DT News - Italy - Risoluzione morfologico-estetica di un incisivo laterale: approccio mini-invasivo

C. Borromeo, M. Pedrinazzi

mer. 17 settembre 2014

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Il ripristino morfo-funzionale degli elementi dentari compromessi rappresenta da sempre la sfida quotidiana del team approach del clinico e odontotecnico, soprattutto nei casi estetici. Il caso descritto sottolinea la possibilità, attraverso accorgimenti clinici e tecnici, di una risoluzione protesica con un approccio mini-invasivo.

Descrizione caso
Il paziente maschio di 45 anni si presenta alla nostra osservazione per un problema estetico a carico dell’incisivo laterale superiore destro (12) eseguito qualche anno prima (Fig. 1). La richiesta del paziente era quella di avere un elemento dentario più simile al controlaterale sia nell’aspetto morfologico-colore (estetico) sia nella componente tissutale a livello del margine gengivale. Il paziente inoltre richiedeva un trattamento veloce e non altamente invasivo.
All’E.O. (Fig. 2) si evidenzia un elemento protesico in metal-free del 12 incongruo da un punto di vista estetico e con un processo infiammatorio a livello marginale determinato da una scarsa precisione della corona e il non rispetto dell’ampiezza biologica. L’aspetto radiografico (Fig. 3) evidenzia la presenza di un perno in metallo e una terapia endodontica senza sintomatologia da parte del paziente.
Dopo un colloquio con il paziente sulle diverse possibilità terapeutiche, soprattutto legate all’incognita di non sapere che tipo di moncone dentale residuo avremmo potuto trovare dopo la rimozione della corona, si decide in accordo con il paziente di iniziare la terapia cercando di rispettare una tempistica veloce e non altamente invasiva. Iniziata la terapia, alla rimozione della corona metal-free (Fig. 4) si evidenzia come la presenza del perno in metallo occupi la maggior parte del moncone dentale residuo. Insieme al paziente si valuta la necessità di eseguire una estrusione ortodontica al fine di poter avere un maggior supporto dentale e ripristino dell’ampiezza biologica, come garanzia di stabilità a lungo termine dell’elemento dentario protesico finale.
Di fronte al diniego del paziente si decide di applicare tutte le tecniche e gli accorgimenti clinici per cercare di ottenere un risultato estetico accettabile, nel rispetto dell’aspetto clinico-biologico e tecnico. L’utilizzo del microscopio operativo in tutte le fasi cliniche consentirà di tenere sotto controllo ogni minimo dettaglio al fine di risparmiare più possibile tessuto dentale residuo e sfruttare al massimo le tecniche adesive.

Fase operativa
Una volta rimosso il perno (Fig. 5) prima di iniziare la fase ricostruttiva del moncone viene rilevata un’impronta al fine di poter eseguire una ceratura diagnostica. Arrivano in laboratorio le impronte in alginato del paziente dopo aver tolto la corona in ceramica e il perno e, contemporaneamente, le foto con la corona ancora nel cavo orale e la prescrizione del clinico con segnalate le criticità del paziente rispetto la sua corona e quello che lui vorrebbe migliorare (forma-colore) (Fig. 6). Dopo aver valutato con il clinico e il paziente le rispettive richieste, procedo ad una ceratura d’analisi con una cera specifica idonea per questo, con la possibilità di poter essere anche provata direttamente in bocca (Fig. 7).
A questo punto vengono mandati in studio i modelli con la ceratura dove viene provata direttamente nel cavo orale e si faranno le verifiche del caso; se necessario eseguiamo le modifiche direttamente in studio (Fig. 8). Una volta verificata e accettata la ceratura, i modelli ritornano in laboratorio, dove si ricontrolla che il laterale in cera arrivi integro in tutte le sue parti (Figg. 9, 10). Una volta riposizionato il dente sul modello, eseguo delle mascherine in silicone palatale, vestibolare e sezionali, che riprodurranno esattamente la forma e i volumi del dente modellato e serviranno al clinico per il rifacimento del perno radicolare e a me per eseguire perfettamente il dente come è stato fatto e provato, aiutandomi anche nella stratificazione e dare degli spessori idonei alla cappetta in disilicato (Figg. 11-14). Dopo aver isolato il campo con la diga di gomma (Fig. 15) grazie all’utilizzo del microscopio operativo (Fig. 16) viene preparato il canale con utilizzo di strumenti ultrasonici (Fig. 17) per permettere una migliore detersione del canale e aumentare le potenzialità adesive della ricostruzione post-endodontica (Fig. 18).
Per la ricostruzione post-endodontica è stata utilizzata una tecnica adesiva utilizzando un perno in fibra di vetro (Fig. 19). L’utilizzo della mascherina guida in silicone, preparata sulla base cera diagnostica, permetterà di eseguire una preparazione del moncone nel rispetto degli spazi ideali-corretti per la ceramica (Figg. 20, 21). Anche in questo caso, l’utilizzo del microscopio operativo durante la preparazione (Fig. 22) e la rifinitura del moncone eseguita con strumenti ultrasonici (Fig. 23) ci consentirà di risparmiare il più possibile la struttura dentale residua e allo stesso tempo alzare e migliorare il livello di precisione, indispensabile per la buona riuscita del risultato finale.
L’impronta di precisione è stata eseguita con la tecnica del doppio filo utilizzando un polietere a doppia viscosità e inviata al laboratorio per la fase tecnica. Successivamente è stato allestito un elemento provvisorio, ribasato in bocca con resina acrilica, dopo aver preparato il perno e passata la fase di condizionamento dei tessuti con un provvisorio eseguito sulle indicazioni della ceratura. Arriva in laboratorio l’impronta definitiva, e dopo averla controllata, pulita e disinfettata, eseguo il modello di lavoro (Figg. 24, 25) su cui viene costruita la cappetta in disilicato. La struttura (cappetta) viene provata in bocca per controllare il livello di precisione. Livello precisione verificato non solo con l’utilizzo di pasta rilevatrice ma anche attraverso una visione diretta con il microscopio a 16X (Figg. 26, 27). Dopo aver provato la cappetta in disilicato nel cavo orale e avuto la conferma della sua precisione da parte del clinico, comincio la stratificazione aiutandomi con le mascherine in silicone (Fig. 28).
Alla fine delle stratificazioni e cotture, comincio la fase della rifinitura durante la quale, con l’aiuto di polvere aurea, controllo la forma del dente che sto eseguendo (Fig. 29). Dopo la rifinitura e lucidatura, l’elemento appena eseguito viene consegnato allo studio e viene provato. Se tutto risulta corretto e preciso si procede alla cementazione (Fig. 30, 31). Una volta controllato il risultato estetico-funzionale e soddisfatte le aspettative del paziente, l’elemento protesico metal-free viene cementato con un cemento resinoso di ultima generazione (Fig. 32).

Conclusioni
La difficoltà di questo caso clinico che ha aperto un ventaglio di opzioni terapeutiche, rappresenta molto spesso l’aspetto più impegnativo nella pratica clinica. L’utilizzo di tecniche mini-invasive, la possibilità di operare ad alto ingrandimento in tutte le fasi cliniche e un team approach affiatato ha consentito la risoluzione del caso, andando incontro alle aspettative del paziente.

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