Terapia chirurgico-ortodontica di un canino mandibolare incluso

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Terapia chirurgico-ortodontica di un canino mandibolare incluso

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Fig. 3_RX OPT prima del trattamento ortodontico.
Inchingolo et al.

Inchingolo et al.

mer. 25 gennaio 2023

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In letteratura, ci sono pochi studi sui canini mandibolari inclusi e sulle possibili soluzioni terapeutiche per il recupero in arcata. Il caso clinico riportato descrive un trattamento chirurgico ortodontico di successo ad un paziente di 11 anni in dentizione mista con inclusione del canino mandibolare destro.

Introduzione
L’eruzione alterata di un canino mandibolare può portare a due condizioni cliniche che possono essere combinate: l’inclusione e la trasmigrazione. Il dente incluso può occasionalmente rimanere nella stessa emiarcata o migrare lateralmente attraverso un fenomeno chiamato trasmigrazione3. L’incidenza dei canini mandibolari inclusi (CMI) e trasmigrati ha una prevalenza compresa tra 0,05% e 0,4%. I canini mandibolari e mascellari rivestono un ruolo fondamentale nel mantenimento della forma e della funzione dell’arcata, ed il mancato recupero dei canini inclusi può comportare il riassorbimento o la migrazione delle radici vicine, la perdita della forma dell’arcata naturale e la formazione di cisti dentigere4. Secondo la classificazione di Mupparapu (Fig. 1), i CMI sono classificati in cinque tipi, di cui il tipo 1 è il più frequente5. La diagnosi precoce consente di valutare l’entità della trasmigrazione canina e ridurre le complicanze estetiche e funzionali6-10.

Ci sono alcune ipotesi sulle cause dei canini mandibolari inclusi quali la perdita prematura dei denti decidui, la ritenzione del canino deciduo, gli odontomi, affollamento e denti soprannumerari11, 12. Tuttavia, l’eziologia e il meccanismo esatto non sono ancora chiari12. Di conseguenza, è difficile trovare linee guida derivanti da studi su campioni di pazienti di grandi dimensioni. L’attuale stato dell’arte prevede diversi approcci al problema dei canini inclusi. A seconda dell’età del paziente e della gravità dell’inclusione è possibile fare una terapia intercettiva. L’eruzione guidata con modalità chirurgico-ortodontica e il riposizionamento in arcata del canino mandibolare si attua nei casi di media gravità. Nei casi gravi, dove non è possibile procedere al recupero del CMI, viene eseguita l’avulsione dell’elemento dentario13.

La diagnosi precoce e la valutazione clinica e radiologica possono aiutare il dentista a pianificare la tecnica chirurgica ed evitare possibili complicazioni14. Le tecniche chirurgiche prevedono eruzione guidata con tecnica chiusa o aperta in caso di posizionamento vestibolare del dente incluso15, 16. In letteratura si possono trovare poche revisioni sistematiche su questo argomento e, pertanto, è difficile per i clinici identificare linee guida chiare sull’argomento17.

Materiali e metodi
Il paziente, maschio, di 10 anni e mezzo, in dentizione mista. Le arcate dentarie sono in prima classe molare e canina. È presente un overjet di 1 mm e le linee mediane sono centrate. Si osserva un leggero affollamento in entrambe le arcate. Viene raccolta tutta la documentazione clinica per la valutazione del caso ed il successivo trattamento. Si procede alla presa delle impronte per i modelli da studio (Fig. 2). Vengono effettuate l’RX OPT (Fig. 3), la teleradiografia latero-laterale del cranio (Fig. 4) e l’analisi cefalometrica (Fig. 5, Tab. 1). Dopo un anno di terapia intercettiva, è stato eseguito un controllo con una rx OPT per valutare lo stato della permuta dentaria (Fig. 6). All’RX OPT si osserva l’inclusione intraossea con mesio versione dell’elemento 4.3. La CBCT è stata eseguita per valutare la posizione dell’CMI rispetto alle strutture anatomiche vicine (Fig. 7). Il CMI è stato valutato secondo la classificazione di Mupparapu5 nel tipo numero 1. Nella CBCT si osserva parte della corona del 4.3 a contatto con gli apici delle radici degli incisivi inferiori (4.1 e 4.2).

Con tutte queste informazioni diagnostiche possiamo scegliere tra le seguenti opzioni di trattamento:

  • Trattamento ortodontico-intercettivo, compresa l’estrazione del canino deciduo e l’apertura dello spazio ortodontico con apparecchi fissi29;
  • Estrusione chirurgico-ortodontica di 4.326;
  • Avulsione e reimpianto del 4.330;
  • Avulsione del 4.331.

I fattori posizionali che hanno influenzato la decisione di rimuovere chirurgicamente o esporre chirurgicamente il CMC sono stati presi in considerazione. Questi includevano quanto segue:

  1. Angolo del canino rispetto alla linea mediana;
  2. Posizione orizzontale dell’apice della radice canina;
  3. Altezza verticale della corona canina;
  4. Sovrapposizione canina del dente adiacente;
  5. Posizione bucco-linguale del canino.

Dopo aver spiegato la situazione clinica e le possibili soluzioni terapeutiche ai genitori e al giovane paziente, si è deciso, a seguito dell’ottenimento del consenso alla terapia dai genitori, di recuperare il CMI (4.3) attraverso un intervento combinato ortodontico-chirurgico. Il trattamento prevedeva tre fasi, di seguito descritte.

Fase 1: trattamento ortodontico iniziale
La prima fase del trattamento prevedeva la terapia ortodontica finalizzata alla preparazione dell’ancoraggio sui denti dell’arcata inferiore.

Fase 2: tecnica chirurgica
Dopo l’infiltrazione di anestetico locale, è stato creato un lembo a spessore totale con incisione verticale mesiale al 4.1 e si è provveduto all’avulsione del corrispondente elemento deciduo (8.3). È stato il sottile strato di corticale che ricopre il CMI. Con una fresa a rosetta è stato realizzato un foro di comunicazione tra alveolo del dente deciduo e follicolo del CMI (tecnica del tunnel)15.

Un bracket ortodontico è stato posizionato sulla corona del 4.3 e collegato ad una legatura metallica, che è stata inserita all’interno del tunnel precedentemente creato. L’adesione del bracket è stata infine testata applicando una forza di circa 150 g. Dopo un accurato lavaggio del campo operatorio, il lembo mucoperiosteo è stato infine riposizionato e suturato.

Trazione ortodontica
La trazione ortodontica è stata ottenuta attraverso l’uso della legatura metallica che collega il bracket al filo d’acciaio presente sui denti dell’arcata inferiore. La forza di trazione era circa 50–60 g, con attivazione del filo effettuata ogni 15–20 giorni.

Fase 3: trattamento ortodontico finale
Dopo il recupero dell’elemento incluso in arcata, la terapia ortodontica è proseguita con gli ultimi passaggi di rifinitura per finalizzare il caso (Fig. 8).

Discussione
Il trattamento degli CMI richiede un approccio multidisciplinare27. L’eruzione dentale avviene armoniosamente e porta all’allineamento dei denti in presenza di sani tessuti parodontali. Il trattamento chirurgico-ortodontico combinato di un elemento incluso dovrebbe simulare un’eruzione fisiologica28. Pertanto, lo scopo della terapia ortodontica è quello di guidare l’eruzione del dente verso il centro della cresta. Durante il trattamento chirurgico si deve garantire che le strutture dentali e parodontali siano rispettate per evitare danni a fine terapia19. Per quanto riguarda il trattamento dei CMI, possono essere prese in considerazione diverse opzioni di trattamento, compresa la trazione ortodontica, l’avulsione e il reimpianto e la rimozione chirurgica del CMI.

La strategia di rimozione chirurgica dei CMI è la più rapida e semplice. La trazione ortodontica anche se più difficile e complicata, è la strategia più efficace per ripristinare l’ occlusione ideale. Le miniviti ortodontiche possono essere utilizzate come dispositivi di ancoraggio temporaneo per prevenire gli effetti negativi della perdita di ancoraggio28. La presentazione del caso clinico descrive la tecnica applicata ad CMI per l’esposizione e riposizionamento in arcata mediante terapia chirurgico ortodontico. Esistono due tecniche di eruzione guidata verso il centro del cresta alveolare: una tecnica chiusa34 e una tecnica aperta35, 36. Nella prima tecnica, un bracket ortodontico viene posizionato alla superficie del CMI dopo che un lembo a spessore totale è stato sollevato e poi tutto interamente ricoperto dal tessuto. La tecnica aperta consiste in un riposizionamento apicale del lembo a lasciando il CMI esposto36-38.

Poiché il CMI era associato alla presenza del corrispondente elemento deciduo in arcata, è stata applicata la tecnica del “tunnel”, come originariamente descritto da Crescini et al. nel 199415. L’estrazione dell’elemento deciduo crea un tunnel osseo naturale, e la trazione attraverso questo tunnel simula un’eruzione fisiologica. Il dente viene trazionato ortodonticamente verso il centro della cresta, consentendo la conservazione del tessuto gengivale cheratinizzato e la successiva salute parodontale34.

Conclusioni
Sebbene l’inclusione e la trasmigrazione dei canini mandibolari sia una condizione clinica rara, è necessario fare luce sulle opzioni di trattamento più prevedibili per eseguire protocolli di trattamento efficaci. Per consentire l’allineamento in arcata dell’elemento dentale preservando il parodonto, la trazione chirurgico-ortodontica deve simulare l’eruzione fisiologica del dente incluso. Dalla valutazione degli articoli letti possiamo affermare che questo protocollo possa essere definito efficace e prevedibile. Infine, sono necessari ulteriori studi per comprendere gli esiti del trattamento di casi clinici complessi, come elementi in anchilosi.

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Autori
Vincenzo Carpentiere1, Assunta Patano1, Pasquale Avantario1, Fabio Piras1, Alessio Danilo Inchingolo1, Giuseppina Malcangi1, Grazia Marinelli1, Nunzio Cirulli1, Giovanni Coloccia1, Anna Maria Ciocia1, Damiano Nemore1, Fabio Viapiano1, Gregorio Paduanelli1, Biagio Rapone1, Filippo Cardarelli1, Stefania Costa1, Anna Netti1, Irene Ferrara1, Chiara Di Pede1, Giulia Palmieri1, Massimo Corsalini1, Valentina Montenegro1, Luigi Zagaria1, Ludovica Nucci2, Felice Lorusso3, Angelo Michele Inchingolo1, Daniela Di Venere1, Gianna Dipalma1, Francesco Inchingolo1.

 1Dipartimento Interdisciplinare di Medicina D.I.M. Università degli studi di Bari “Aldo Moro”, Bari.
2Università degli Studi della Campania Luigi Vanvitelli, Napoli.
3Dipartimento di Tecnologie Innovative in Medicina & Odontoiatria, Università di Chieti-Pescara, Chieti.

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