Protesi mobile monolitica: un nuovo flusso digitale per l’ottimizzazione clinica dei pazienti edentuli

L’impiego di software dedicati, caratterizzati da interfacce semplici e accessibili, unitamente al loro crescente utilizzo all’interno degli studi dentistici, favorisce l’autonomia nei processi produttivi mediante fresatori e stampanti. Il clinico dispone di diverse opzioni operative, determinate dalle proprie competenze, dalle attrezzature disponibili e dall’esperienza maturata, tra cui percorsi misti, flussi interamente digitali (FID) e flussi analogico-digitali (FAD)¹. Questi ultimi risultano prevalenti nella pratica clinica, in quanto combinano semplicità ed economicità². La letteratura scientifica è al momento focalizzata sul FID in protesi come in chirurgia, con una prevalenza di studi in vitro e di case series per l’analisi e la comparazione dei vari passaggi tra analogico e digitale. Gli scanner intraorali (IOS), usati per rilevare le impronte in sostituzione dei classici materiali elastomerici o polisolfurici, sia a luce strutturata che a fascio laser, sono degli scanner 3D che acquisiscono attraverso una scansione oggetti fisici ottenendo modelli virtuali tridimensionali^3,4.

L’azione dell’IOS è legata al riflesso del fascio luminoso emesso che incidendo sull’oggetto in questione ottiene una nube di punti. Tramite un software dedicato, questi vengono catturati e disposti in coordinate tridimensionali e trasformati in triangoli. L’algoritmo del software permette grazie alle proprie  matematiche di riprodurre l’oggetto acquisito, oltre alla possibilità di modificare la mesh in base alle proprie esigenze⁵. Da questo si evince che la lettura di un impianto risulta essere più precisa rispetto all’elemento naturale e che la lettura di un’intera arcata presenti delle difficoltà e imprecisioni rispetto al singolo elemento; per questo sono state sviluppate tecniche e tecnologie adeguate alle caratteristiche dell’impronta. I pazienti edentuli sono stati gli ultimi a beneficiare di tali sviluppi, a causa di fattori legati all’instabilità dei tessuti da rilevare e alla complessità tecnica nella realizzazione della protesi. Attualmente le protesi mobili totali possono essere eseguite secondo la metodica analogica convenzionale o attraverso il flusso digitale per fresatura o per stampa.

La tecnica di frenaggio prevede la scomposizione del gruppo coronale eseguita singolarmente o in maniera unitaria seguita dall’incollaggio alla base in resina rosa realizzata con alloggi coronali calibrati. Un’alternativa è costituita dalla stampa 3D, che può essere eseguita in modalità scomposta, con la produzione separata dei denti e della placca, oppure mediante una stampa unica in resina policromatica, ottenuta attraverso un processo sequenziale in grado di riprodurre diverse sfumature cromatiche. Nel FID il manufatto protesico terminale è il frutto di un insieme di fasi che sommate e trattate consentono di arrivare al manufatto finale. I vantaggi sono molteplici a partire dalla positiva percezione del paziente sino all’immediatezza del dato clinico e della comunicazione che permette al clinico di confrontarsi a distanza con l’odontotecnico. Questa tecnologia ha aperto anche una gamma di soluzioni personalizzate alla poltrona meglio conosciute come “chairside” o “in house”. Aziende leader nel settore hanno introdotto questa metodica tramite fresatori con un sistema chiuso ma di facile impiego, consentono la fabbricazione di piccoli manufatti su denti naturali o su impianti come provvisori o definitivi⁶.

La precisione riveste un ruolo fondamentale in tutti gli ambiti esecutivi; la corretta lettura del margine e la valutazione dei volumi estetici interprossimali e intercuspali influenzano il risultato del restauro e possono essere verificate e modificate prima dell’invio del file. Non sempre è possibile eseguire un’impronta digitale intraorale, procedendo con una convenzionale impronta analogica la digitalizzazione del manufatto protesico avviene in maniera differita in laboratorio (FAD). L’odontotecnico ha la possibilità di digitalizzare sia l’impronta rilevata sia il modello sviluppato a partire dall’impronta. Nel caso della digitalizzazione diretta dell’impronta, è indispensabile utilizzare uno scanner specificamente abilitato. Sono disponibili in commercio materiali in silicone addizionati con polvere di titanio, che facilitano la rilevazione dei dettagli durante la fase di scannerizzazione in laboratorio. La scannerizzazione del modello si è dimostrata più affidabile e riproducibile; tuttavia, eventuali distorsioni intrinseche allo sviluppo del modello non sono valutabili. In laboratorio, i software consentono la collocazione dei modelli virtuali in un articolatore a valori medi oppure, se forniti dal clinico, è possibile registrare i movimenti articolari del paziente mediante un pantografo digitale⁷.

Nella pianificazione protesica, il digitale consente un’ottima integrazione dei dati intraorali ed extraorali, permettendo di inserire immagini del paziente e di estendere la valutazione globale includendo la cromatica dei denti, la funzione dinamica delle labbra, la fonetica, la dimensione verticale e il mock-up. In caso di riabilitazioni implantoprotesiche, il digitale offre un valido supporto sia nella pianificazione che nell’esecuzione chirurgica.

La diagnosi radiologica bidimensionale, mediante radiografie endorali, ortopanoramiche o teleradiografiche, mantiene un valore diagnostico importante, ma non sostituisce l’analisi digitale, che richiede uno studio volumetrico tramite TAC spirale o CBCT. La cone beam è ampiamente impiegata in odontoiatria grazie alla bassa esposizione radiogena, alla diffusione capillare e alla possibilità di adattare l’esame alla porzione anatomica di interesse. Il Field of View (FOV) riduce ulteriormente la dose e concentra l’esposizione sul sito specifico. Alcuni apparecchi CBCT consentono di combinare più FOV mediante lo stitching radiografico, pur presentando un rischio minimo di distorsioni che può influire sulla pianificazione chirurgica⁸.

La progettazione chirurgica digitale, soprattutto se associata al mock-up, aumenta la predicibilità del risultato⁹, permettendo di pianificare la posizione degli impianti in funzione dell’estetica e della futura protesi e di condividere il piano con il paziente. Le dime chirurgiche possono avere appoggio dentale, mucoso o osseo, oppure essere scomposte in base alla complessità del caso¹⁰, senza precludere un approccio flapless, che riduce il disagio del paziente senza compromettere il risultato.

Nei pazienti edentuli, la strategia varia in base all’arcata, al grado di atrofia e al coinvolgimento gnatologico, elementi che influenzano il rischio di insuccesso a lungo termine a causa dei carichi fuori asse. Nelle edentulie totali, i sistemi digitali permettono di ottimizzare l’impiego degli impianti, riducendo il numero necessario e la invasività. In tali contesti, sono stati introdotti impianti inclinati “tiltati” per superare condizioni anatomiche sfavorevoli, oppure impianti di dimensioni ridotte. L’alternativa prevede cantilever maggiori, con potenziali rischi per la protesi, le componenti implantari o l’interfaccia osso-impianto. L’evoluzione delle superfici implantari ha semplificato il trattamento chirurgico, riducendo i tempi di guarigione senza compromettere i risultati a medio e lungo termine. L’uso di impianti corti (<8 mm) rappresenta una soluzione consolidata per riabilitazioni singole o multiple, offrendo un approccio chirurgico minimamente invasivo, particolarmente indicato nei casi di limitazioni ossee.

Lo scopo del caso clinico che segue è dimostrare un’applicazione mista e articolata (FAD) che ha permesso la riabilitazione di numerosi pazienti negli ultimi anni, attraverso l’impiego di tecnologie di laboratorio in grado di realizzare protesi monolitiche mediante stampa unica. La riabilitazione funzionale è stata così ottimizzata, valorizzando le diverse caratteristiche dei materiali utilizzati. Lo sviluppo tecnologico e l’aggiornamento dei software ha esteso l’applicazione de FID anche a casi complessi. Riteniamo pertanto che un’adeguata curva di apprendimento, unita a conoscenze tecnologiche, tecniche operative, utilizzo corretto dei diversi materiali e supporto odontotecnico qualificato, renda sempre più predicibili tali approcci.

La FAD offre una variabilità d’impiego, consentendo di acquisire nel tempo esperienza e sicurezza e favorendo un accesso più ampio alle tecnologie, anche in considerazione dei costi elevati dovuti alla rapida obsolescenza dei sistemi e al loro continuo aggiornamento. È inoltre fondamentale sensibilizzare il paziente sull’importanza di controlli periodici e di un corretto stile di vita, per garantire la durata e la salute del cavo orale a seguito di un ripristino complesso e impegnativo, ma di grande rilevanza per il benessere del paziente.

Case Report
Si descrive il caso di una paziente di 74 anni, ASA 1, con deterioramento delle radici nel secondo sestante. Questo compromette la stabilità delle corone protesiche, che ancorano una protesi scheletrica comprendente elementi diatorici nei sestanti I e III. La radiografia ortopanoramica (Fig. 1), effettuata in urgenza subito prima della visita, mostra che i monconi compromessi dal processo cariogeno non sono recuperabili. Le due radici residuate, che ancora supportano la protesi, presentano mobilità di II° grado.

Dopo un’attenta valutazione clinica e parodontale, si è consigliata alla paziente la bonifica completa dell’arcata superiore, attualmente riabilitata con una protesi rimovibile. La paziente ha espresso il desiderio di ottenere un ancoraggio più stabile mediante l’integrazione di impianti endossei. Oltre alla documentazione fotografica iniziale e allo studio clinico, si è proceduto con la presa di impronta tramite scanner intraorale, che in caso di precaria stabilità protesica rappresenta un’ottima alternativa all’impronta analogica tradizionale.

Nella seduta chirurgica successiva sono stati posizionati quattro impianti endossei secondo la tecnica post-estrattiva immediata, nelle posizioni 4-2-2-4. Il progetto protesico prevedeva una protesi rimovibile a supporto implantare, di tipo resiliente sui singoli ancoraggi, con cuffia in teflon. La protesi immediata, realizzata sulla base dell’impronta precedente, è stata posizionata al termine della seduta e ribasata con resina morbida per ridurre il trauma sulle ferite e non gravare sulle viti di guarigione.

A 40 giorni dal posizionamento, e dopo controllo radiografico (Fig. 2), sono state rilevate le impronte digitali delle arcate mediante scanner intraorale. La lettura dell’arcata edentula rappresenta un passaggio critico, per cui è fondamentale l’uso di adeguati divaricatori che consentano la distensione dei tessuti mobili. In questo caso sono stati adottati i divaricatori del Dott. Lo Russo, progettati con forme e dimensioni variabili per distendere guance, lingua e vestibolo superiore in base alla dimensione del cavo orale (Fig. 3). Sugli impianti sono stati posizionati gli scan body dedicati agli impianti BL utilizzati (Fig. 4). Oltre alle impronte intraorali, sono state inviate le scansioni della protesi provvisoria precedentemente ribasata e funzionalizzata, che garantiva alla paziente un sorriso naturale. Le impronte sono state rilevate sia per la porzione funzionale comprensiva delle flange (Fig. 5), sia per l’appoggio mucoso interno (Fig. 6). È stata inoltre acquisita una scansione facciale con e senza sorriso per documentare i rapporti estetici e supportare l’odontotecnico nella finalizzazione (Fig. 7).

Le impronte digitali del mascellare superiore risultano più facili da acquisire rispetto all’arcata inferiore, grazie alla stabilità dei tessuti, alla presenza del palato duro e alla minore interferenza dei frenuli. La rilevazione della posizione degli impianti richiede una tecnica specifica, partendo dal tragitto transmucoso fino agli scan body (Fig. 8), fornendo i dati necessari alla progettazione protesica. L’invio dei file STL e delle immagini .jpeg permette all’odontotecnico di sviluppare il progetto digitale.

In laboratorio, i modelli vengono sviluppati (Fig. 9) e montati in articolatore (Fig. 10), anche se non strettamente necessario, è sempre consigliabile. L’associazione dei file dell’impronta con scan body, viti di guarigione e protesi provvisoria consente di creare un wax-up digitale, che mette in relazione le arcate (Fig. 11). Su di esso sono stati aggiunti attacchi specifici (Novaloc – Straumann) con possibilità di regolare inclinazioni e altezze transmucose per un corretto livellamento.

Il wax-up digitale risultante (Fig. 12) può essere valutato mediante sezioni protesiche in corrispondenza dei singoli attacchi (Fig. 13), per assicurare uno spessore sufficiente delle cappette a resistere ai carichi masticatori. Prima della finalizzazione, il laboratorio fornisce un report iconografico della futura protesi nelle diverse proiezioni (Figg. 14–18). Se non è necessario un provino, si procede direttamente alla stampa della protesi (Fig. 19); altrimenti, il provino viene testato nel cavo orale, con eventuale ribasatura.

Nel caso specifico, è stata adottata una procedura evoluta per la stampa additiva di una protesi mobile monolitica basata sulla tecnologia PolyJet multi-materiale, consentendo una riabilitazione funzionale ed estetica ottimale.

Questa tecnologia consente la realizzazione, in un unico processo, di basi gengivali e denti con proprietà cromatiche e meccaniche differenziate, garantendo elevata precisione dimensionale, estetica naturale e riproducibilità industriale. Il sistema integra un workflow completamente digitale, riducendo i passaggi manuali e migliorando l’efficienza produttiva del laboratorio odontotecnico.

Il protocollo di lavorazione (workflow sintetico) comprende i seguenti passaggi:

1. Progettazione CAD
   Modellazione della protesi mediante software dentale, con definizione della morfologia dei denti, delle basi e della stratificazione cromatica.

2. Preparazione alla stampa
   Importazione del file nel software proprietario Stratasys (GrabCAD Print), assegnazione dei materiali e posizionamento del modello nella stampante.

3. Stampa 3D PolyJet
   Produzione su stampante (ad esempio, J5 DentaJet) con deposizione simultanea di materiali differenti in un’unica fase.

4. Post-processing
   − Rimozione dei supporti mediante waterjet o soluzioni dedicate;
   − Pulizia e asciugatura del manufatto.

5. Polimerizzazione finale
   Eventuale post-curing per stabilizzare le proprietà meccaniche e cromatiche del manufatto.

6. Finitura e controllo qualità
   Rifinitura minima, lucidatura e verifica di adattamento, occlusione ed estetica.
   Questa modalità di produzione offre numerosi vantaggi:
   − produzione monolitica (denti e base protesica in un unico processo);
   − elevata precisione e ripetibilità;
   − riduzione dei tempi di lavorazione;
   − workflow completamente digitale;
   − estetica avanzata e personalizzabile.

Un ulteriore vantaggio della protesi monolitica è l’elevato modulo di resistenza alle sollecitazioni biomeccaniche. È importante sottolineare il ruolo della cosiddetta “curva d’apprendimento”, fondamentale per ottenere risultati predicibili anche nell’ambito del flusso tecnologico digitale. La protesi giunge al clinico in uno stato definitivo, rifinita e ultimata (Figg. 20, 22), senza sbavature né imprecisioni, anche a maggior ingrandimento. In questo caso specifico, le cuffie degli attacchi sono state posizionate direttamente nel cavo orale, passivando la protesi rispetto alla posizione degli attacchi serrati a 25 N (Figg. 23, 24).

Conclusioni
La soddisfazione della paziente nel ritrovare l’esatta replica del sorriso con cui si sentiva in empatia rappresenta un risultato significativo nell’ambito del piano di trattamento globale (Fig. 25). Il follow-up di 12 mesi è ancora limitato per valutare il pieno successo della terapia con questa metodologia e materiale. In questo periodo sono stati eseguiti tre controlli, che hanno permesso di valutare: il fitting protesico, l’usura del teflon nelle cuffie degli attacchi, l’usura dentale tramite sovrapposizione delle impronte digitali, eventuali decubiti e scheggiature. Ad oggi, non sono state rilevate problematiche evidenti. Tali osservazioni suggeriscono che questa innovazione rappresenta un approccio promettente e vicino a un pieno successo clinico. Altre protesi similari realizzate hanno consentito una raccolta di dati consistente, confermando la bontà della procedura.

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