Riabilitazione di un mascellare gravemente atrofico mediante approccio digitale

Il titanio è un materiale molto utilizzato per la sua biocompatibilità e le eccellenti qualità meccaniche: la rigidità consente il mantenimento dello spazio e la perfetta stabilità dell’innesto, che determinano l’osseointegrazione dell’innesto e l’osteogenesi nel volume di interesse^{4, 5}. Negli ultimi anni, grazie allo sviluppo di nuovi software e tecnologie CAD/CAM è stato introdotto l’approccio digitale anche nel campo della GBR, che si basa sull’applicazione di griglie in titanio “customizzate”, che sono progettate su modelli 3D .stl creati a partire dai dati .dicom del paziente acquisiti tramite CBCT, realizzate prima della chirurgia mediante tecnologia di stampa 3D basata sulla laser-sinterizzazione del titanio, e soprattutto personalizzate per un determinato difetto osseo di un determinato paziente. Questa personalizzazione permette di avere un volume di aumento osseo 3D pianificato virtualmente, una morfologia a margini definitivi priva di angoli, irregolarità o spigoli vivi, ed infine un perfetto adattamento in situ, con una conseguente stabilità intrinseca della griglia stessa^{6, 7}.

I vantaggi di questa tecnica includono: pianificazione 3D della rigenerazione ossea, ripristino di difetti anatomici estesi e geometricamente complessi, adattamento accurato e stabilità elevata, riduzione dei tempi operatori, riproducibilità del risultato indipendentemente dall’operatore, riduzione del rischio di complicanze legate ad errori nella modellazione o nella fissazione della griglia, ed in chirurgia maxillofacciale esecuzione di resezione e ricostruzione in un unico passaggio^8-10. I primi studi prospettici hanno confermato che l’approccio digitale basato sulle griglie customizzate nella gestione dei difetti ossei delle creste alveolari è un approccio efficacie e predicibile^11-13. In un recente studio prospettico, Chiapasco et al.¹⁴ hanno trattato oltre 50 difetti ossei, riportando un aumento orizzontale medio di 6.4 mm, un aumento verticale medio di 4.8 mm, e una sopravvivenza implantare del 100%. Gli stessi autori hanno anche confermato a livello istologico la predicibilità della rigenerazione ossea mediante griglie customizzate.

Infine, Cucchi et al.¹⁵ in uno studio clinico randomizzato hanno valutato i risultati ottenuti dalla GBR di difetti orizzontali e/o verticali localizzati, confrontando l’utilizzo delle griglie customizzate con e senza applicazione di una membrana riassorbibile. I risultati hanno mostrato rispettivamente una ridotta percentuale di esposizione e elevate percentuali di rigenerazione in entrambi i gruppi di studio.  Oltre che per il trattamento dei difetti localizzati, questo nuovo approccio permette di trattare efficacemente anche i difetti estesi in mascellari gravemente atrofici. L’obiettivo di questo case report è quello di mostrare il trattamento di un paziente con un difetto osseo molto esteso mediante una griglia in titanio customizzata associata a membrana riassorbibile e la successiva riabilitazione implantare eseguita mediante chirurgia computer-guidata.

_Descrizione caso clinico
Un paziente di 65 anni, ASA-2, non fumatore è giunto alla nostra osservazione presentando un’edentulia quasi totale del mascellare superiore, con persistenza soltanto dei primi molari 16 e 26 a supporto di una protesi parziale rimovibile, una severa perdita di dimensione verticale occlusale, e una conseguente terza classe acquisita (Fig. 1).  La richiesta del paziente era la risoluzione dell’edentulia con protesi fissa supportata da impianti che gli restituisse una funzione e un’estetica ottimale del mascellare superiore ed era già a conoscenza delle problematiche relativa alla mancanza di osso e della necessità di una ricostruzione ossea prima del posizionamento implantare.

Gli esami radiologici di primo livello, quali la OPT, evidenziavano un’altezza ossea sufficiente al posizionamento implantare, ma la successiva analisi di secondo livello, quale la CBCT, evidenziava la presenza di una grave atrofia orizzontale a livello della regione edentula che rendeva impossibile la chirurgia implantare, oltre ad un quadro di sinusite mascellare cronica bilaterale. Su richiesta del paziente, si è deciso di mantenere i 2 molari sup. che sono stati trattati endodonticamente e successivamente protesizzati con 2 corone in zirconia; e di non eseguire il rialzo di seno mascellare bilaterale evitando l’iter terapeutico di approfondimento ORL.

In accordo con il paziente si decide di eseguire un intervento di rigenerazione ossea guidata (GBR) mediante una griglia in titanio customizzata e membrane riassorbibili (Figg. 2-4). Pertanto, 1 mese prima della chirurgia, è stato creato un modello osseo virtuale in formato .stl del mascellare sup. tramite segmentazione, a partire dai file .dicom della CBCT, utilizzando un software biomedicale dedicato (BTK- 3D, Biotec Srl, Dueville, Vicenza, Italy); è stato quindi eseguita la progettazione virtuale dell’aumento di volume osseo necessario per inserire gli impianti e la successiva progettazione della griglia customizzata al di sopra del volume aumentato; infine, è stata realizzata la griglia in titanio vera e propria mediante tecnologia di stampa 3D basata su sinterizzazione laser del titanio (3D-Mesh BTK, Biotec Srl, Dueville, Vicenza, Italy) (Figg. 5-8).

La profilassi farmacologica ha previsto l’assunzione di 2 g di Amoxicillina con Acido Clavulanico e di 100 mg di Nimesulide 1 ora prima dell’intervento. Prima dell’anestesia è stata eseguita una disinfezione con soluzione a base di iodopovidone al 10% di iodio sia extra-orale che intra-orale, associata a soluzione di perossido di idrogeno al 3% e a clorexidina al 0,20%.. Le aree da trattare sono state quindi anestetizzate con Articaina cloridrato 4% con epinefrina 1:100.000.  L’intervento è iniziato a livello della mandibola per l’esposizione del ramo mandibolare e del successivo prelievo di circa 3 g di osso autologo mediante un grattino da osso (Safescraper Twist, Meta, Reggio Emilia, Italy).

L’intervento è continuato a livello del mascellare sup. con un’incisione para-crestale spostata vestibolare e due incisioni di rilascio verticali distali sempre sul lato vestibolare, a cui è seguito il sollevamento dei lembi vestibolare e palatino a tutto spessore al fine di consentire l’esposizione della cresta alveolare residua e l’isolamento delle strutture anatomiche coinvolte, facendo attenzione a non lacerare i lembi chirurgici. Successivamente il lembo vestibolare è stato passivato e mobilizzato mediante una incisione di rilascio periostale e una dissezione superficiale del lembo stesso, per ottenere un avanzamento coronale privo di tensioni (Figg. 9, 10).

La corticale esterna del sito ricevente è stata perforata (Fig. 11) al fine di promuovere la migrazione delle cellule osteogeniche e osteoprogenitrici e la rivascolarizzazione dell’innesto osseo al di sotto della griglia. L’osso autologo del paziente è stato mescolato in rapporto 1:1 ad osso eterologo di origine bovina ad alta porosità (Zcore®, Osteogenics Biomedical, Lubbock, Texas), tutto idratato con sangue venoso periferico del paziente (Fig. 12).  La griglia customizzata è stata quindi riempita con il materiale da innesto, posizionata a livello della superficie vestibolare del mascellare, e fissata con 5 mini-viti di sintesi in titanio di lunghezza 6-9 mm (BTK screw, Biotec Srl, Dueville, Vicenza, Italy), verificandone la perfetta stabilità e la conseguente assenza di micro- o macro- movimenti.  Al fine di rispettare il principio di “esclusione cellulare” della GBR, al di sopra della griglia è stata applicata una membrana in collagene cross-linkato (Cytoplast RTM, Osteogenics Biomedical, Lubbock, Texas), fissata tramite chiodini di titanio sul lato vestibolare e suturata alla mucosa sul lato palatale (Figg. 13-17).

Infine, è stata eseguita un’attenta chiusura di prima intenzione dei lembi chirurgici, mediante una sutura a doppio strato, costituita da una linea di punti a materassaio orizzontale e da una linea di punti staccati singoli, per garantire una chiusura ermetica della ferita (SERAFAST 5/0, Serag-Wiessner, Naila, Germany) (Figg. 18, 19).  Nei 7 giorni consecutivi il paziente ha proseguito la terapia antibiotica a base di amoxicillina e acido clavulanico e una terapia antiinfiammatoria a base di nimesulide; risciacqui con clorexidina 0.20% 3 volte al giorno per 2 settimane; e non ha utilizzato la protesi parziale rimovibile sempre per 2 settimane. Dopo 9 mesi, essendo stata confermata una sufficiente mineralizzazione del volume osseo al di sotto della griglia mediante una CBCT post-operatoria (Figg. 20-22), è stata pianificata una chirurgia computer-guidata per inserire gli impianti in modo protesicamente guidato (Figg. 23, 24).

Durante la fase di chirurgia implantare, è stata inizialmente fissata la dima chirurgica sfruttando l’appoggio dento-mucoso; successivamente, è stata eseguita un’incisione lineare crestale e si è proceduto al sollevamento di un lembo vestibolare a tutto spessore e alla rimozione delle mini-viti e della griglia, che essendo osteointegrata in diversi punti è stata rimossa in diversi frammenti. La percentuale di rigenerazione, ovvero il rapporto tra il volume osseo rigenerato e il volume osseo pianificato, è stato calcolato essere del 96% (Figg. 25-29). La dima chirurgica è stata riposizionata e fissata nuovamente mediante i pin di fissaggio precedente preparati, non avendo più il supporto mucoso.  Usando una tecnica di sotto-preparazione, sono stati realizzati i siti implantari e sono poi stati inseriti i 6 impianti programmati: 4 impianti dritti con dimensione 10 x 3.7 mm e 2 impianti angolati a 25° con dimensione 12 x 3.7 mm, al fine di evitare il seno mascellare (BTK implant Isy+, Biotec Srl, Dueville, Vicenza, Italy) (Fig. 30).

Dopo 4 mesi, è stata eseguita la riapertura degli impianti, verificando la loro osteointegrazione e applicando su di essi i rispettivi multi-unit abutment (MUA); inoltre, è stata eseguita una gestione del tessuto cheratinizzato mediante un lembo palatino a riposizionamento vestibolare (Fig. 31). Nei mesi successivi, sono state eseguite tutte le fasi protesiche che hanno portato alla realizzazione di una protesi fissa definitiva in zirconia e ceramica, avvitata sui 6 impianti, tipo “Toronto bridge” (Fig. 32).  Il paziente è stato istruito alla corretta igiene domiciliare ed è stato inserito in un programma di mantenimento con sedute di igiene professionale ogni 6 mesi; e controlli radiografici mediante rx endorali e controlli clinici con smontaggio/rimontaggio della protesi fissa ogni 12 mesi (Fig. 33).

_Conclusioni
Questo case report evidenzia come anche in caso di atrofie molto severe, con osso residuo davvero minimo, utilizzando le griglie in titanio customizzate è possibile ottenere una rigenerazione ossea adeguata all’osteointegrazione degli impianti. È chiaro che è presente una certa curva di apprendimento sia nel campo della chirurgia rigenerativa che nel campo dei flussi digitali, ma l’approccio digitale permette di semplificare, velocizzare e migliorare i risultati di ciascun clinico, riducendo al minimo la variabile “operatore”.

 

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L'articolo è stato pubblicato su CAD/CAM international magazine of digital dentistry, Italian edition 3/22.

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