Extreme Smile Makeover: risoluzione clinico-estetica di una dismorfia facciale dento-scheletrica di classe III

È inoltre possibile affermare che l’aspetto fisico, l’autostima e la capacità di intraprendere relazioni interpersonali sono tra loro profondamente correlati. Pertanto, risulta possibile pensare che anche la struttura scheletrica facciale abbia un grande impatto estetico e psicologico, che può essere certamente più marcato rispetto alla sola morfologia dentale.
Il caso clinico trattato in questo lavoro potrebbe contribuire a identificare una tipologia di pazienti che, difettosi di alcuni fattori anatomico-strutturali determinanti la percezione della bellezza, sono loro malgrado protagonisti di una vera e propria dismorfofobia, che deve essere di aiuto nel momento in cui vengono pianificati specifici interventi chirurgici, ortodontici e cosmetico-odontoiatrici.

Cenni sulle III classi scheletrico-dentali
Le classi III comprendono un vario gruppo di forme cliniche caratterizzate in prevalenza da una riduzione della crescita sagittale e trasversale del mascellare superiore rispetto alla crescita della mandibola, che può presentarsi non conforme allo standard morfologico e/o tendente a ipersviluppo in senso verticale. Al fine di effettuare una corretta diagnosi di III classe scheletrica, possiamo distinguere diverse forme.
In relazione al piano sagittale:
_ III classi ipomaxillari-normomandibolari;
_ III classi ipomaxillari-ipermandibolari;
_ III classi con open bite dento-scheletrico.
In relazione alla dimensione verticale scheletrica:
_ III classi scheletriche normoverti-bite;
_ III classi scheletriche deep-bite;
_ III classi scheletriche open-bite.
La III classe dentaria è caratterizzata da rapporti di mesio-occlusione. La cuspide mesiovestibolare del primo superiore cade distalmente al solco vestibolare del primo molare inferiore. Generalmente l’overjet è diminuito e quasi sempre negativo.
Per quanto riguarda i rapporti tra scheletrico e dentale, non sempre le classi coincidono; cardine di un corretto approccio globale e di una precisa diagnosi è la disamina di un insieme di indagini ed esami che comprende un accurato esame clinico e obiettivo, lo studio dei modelli di gesso, delle fotografie del viso e delle arcate e i risultati derivanti dall’esame dell’ortopantomografia e dall’analisi cefalometrica delle teleradiografie del cranio.

Caso clinico
Il paziente, maschio di anni 41 presentava una dismorfia da malocclusione di III classe scheletrica e dentale ipodivergente con protrusione mandibolare con asimmetria destra del terzo medio inferiore del volto dovuta a laterodeviazione della mandibola. Le foto extraorali evidenziamo il disturbo estetico con diminuzione delle dimensioni del terzo inferiore del viso e l’appiattimento del profilo (Figg. 1a-f). L’esame cefalometrico condotto sul telecranio conferma la diagnosi (Figg. 6a-c).
Per quanto riguarda l’esame obiettivo intraorale, le fotografie relative all’analisi statica e dinamica rendono evidente il primo contatto del gruppo incisivi con successivo scivolamento in avanti della mandibola con inversione del morso, così come i modelli in gesso riprodotti ci consentono accertare il disturbo masticatorio (Figg. 5a-c); le superfici dentali si presentano discromiche e alterate nella loro morfologia sia per il rapporto malocclusivo sia per la presenza di tessuto dentale interessato da processi cariogeni (Figg. 2a-h, Figg. 3a-e, Figg. 4a-c).
La risoluzione di questo caso clinico estetico è di tipo multidisciplinare specialistico coinvolgente l’ortodonzia, la chirurgia maxillo-facciale ortognatica e l’odontoiatria estetica, sia nella sua componente protesico-conservativa sia in quella cosmetico-dentale.
La concertazione dei tre specialisti al relativo piano di cura prevede comunque un approccio iniziale di tipo restaurativo degli elementi dentali compromessi che, affidato all’odontoiatra estetico, viene effettuato con terapie conservative facendo uso di restauri anatomico-funzionali in materiale composito.
Da notare che già in questa fase è molto importante progettare il futuro sorriso del paziente, partendo proprio dall’elemento dentale nella sua morfologia (Figg. 8a-c); viene pertanto studiato sui modelli una sorta di progetto virtuale che dovrà risultare affidabile nel movimento di trazione ortodontica (adesione dei brackets alle faccette in composito) e nel rapporto che gli stessi elementi avranno nella nuova occlusione postchirurgica seguente al riposizionamento scheletrico dei mascellari.
Data l’impossibilità di fare affidamento sulla crescita scheletrica per compensare il forte divario sagittale tra l’arcata superiore e l’inferiore, che determina l’inversione del morso tipica di questa classe di malocclusioni, il trattamento dovrà prevedere il riposizionamento chirurgico dei mascellari.
L’obiettivo ortodontico è finalizzato alle manovre chirurgiche: infatti, compito dell’ortodontista è eliminare tutte le compensazioni dentali e sistemare la dentatura nella fase prechirurgica, in modo da potere permettere gli spostamenti ossei pianificati (Figg. 9a-i).
In questo caso, si è programmata una chirurgia sia mascellare che mandibolare.
L’intervento chirurgico effettuato ha come risultato un avanzamento del mascellare superiore di 11 mm a destra e 4 mm a sinistra, con impattazione di 4 mm relativo al I quadrante e relativo bloccaggio a mezzo di miniplacche; per quanto riguarda la mandibola, viene arretrata con tecnica Obwegeser-Dal Pont di 4 mm a destra e 1 mm a sinistra, con seguente blocco elastico (Figg. 10a-b).
Ad una fase prechirurgica di allineamento dei denti guidata dall’ortodontista, seguita dall’intervento di chirurgia ortognatica affidata al chirurgo maxillo-facciale, si prevede quindi una seconda fase ortodontica (Figg. 11a-e, Figg. 12a-d) per la rifinitura dell’occlusione (Figg. 13a-g) nella quale vengono predisposti gli spazi protesici al fine di poter accogliere implantoprotesi nei siti 35 e 46 (Figg. 14a-b, Fig. 15).

Aspetti psicologici
Dal momento in cui le terapie hanno avuto origine sono trascorsi circa 28 mesi, periodo durante il quale il paziente deve essere valutato e assistito anche, e soprattutto, dal punto di vista psicosomatico, dato per scontato il fatto che “lui” è il vero protagonista di questa complessa vicenda clinica. Proprio per questi motivi si decide di lasciare il soggetto in una fase di riposo terapeutico assistito (espressamente richiesto dal paziente), periodo durante il quale verranno effettuati i routinari controlli odontoiatrici al fine di poter controllare il follow-up chirurgico, ortodontico e soprattutto lo stato conservativo degli elementi dentali trattati durante la fase iniziale con terapie conservative, facendo uso di restauri anatomico-funzionali in materiale composito.
Il periodo ha una durata di circa 3 anni, e in questo lungo spazio temporale il paziente scopre di sé nuove realtà percepite proprio su base psicologica; dobbiamo infatti ricordare che la dismorfofobia, che è stata la protagonista delle implicazioni psicologiche del paziente per l’intero arco della vita, ha lasciato posto alla realizzazione dei desideri e aspettative, obiettivo realistico spiegato dall’odontoiatra all’inizio dell’iter terapeutico.
Il sorriso è un’espressione facciale strettamente legata alle emozioni e allo stato psicologico di una persona; finalmente il paziente prova un senso di autostima e inizia a percepire concretamente il risultato del trattamento, che ormai deve solo essere completato a livello cosmetico. Va sottolineato che i problemi e le preoccupazioni di ogni paziente devono essere valutati in rapporto alla sua personalità, peculiarità che l’odontoiatra non deve trascurare in questi casi clinici, così come non deve forzare i tempi conclusivi alla terapia se il paziente non si sente pronto.

Odontoiatria estetica e cosmesi dentale
Questa è la fase terapeutica più importante per il paziente, il raggiungimento di un risultato che all’inizio sembrava quasi insperato, conclusione di un lungo periodo durante il quale il viso e il sorriso hanno già subito drastiche modifiche (Figg. 16a-c). Riconsiderando il primo approccio al caso clinico e formulando una seconda fase analitico-diagnostico-estetica, si concretizza il definitivo Smile Dental Design che viene proposto al paziente attraverso la visione del relativo set fotografico digitale sul monitor del computer (Figg. 17a-b), seguente al quale viene costruita in laboratorio la ceratura diagnostica.
Dal wax up, visione tridimensionale di quanto disegnato virtualmente, si decide di preparare il mock up in resina che, in accordo con il paziente, viene inserito sugli elementi dentari e lasciato in situ per qualche giorno al fine di poter fugare ogni dubbio su come si presenterà il futuro sorriso (Figg. 18a-e). Trascorso questo breve periodo, il paziente concerta con l’odontoiatra e l’odontotecnico le eventuali modifiche che diventeranno la realtà dei manufatti protesico-cosmetici. L’ultimo atto di questo complesso caso clinico prevede il posizionamento di weeners ceramiche in disilicato di litio (Figg. 19a-d) che, rispetto al prototipo, saranno leggermente modificate soprattutto riguardo alla simmetria degli stessi elementi (Figg. 20a-i, 21a-c); infatti, il clinico e il paziente decidono di “movimentare armonicamente” il gruppo incisivo superiore affinché l’allineamento dentale sia il più naturale possibile, prevedendo quindi alcune piccole imperfezioni. Il sorriso gioca un ruolo primario non solo nella gradevolezza di un viso, ma anche nell’esprimere l’individualità di una persona.
Non si può quindi “stampare” sulla bocca dei pazienti un sorriso preconfezionato, per quanto possa essere costituito da elementi di per sé perfetti ma, utilizzando la sensibilità artistica, occorre saper modificare o eliminare ciò che stona non solo con il contesto fisico, ma anche caratteriale di una persona.
È necessario quindi spiegare ai pazienti che a donare un bel sorriso non sono i denti privi di qualsiasi difetto, tanto da sembrare fatti in serie. Occorre invece inserire elementi dentali che, proprio grazie a piccole imperfezioni o irregolarità di forma o colore, riescano a integrarsi armoniosamente con il contesto del viso, dando così un risultato naturalmente bello e non artefatto.

Conclusioni
La valutazione estetico-funzionale di questo caso clinico nella sua totalità, non può che influenzare positivamente il paziente, ormai protagonista di autostima e di nuove positive implicazioni psicologiche. Dall’esecuzione di un singolo restauro dentale al piano di trattamento di riabilitazione orale complesso, l’odontoiatra è chiamato a raggiungere risultati ottimali di integrazione biologica ed estetica dento-facciale, in questo caso frutto di un team professionale specialistico.
È da sottolineare la necessità di avere un rapporto di feeling con il paziente; la qualità del trattamento odontoiatrico dipende infatti dal rapporto di fiducia che si può così instaurare tra odontoiatra e paziente ad ogni appuntamento. La serenità del paziente di non essere deluso nelle aspettative del rapporto umano darà serenità al professionista e a tutto il team odontoiatrico.

 

Bibliografia

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L'articolo è stato pubblicato sul numero 2 di Cosmetic Dentistry Italy 2013