa viene utilizzata per inserire gli impianti allora subito dopo la chirurgia posso inserire attraverso le boccole i transfert da impronta sugli impianti e bloccarli con della resina alla dima stessa. In questo modo evito di rilevare una nuova impronta (sia analogica che digitale) perché la dima con i transfert bloccati e con gli analoghi collegati viene riposizionata sul modello digitale master iniziale. Gli analoghi vengono a loro volta bloccati con della resina. Otteniamo così un modello master affidabile con la posizione corretta degli impianti (tecnica DIL). Sugli analoghi vengono inserite le componenti secondarie scelte.
Su questo modello viene poi alloggiato il provvisorio preparato precedentemente che verrà molto semplicemente unito alle componenti secondarie con un po’ di resina.

Riusciamo quindi in poco più di 1 ora ad avere un modello affidabile di lavoro che ci consentirà di unire il provvisorio agli impianti posizionati. Questa difficoltà ci ha fornito una possibilità clinica: la tecnica DIL (Digital Immediate Load). Subito dopo la chirurgia non rileviamo più una IOS e neanche un’impronta analogica, ma attraverso la dima chirurgica utilizzata per posizionare gli impianti inseriamo i transfert da impronta privi della connessione e li blocchiamo alla dima. In questo modo riduciamo i tempi di lavoro perché il tecnico dovrà riposizionare la dima con i transfert sul modello stereolitografico sul quale è stata costruita la dima stessa dopo aver connesso gli analoghi degli impianti ai transfert. Funzionalizzare il provvisorio è facile e lo si fa fuori dalla bocca con tanta tranquillità.

Descrizione
Il caso descrive una paziente di anni 62 che si presenta alla mia osservazione con la richiesta di riabilitare la zona anteriore superiore.
All’esame clinico presenta i quattro incisivi superiori malposizionati, con diastema per evidenti problemi parodontali. Perdita importante di supporto parodontale, presenza di tasche superiori a 6 mm, mobilità di tipo 2/3 su tutti i quattro elementi (Figg. 1-4).
Il piano di trattamento prevede l’estrazione degli elementi dentali, l’inserimento di due impianti e la realizzazione di una protesi fissa di quattro elementi. Il problema da gestire è quello della fase provvisoria. Non è ipotizzabile una protesi mobile e quindi programmiamo di inserire subito dopo l’intervento un provvisorio immediato. Questo ci consente di condizionare da subito i tessuti periimplantari e anche le zone dei ponti. Si rileva un’impronta digitale (Figg. 5, 6), e la programmazione degli impianti viene effettuata con un software di chirurgia guidata (Fig. 7) e la posizione degli impianti nello spazio biologico e nello spazio protesico viene fatta sulla base di una ceratura diagnostica (Figg. 8, 9). Inseriamo gli impianti virtuali nell’osso disponibile (Figg. 10-13) e in relazione all’aspetto protesico correggiamo l’asse di inclinazione degli impianti con componenti secondarie angolate a 17° (Figg. 14, 15). Questo ci consentirà di realizzare una protesi avvitata con i fori situati nella zona palatale.

Il nostro obiettivo è quello di riuscire a dare alla paziente un provvisorio immediato nell’arco di due ore. Questo diventa possibile perché abbiamo utilizzato un flusso digitale fin dall’inizio. In laboratorio vengono realizzate la dima chirurgica (Figg. 16, 17), la dima protesica (Fig. 18) e anche il provvisorio (Figg. 19-21) che contiene delle alette di riposizionamento. Il tutto gestito con modelli digitali sui quali saremo in grado di funzionalizzare il provvisorio post-chirurgico (tecnica DIL). In un caso come questo se utilizziamo un flusso digitale possiamo evitare subito dopo la chirurgia di rilevare un’impronta degli impianti inseriti. Infatti, utilizziamo una dima chirurgica che ci faciliterà le fasi di intervento. La dima ci consentirà di non fare lembi e nessuna incisione di rilascio (Fig. 22), dopo aver inserito gli impianti (BLX Straumann) (Figg. 23-31) e aver controllato il loro alloggiamento, inseriamo sugli stessi dei transfert da impronta (Fig. 32).

Alloggiamo la dima protesica (Fig. 33), e blocchiamo i transfert con della resina trasparente (tecnica DIL) (Figg. 34, 35). In questo modo possiamo far riposare il paziente in studio dopo appena 35 minuti dall’inizio dell’intervento. La dima protesica, infatti (Fig. 36) con i transfert inseriti viene completata con l’unione degli analoghi ai transfert (Fig. 37). L’insieme così composto viene riadattato sul modello master digitale iniziale (Figg. 38-40) sul quale era stata costruita sia la dima chirurgica che la dima protesica come anche il provvisorio. Gli analoghi vengono bloccati sul modello con resina trasparente (Figg. 41-43). Alloggiamo il provvisorio sul modello master digitale così ottenuto (Figg. 44, 45).

Il risultato sarà quello di ottenere un modello master già relazionato all’arcata antagonista e soprattutto un modello che contiene la posizione esatta degli impianti appena inseriti. Questo rappresenta il cuore della tecnica DIL, evitiamo impronta post-chirurgica, evitiamo la registrazione di una nuova dimensione verticale e realizziamo il modello di lavoro in pochissimo tempo.
Le fasi successive sono tecniche, uniamo la componente secondaria angolata a 17° programmata agli analoghi degli impianti (Figg. 46-49), su di essa avviteremo il moncone SRA (Figg. 50, 51). Alloggeremo il provvisorio sul modello (Fig. 52) e le alette di riposizionamento ci consentiranno di essere precisi. Unire il provvisorio alle componenti secondarie sarà a questo punto molto semplice con resina fotopolimerizzabile (Fig. 53). In poco più di un’ora abbiamo funzionalizzato il provvisorio (Figg. 54-57). Il montaggio del provvisorio avverrà collegando prima le componenti secondarie angolate agli impianti (Figg. 58, 59) e poi il provvisorio stesso (Figg. 60-70).

Discussione e conclusioni
La DIL (Digital Immediacy Load) ci consente di funzionalizzare il provvisorio molto presto dopo la chirurgia senza dover rilevare un’impronta post chirurgica e una nuova relazione tra le arcate.
La tecnica DIL prevede di bloccare i transfert degli impianti inseriti alla dima protesica che è una replica della dima chirurgica. I transfert vengono collegati agli analoghi degli impianti e la dima così composta viene riadattata al modello digitale master sul quale sono stati costruiti il provvisorio e la dima chirurgica prima dell’intervento. In questo modo sul modello master digitale ritroviamo la posizione esatta degli impianti inseriti. Il vantaggio è quello di non aver bisogno di rilevare un’impronta post-chirurgica e soprattutto di non dover acquisire una nuova dimensione verticale che comporterebbe fasi lunghe e includerebbe possibili errori.
Con la tecnica DIL azzeriamo le possibilità di errori nelle fasi post-chirurgiche e soprattutto riusciamo a ridurre i tempi di trattamento conservando alta riproducibilità.

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L'articolo è stato pubblicato su Implants international magazine of oral implantology italian edition n. 1/21.

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