Uso di materiali da impronta radiopachi. Intervista al prof. Luigi Rubino

Buongiorno Prof. Rubino, può parlarmi dell’importanza del materiale radiopaco nell’odontoiatria moderna?
Oggi con l’avvento dell’era digitale si sono aperti nuovi scenari in cui tali materiali vengono impiegati. Si pensi all’uso di specifici reperi durante la scansione CBCT in chirurgia guidata o alla possibilità di scansionare le impronte realizzate con materiale radiopaco.  Nel primo caso sono da privilegiarsi materiali totalmente radiotrasparenti in modo da non alterare il riconoscimento delle strutture anatomiche.

 Che tipo di supporto possono dare i materiali radiopachi?
I materiali da impronta trovano applicazione in una varietà di procedure indirette in protesi e in odontoiatria restaurativa. Facilità d’uso, buona accettazione da parte del paziente ed eccellenti proprietà fisiche hanno portato alla loro popolarità nella pratica odierna. La radiopacità è una proprietà desiderabile per molti materiali adoperati in odontoiatria. Questa caratteristica è importante per l'identificazione radiografica di eventuali residui che possano essere accidentalmente ingeriti, inspirati o incorporati nei tessuti. I materiali inalati possono dare patologie respiratorie, solitamente polmoniti ricorrenti, la cui risoluzione può arrivare a richiedere la broncoscopia o addirittura interventi chirurgici più ampi. Attualmente, solo il polisolfuro mostra una radiopacità naturale significativa dovuta al contenuto di ossido di piombo. L’industria provvede a rendere radiopachi diversi materiali. Questo accade ad esempio per i restauri in composito, che come sappiamo sono resi tali al fine di distinguere eventuali infiltrazioni e lo stesso vale per i materiali endodontici o ancora per innesti ossei la cui integrazione può in questo modo essere monitorata radiograficamente. La radiopacità dovrebbe però mostrare delle caratteristiche ideali. Sono tanti i materiali che si usano in odontoiatria e sarebbe auspicabile che ciascuno di essi garantisse un coefficiente di attenuazione specifico per i raggi x  in modo da poter essere facilmente distinto durante la lettura di una radiografia facilitando l’eventuale diagnosi differenziale.

Può spiegarmi cos’è il Digital Imaging and Communications in Medicine?
Si tratta di uno standard che definisce i criteri per la comunicazione, la visualizzazione, l'archiviazione e la stampa dell’imaging medicale. Inizialmente ciascuna azienda produttrice di apparecchiature relative all’imaging medicale (intendendo non solo quelle attinenti alla radiologia, ma bensì in modo più esteso anche la RMN, Ecografia, Pet, etc.) solevano adoperare formati proprietari. Ciò impediva a coloro che non fossero in possesso di quello specifico software di accedere alle immagini. L’esigenza di disporre di un formato universale che potesse essere fruibile da chiunque e a qualunque latitudine e al contempo riportasse tutte una serie di informazioni, portò la National Electrical Manufacturer Association (NEMA) e l’American College of Radiology (ACR) a porsi un obiettivo: creare uno standard che definisse come dovesse essere codificata, archiviata, trasmessa e stampata una immagine medicale digitale ed includere un insieme di protocolli (ognuno con precise specifiche, comandi e sintassi propria) ai quali le aziende produttrici dovevano uniformarsi. La sua diffusione si è rivelata estremamente vantaggiosa perché ha consentito una solida base di interscambio di informazioni tra apparecchiature di diversi produttori, server e PC, specifica per l'ambito biomedico. Nel DICOM si riconoscono in particolare due strutture: Header, cioè i metadati che descrivono l’immagine, il paziente, la procedura, il luogo, i tempi e le date di acquisizione ecc. In secondo luogo ci sono le immagini che possono essere 2D come nel caso di una radiografia toracica tradizionale, una ortopantomografia o una cefalometria oppure 3D come nel caso di una TC o di una CBCT. Ciascuna di esse potrà essere convertita in altri formati: nel primo caso in altri formati 2D quali ad esempio il JPG o il Tiff; nel secondo caso in altri formati 3D quali STL, OBJ, PLY etc.

Grazie a queste tecnologie, che tipo di informazioni si ottengono?
Ci sono le informazioni scheletriche ottenute mediante TC o CBCT che forniranno informazioni relative alle ossa e ai denti (qualora il paziente ne sia provvisto). I dati immagine così ottenuti potranno essere selezionati selettivamente (segmentazione) e convertiti in un formato 3D diverso, generalmente STL. Si hanno poi informazioni relative alla morfologia delle superfici esterna delle mucose e della porzione extra-gengivale dei denti (qualora il paziente ne sia provvisto) ottenute generalmente mediante l’uso di uno scanner intra o extra orale. Lo spessore delle mucose sarà poi possibile desumerlo per sottrazione tra morfologia della superficie esterna delle mucose e la morfologia scheletrica. Il progetto protesico ottenuto mediante ceratura diagnostica analogica, cioè attraverso il tradizionale uso di un modello sottoposto a ceratura che poi viene scannerizzato, o direttamente attraverso una ceratura virtuale. Le informazioni relative alla morfologia delle superfici esterna delle mucose e della porzione extra gengivale dei denti, oltre che con l’uso di uno scanner sono però ottenibili anche sottoponendo ad esame CBCT l’impronta tradizionale purché si utilizzi del materiale idoneo, un materiale cioè che oltre rispettare tutti i criteri ottimali per tale tipo di rilevamento, garantisca una radiopacità adeguata  alla riproduzione del dettaglio senza che tali informazioni siano inficiate dagli artefatti di metallo di cui generalmente soffrono i comuni materiali. Chiaramente trattandosi di un’impronta e non di un modello, il volume ottenuto in DICOM, una volta convertito in STL, sarà facilmente invertito in positivo mediante software odontoiatrici commerciali o più semplicemente mediante software generalisti freeware come nel caso riportato.

Che tipo di conclusioni può trarre dalla sua esperienza?
I modelli virtuali così ottenuti non garantiscono la stessa accuratezza di uno scanner ottico o di un’impronta analogica, ma in alcune condizioni particolari possono offrire un’alternativa clinicamente più che accettabile e una versatilità da non trascurare. L’avvento delle metodiche digitali ha rivoluzionato radicalmente i tradizionali protocolli clinici proponendo ulteriori approcci che richiedono l’acquisizione di una diversa forma mentis e di nuove nozioni. La Digital Dentistry richiede, infatti, una nuova “alfabetizzazione del clinico” che deve essere in grado di gestire in modo ottimale tali workflow scegliendo di volta in volta la via migliore da seguire per soddisfare in modo più rapido, più predicibile e più economico le necessità dei propri pazienti. Le metodiche tradizionali non sono però da dimenticare, ma devono rappresentare la solida e irrinunciabile impalcatura culturale su cui ristrutturare la nuova mentalità operativa. Solo chi conosce le diverse metodiche ha la possibilità di scegliere evitando di essere preda delle mode e degli interessi commerciali del momento.

 L'articolo è stato pubblicato su Dental Tribune Italian Edition  n. 5/19.

 

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