DT News - Italy - L’epilessia nel bambino: aspetti odontoiatrici e ortodontici

E. Bricchi, F. Nolet, L. Miggiano

sab. 18 ottobre 2014

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In neurologia pediatrica l’epilessia rappresenta una delle più comuni condizioni riscontrabili. L’incidenza di questa patologia è più alta nella prima decade di vita, periodo delicato durante il quale il bambino completa parte del suo sviluppo sociale e educativo1. Comprendere e conoscere gli aspetti di tale disturbo aumenta da parte dell’odontoiatra pediatrico la consapevolezza sull’impatto che questa malattia ha sulla salute psicofisica del piccolo paziente, sulla condizione e comprensione della situazione clinica, sui suoi aspetti e manifestazioni principali e i conseguenti comportamenti e precauzioni da conoscere per poterla gestire2.

È necessario quindi approfondire la tematica focalizzando l’attenzione sull’approccio al paziente pediatrico (e/o adulto) che soffre di tale patologia, sulle manifestazioni cliniche che anche in ambito odontoiatrico possono presentarsi, sulle terapie e sul trattamento delle situazioni di emergenza in studio. Scopo di questo lavoro di revisione è l’esposizione e l’analisi di questi aspetti, concentrandosi in particolare sul paziente pediatrico e sugli aspetti pedo-ortodontici che, sebbene in minima parte, vengono affrontati e approfonditi nella letteratura internazionale.

Materiali e metodi
È stata effettuata una revisione della letteratura dal database elettronico Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed). Le key words della ricerca sono state epilepsy, dentistry, orthodontics, paeditric patient. Gli articoli selezionati sono solo quelli scritti in inglese, dal 1991 al 2012. Nei criteri di inclusione sono stati selezionati articoli che analizzavano le caratteristiche principali delle manifestazioni generali e orali nei pazienti con epilessia, con particolare riferimento alle problematiche ortodontiche.

Discussione
Oggi la neurologia definisce l’epilessia come una patologia cronica con ricorrenza di convulsioni, manifestazioni caratterizzate da un’alterazione spontanea improvvisa temporanea delle funzioni del sistema nervoso, conseguenza di scariche neuronali abnormi. Le convulsioni, in particolare, sono forme che coinvolgono soprattutto il paziente in età pediatrica e che fortunatamente spesso esitano in guarigione3. L’ILAE (League Against Epilepsy) nel 2010 definisce l’epilessia «una disfunzione cerebrale caratterizzata da una predisposizione duratura a generare crisi epilettiche e di conseguenze neurobiologiche, cognitive, psicologiche e sociali di questa condizione»5.
L’epilessia colpisce circa 50 milioni di persone nel mondo: di questi, circa il 75% con eziopatogenesi ignota, sebbene in letteratura, in questi casi, venga associata anche la predisposizione familiare genetica, e il 25% riconducibile a danni, lesioni, infezioni cerebrali, traumi alla nascita o problematiche cerebrovascolari4. L’epilessia può svilupparsi in alcuni sindromi genetiche come la sindrome di Down o la sindrome di Sturge-Weber8.
Si differenziano, da un punto di vista clinico, l’epilessia “attiva” e quella “in remissione”. Se il paziente manifesta una crisi negli ultimi 5 anni, con o senza trattamento, l’epilessia si definisce “attiva”; viceversa, se le crisi non sono presenti negli ultimi 5 anni, è definita epilessia “in remissione”6. La prevalenza dell’epilessia attiva è compresa tra le 5 e le 10 persone su 1000 nella popolazione7.
Da un punto di vista fisiologico, la crisi epilettica è caratterizzata da un’attività abnorme di una popolazione di neuroni cerebrali, causata da oscillazioni del potenziale elettrico, registrabili sul cuoio capelluto.

Classificazione delle crisi epilettiche
Le crisi epilettiche sono state classificate per la prima volta nel 1989, suddivise principalmente in due gruppi:
• le crisi parziali o focali, con convulsioni che hanno origine focale;
• le crisi generalizzate, con convulsioni che iniziano simultaneamente nei due emisferi senza apparente origine focale.
Di entrambi i gruppi esistono ulteriori suddivisioni a seconda dell’età di esordio e a partire dal periodo neonatale9.
Le crisi epilettiche generalizzate si manifestano con una transitoria perdita di coscienza in cui vengono coinvolti centri talamici con diffusione della scarica a tutta la corteccia cerebrale10. Si suddividono principalmente in due sottogruppi:
• le assenze (“piccolo male”), tipiche dell’età pediatrica e dell’adolescenza, caratterizzate da episodi di perdita del contatto con l’ambiente clinicamente manifestati con arresto delle attività da parte del soggetto (per circa 10-30 secondi), sbarramento degli occhi, assenza di movimenti patologici13; si possono manifestare diverse volte nell’arco della giornata12. Possono essere ulteriormente differenziate in semplici o complesse a seconda della presenza (complesse) o meno (semplici) di mioclonie leggere periorali o periopalpebrali o addirittura di automatismi gestuali11.
• Le crisi tonico-cloniche (“grande male”), tipiche invece dell’adulto, caratterizzate da una fase iniziale definita “tonica” in cui, per qualche secondo, il soggetto perde improvvisamente i sensi e cade a terra, con conseguente irrigidimento della muscolatura. Dopo questa prima fase in cui il paziente rimane privo di coscienza, subentra una fase definita “clonica”, in cui il paziente manifesta delle scosse muscolari, dapprima lievi e ravvicinate, che diventano poi meno frequenti ma più imponenti. Spesso la contrazione muscolare porta al frequente serramento della mandibola che determina il tipico morsus da morsicatio della lingua; è inoltre possibile che fuoriesca bava striata di sangue dalla bocca. Il paziente può anche presentare cianosi dal momento che il respiro si arresta e incontinenza sfinterica, più frequentemente urinaria.

Epilessia e manifestazioni orali: problematiche odontoiatriche e ortodontiche
È possibile riscontrare diversi quadri clinici con lesioni, talvolta gravi, che coinvolgono il cavo orale, conseguenti alle crisi epilettiche o alle terapie farmacologiche ad esse associate.
Durante delle crisi di convulsioni possono verificarsi traumi che portano a lesioni della bocca, fratture facciali, avulsioni, e sublussazioni dell’ATM15.
Involontarie cadute e urti contro oggetti che sono presenti in studio possono causare fratture mandibolari, fratture mascellari o del complesso zigomatico-orbitale. In genere, le fratture più comuni sono quelle mandibolari nelle regioni di minor resistenza: condilo, angolo, processo coronoideo, ma anche a livello della linea mediana16. In odontoiatria pediatrica e in ortodonzia è importante prevenire le problematiche a livello del cavo orale e pianificare attentamente il trattamento odontoiatrico o ortodontico per il benessere del paziente affetto da epilessia20.
In prima visita occorre documentarsi bene sulla storia del paziente, facendo un’attenta anamnesi per avere una conoscenza approfondita dei disturbi convulsivi e dei farmaci assunti: aspetti da valutare possono essere il tipo di crisi, le cause note, la durata, eventuali assenze, traumi avvenuti durante questi episodi, interazioni farmacologiche19: è bene ricordare che crisi e convulsioni possono comunque sempre manifestarsi in situazioni legate alla fatica o mancanza di sonno, ciclo mestruale, diminuzione della salute generale, un pasto saltato, l’uso di alcol, stress o dolore21.
È consigliabile pertanto verificare che il paziente abbia assunto i suoi farmaci di routine, non sia eccessivamente stanco, stressato e preoccupato prima di iniziare il trattamento odontoiatrico: spiegare bene tutte le procedure potrebbe essere d’aiuto nel tranquillizzare il paziente. Occorre prestare attenzione, come già anticipato, alle terapie antiepilettiche che i pazienti assumono, in relazione alla tipologia del farmaco: in letteratura è evidente come, ad esempio, la fenitoina, il cui effetto collaterale è il più noto, provochi ipoplasia gengivale22.
In letteratura ancora poco è stato pubblicato sul trattamento ortodontico nel bambino affetto da epilessia. In generale, si ricorda che i pazienti devono essere consapevoli del rischio per i tessuti molli e le lesioni dentali possibili durante una crisi24. L’ortodontista deve assicurarsi che il paziente abbia assunto prima di ogni appuntamento i farmaci antiepilettici, non sia troppo stanco e abbia mangiato regolarmente.
Deve accertarsi che il paziente riceva regolarmente e preventivamente cure odontoiatriche per diminuire o eliminare il rischio di carie, gengiviti ecc.25. Occorre trattare preventivamente fenomeni di gengivite associata a placca o farmaco dipendente26.
È bene ricordare che la possibile ipertrofia gengivale può causare ritardi nell’eruzione dei denti permanenti e/o affollamenti e malocclusioni nei bimbi con dentatura mista28.
Per quanto concerne le apparecchiature rimovibili, esse devono essere utilizzate con attenzione, con cautela e, eventualmente, progettate con la massima cura e per la massima ritenzione possibile, in quanto possono essere inghiottite durante un episodio di crisi27,30.

Conclusioni
Da questo lavoro di revisione si evince che l’approccio a problematiche sistemiche con complicanze odontoiatriche come quelle del paziente epilettico si riscontrino quotidianamente e sempre più frequentemente anche in ambito ambulatoriale.
Diventa pertanto molto importante per un odontoiatra e/o un ortodontista conoscere le principali manifestazioni cliniche dell’epilessia per potersi approcciare nel modo più corretto e sicuro al piccolo paziente.
Importante e necessario, sebbene non trattato in questo lavoro, l’approfondimento sulla gestione ambulatoriale delle crisi in situazioni di emergenza.
La bibliografia è disponibile presso l’Editore.

L'articolo è stato pubblicato sul numero 2 di Ortho Tribune Italy 2014.

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