DT News - Italy - Otturazione canalare mediate la tecnica M-seal: una tecnica efficace anche nelle anatomie complesse

A.Pappalardo, T. Carlesi, V. A. Malagnino

mer. 19 febbraio 2020

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La Letteratura è concorde nell’affermare che il fine dell’otturazione canalare è quello di sigillare ermeticamente l’intero sistema endodontico in modo tridimensionale.

Una volta effettuata la detersione e sagomatura dell’endodonto, la chiusura completa delle uscite e degli imbocchi canalari consente il mantenimento nel tempo dell’asepsi e, quindi, delle condizioni che rendono possibile la guarigione endodontica dell’elemento dentario. Negli anni sono state proposte diverse tecniche di otturazione canalare che fanno uso di guttaperca termoplasticizzata che consente di riempire il sistema endodontico in tutte le sue complessità. Le tecniche di otturazione canalare che fanno uso di guttaperca termoplasticizzata presentano tutte il problema di un difficile controllo verticale dell’otturazione¹. Da più di 20 anni la tecnica M-seal, si pone come obiettivo quello di sfruttare i vantaggi dell’uso di strumenti in Ni-Ti associati all’uso di guttaperche ad elevata fluidità e allo stesso tempo di eliminare il problema rappresentato dall’elevata incidenza di sovraotturazioni.

Materiale e metodi
La tecnica M-seal prevede l’uso di un cono master di guttaperca di conicità 0.2 che si adatta alla preparazione apicale e funge da “tappo”. La rifinitura apicale viene eseguita tramite strumenti in Ni-Ti chiamati Mtwo Apical File. Questi strumenti eliminano l’operazione indaginosa di detersione dei 2mm apicali con strumenti manuali di conicità standard pari a 0.2mm e diametro in punta crescente, grazie a due lame verticali e non spiraliformi dall’andamento fortemente conico nel primo mm di parte lavorante essi semplificano la detersione della porzione apicale poiché arrivano in apice mantenendo il diametro apicale piccolo ma crescendo fortemente di diametro già nel primo mm. Questi strumenti non interferiscono con la parte restante del canale, poiché dal secondo mm hanno una conicità ISO pari a .0.2 (Figg. 1a-1f).

Caratteristiche Mtwo Apical File

Primo millimetro di parte lavorante costituito da due lame verticali e non spiraliformi, con andamento fortemente conico;
Restante parte lavorante (da 1.1 a 16 mm): stesso design di lame degli strumenti Mtwo per preparazione, ma con conicità ISO in modo da eliminare l’interferenza con le pareti canalari già preparate;
Lunghezza totale pari a 25 mm;
Color coding: il colore degli anelli incisi sul gambo degli strumenti Mtwo A riflette la codifica ISO.

Il primo anello indica il calibro in punta, il secondo anello indica il diametro raggiunto a 1 mm (Fig. 2).

Anello giallo- verde: 20/.15 nel primo millimetro, diametri 20 in apice e 35 ad 1 millimetro;
Anello rosso-nero: 25/.15 nel primo millimetro, diametri 25 in apice e 40 ad 1 millimetro;
Anello rosso-bianco: 25/.20 nel primo millimetro, diametri 25 in apice e 45 ad 1 millimetro.

L’utilizzo degli strumenti in Ni-Ti Mtwo Apical è indicato al termine della preparazione canalare svolta con la sequenza Mtwo per sagomare le pareti dentinali nella zona apicale senza interferire con la parte restante del canale. Verrà di volta in volta scelto quello con dimensioni idonee al terzo apicale da rifinire grazie alla metodica del “VISUAL GAUGING” che prevede la lettura del colore della dentina tra le lame dello strumento (Fig. 3)

Tecnica M-seal
A seconda dell’Apical utilizzato verrà scelto il cono master di guttaperca di diametro ottenuto dall’Apical file ad 1 mm dall’apice. Una volta posizionato il cono master nell’area apicale, viene condensato all’interno del canale prima dell’introduzione della guttaperca termoplastica, in questa tecnica, vengono utilizzati coni di guttaperca e guttaperca preplasticizzata, entrambi realizzati con guttaperca di nuova generazione ad elevata plasticità, Spreaders e condensatori termomeccanici in Ni-Ti capaci di lavorare in tutte le traiettorie canalari. La presenza di un cono master che impegna l’apice, le cui caratteristiche fisico-chimiche, sono tali da consentire l’integrazione con la guttaperca preriscaldata, dovrebbe permettere un riempimento completo ma controllato dello spazio endodontico.

La tecnica M-seal, può essere schematicamente suddivisa in due fasi.

Fase 1
Il primo passaggio nell’esecuzione della tecnica M-seal consiste nella scelta di un cono di guttaperca avente conicità .02 di diverso diametro di punta che si adatti alla preparazione apicale. Esso, lo si compatta con uno Spreader in nichel titanio con diametro di punta #25 e conicità .04 (Fig. 4) ad una velocità di 300 rpm consentendo al cono di prendere contatto con la parete canalare esclusivamente a livello dell’ultimo millimetro apicale, lasciando uno spazio sufficiente alla seconda fase dell’otturazione. Per questo motivo è consigliabile usare sempre un cono di conicità .02: coni di conicità maggiore, infatti, potrebbe ridurre eccessivamente lo spazio per la fase successiva. La scelta e l’adattamento del cono master all’apice viene effettuata secondo le modalità note per la tecnica di condensazione laterale: si deve selezionare un cono che si venga ad arrestare nell’ultimo mm della preparazione “stop dinamico” impegnandosi nella preparazione apicale, dando origine alla nota sensazione del “tug-back”. Il corretto posizionamento del cono di guttaperca all’apice deve essere verificato radiograficamente (Fig. 5).

Una volta asciugato il canale si inserisce una piccola quantità di cemento nel terzo coronale utilizzando un cono di carta, il cemento deve avere una elevata consistenza. La sua funzione deve essere quella di lubrificante piuttosto che di riempitivo, non deve indurirsi con il calore e consente alla guttaperca preplasticizzata di avanzare all’interno del canale². Si introduce quindi il cono master sporco di cemento negli ultimi millimetri apicali e successivamente lo si condensa portando uno Spreader a 2-3 mm dall’apice, l’obiettivo è quello di aumentare l’adattamento apicale del cono e di schiacciare lungo le pareti del canale e creare lo spazio per l’introduzione della guttaperca termoplastica. Per effettuare in modo efficace questo procedimento sono stati realizzati degli Spreaders in nichel titanio meccanici montati su un micromotore a bassa velocità di rotazione e fatti ruotare a circa 300 rpm: il movimento di inserzione e rotazione continua, eseguito seguendo una parete del canale, deve consentire allo Spreader di arrivare a 2-3 mm dall’apice, esercitando una compressione sul cono; ciò ne aumenta notevolmente la resistenza alla dislocazione. Gli Spreaders in Ni-Ti esistono con diversi diametri di punta e conicità; quello che a noi sembra più conveniente utilizzare nella maggior parte dei casi è lo strumento con calibro di punta #25 e conicità .04. Nei canali più sottili si può utilizzare uno Spreader con calibro di punta #25 e conicità .02.

Fase 2
Questa fase consiste nell’introduzione della guttaperca preplasticizzata nello spazio canalare creato dello Spreader utilizzando il Condenser in rotazione³. I Condenser esistono con calibri di punta #25 e conicità .02 e .04 (Figg. 6a, 6b); nella maggior parte dei casi, secondo la nostra esperienza clinica sembra preferibile usare uno strumento con diametro di punta #25 di conicità .04. Questa fase ha inizio con l’applicazione della guttaperca termoplastica sul compattatore in Ni-Ti. La guttaperca viene plasticizzata inserendo nel riscaldatore una cartuccia montata sull’apposita siringa dispenser (Figg. 7a, 7b).

La parte lavorante del Condenser che è di 16mm, montato su un manipolo contrangolo 1:1, viene introdotta nell’ugello della cartuccia Microflow contenente guttaperca plasticizzata. Successivamente, il Condenser viene estratto lentamente dalla cartuccia, mentre si esercita una lieve e continua pressione sullo stantuffo della siringa. Le lame del Condenser devono risultare rivestite da uno strato sottile e uniforme di guttaperca termoplastica. Il Condenser ricoperto di guttaperca plasticizzata viene quindi introdotto nel canale lasciato dallo Spreader. Lo strumento, che deve essere inserito passivamente e da fermo senza attivarne la rotazione, raggiungerà la medesima profondità dello Spreader: circa 2-3 mm dall’apice. SI avvia quindi la rotazione ad una velocità che è stata preimpostata a circa 7000-8000 rpm⁴. Questa, grazie al disegno delle lame dello strumento, spinge il materiale da otturazione verso l’apice; il flusso della guttaperca contro le pareti canalari provoca una spinta sul compattatore verso coronale, lo strumento viene spinto fuori dal canale. L’operatore deve resistere per circa 2 secondi a questo movimento in uscita dello strumento, mantenendo lo stesso alla profondità raggiunta con l’inserzione passiva: in questo modo la guttaperca plasticizzata viene spinta a riempire lo spazio endodontico, otturando eventuali uscite multiple, irregolarità del sistema endodontico o canali laterali⁵. Dopo circa 2-3 secondi, con un movimento graduale continuo, si asseconda il movimento in uscita dello strumento mantenendolo in costante leggero contatto con una parete canalare; ciò permette di trattenere e compattare la guttaperca all’interno del canale⁶. Se nella radiografia di controllo post-operatoria si osserva un non perfetto riempimento del canale, è possibile rientrare con lo Spreader nella massa di guttaperca ancora morbida. Ciò permette di creare lo spazio per l’inserimento di un’altra quantità di guttaperca fluida con il Condenser. (Fig. 5e)

Risultati
All’esame radiografico le otturazioni appaiono dense ed omogenee, la guttaperca mostra un buon adattamento alla morfologia endodontica, determinando un buon riempimento delle irregolarità del sistema canalare. Sono stati evidenziati la presenza di canali laterali ed uscite apicali multiple. Figg. 8a-8e molare superiore, Figg. 9a-9e molare inferiore, Figg. 10a-10c molare superiore, Figg. 11a-11d anatomie complesse premolare curvo e Figg. 12a-12d ottavo.

Fig. 1- Ritrattamento canalare 3.6 controllo a 5 anni.

Fig. 2 - Apical strumenti per la rifinitura apicale nel sistema di otturazione M-seal.

Fig. 3 - Alcune immagini per la valutazione del Visual Gauging.

Fig. 4 - Spreader #25 .04.

Figg. 5 - A, rx preoperatoria 3.5 cura incongrua, B dopo strumentazione prova cono ad 1 mm, C cono master diametro in punta 45 con cemento, D rx dopo aver condensato il cono master mediante spreader in NiTi, E rx dopo otturazione mediante guttaperca plasticizzata.

Fig. 6a - Condenser Ni-Ti # 25 .04.

Fig. 6b

Fig. 7 - Riscaldatore M-seal con pistola su cui è inserita cartuccia contenete guttaperca da riscaldare.

Fig. 8 - Terapia canalare 1.6 controllo a 17 anni.

Fig. 9 - Ritrattamento canalare 3.7 controllo a 7 anni.

Fig. 10 - Terapia canalare 1.5 doppia curva il canale preparato manualmente con Mtwo.

Fig. 11 - Terapia canalare 3.8.

Fig. 12 - Ritrattamento canalare 1.6 controllo a 10 anni.

Discussione e conclusione
Nella nostra esperienza clinica, la metodica M-seal permette sempre un buon controllo verticale dell’otturazione senza che risulti diminuita la capacità di riempimento degli spazi endodontici, caratteristica delle tecniche che fanno uso di guttaperca plasticizzata. Nella tecnica M-seal, la soluzione al problema del controllo verticale della guttaperca termoplasticizzata è stata trovata utilizzando un cono master di guttaperca che può essere ben adattato alla preparazione apicale grazie all’uso di una guttaperca molto malleabile e dall’azione di condensazione dello Spreader. In questo modo può essere impedita la fuoriuscita apicale della guttaperca⁷, conservando l’elevata capacità di riempimento del sistema endodontico che è caratteristica delle tecniche che fanno uso di guttaperca termoplastica⁵.

Bibliografia

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Schilder H, Goodman A, Aldrich W. The Thermomechanical properties of guttapercha. Part III: determination of phases transition temperatures of guttapercha. Oral Surg 1974;38:109-14.
McSpadden JT. Multiphase guttapercha obturation technique. Dent Econom 1993;9:95-7.
Malagnino VA, Passariello P, Gallottini L. Analisi della tecnica di otturazione canalare con guttaperca Multi Phase secondo McSpadden. G It Endod 1997;1:23-31.
Malagnino VA, Cantatore G; Lupoli G. Analyse chimique quantitative, point de fusion et temps de plasticisation de différents types de guttapercha. Rev Fr Endod 1994;13:39-43.
Leeper HM, Schlezinger W. Gutta II, interconversion of alpha and beta forms. J Poly Soc 1953;2:307-23.
Bergenholtz G, Lekholm U, Milthon R, Engstrom B. Influence of apical overinstrumentation and overfilling on retreated root canals. J Endod 1979;5:310- 4.
Cantatore G, Malagnino VA, Lupoli G. Résonance magnétique nucléaire (1 H-RMN et 13 C-RMN) de différentes types de gutta-percha. Rev Fr Endod 1993;12:9-13.

L'articolo è stato pubblicato su Dental Tribune Italian Edition 02/20.

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