Estetica e salute del sorriso del bambino

L’esame obbiettivo del cavo orale può divenire difficile e indaginoso in età pediatrica, per problematiche correlate principalmente ai cambiamenti evolutivi del distretto orale durante la normale crescita, basti pensare allo sviluppo della dentizione decidua e alla sua permuta dai 6 ai 14 anni, allo sviluppo psicofisico in atto, la difficoltà del bambino a descrivere a localizzare un’eventuale sintomatologia algica oltre a inquadrarla temporalmente, nonché all’immaturità immunologica tipica dell’infanzia. La prevenzione della salute orale in età infantile affronta una necessità di grande rilievo nel quadro della protezione della salute dall’infanzia all’adolescenza per assicurare un sorriso sano per tutta la vita. Non si tratta solo di far sì che il bambino abbia denti e gengive sane, che, per altro, di per sé costituisce un aspetto molto importante dello stato di salute anche per i riflessi sulle condizioni generali e su quelle degli altri organi e apparati. È necessario assicurare all’individuo, durante tutto il periodo della sua crescita e del suo sviluppo, il massimo possibile in termini di aspetto, autostima e fiducia in se stesso, sviluppo del linguaggio e dell’apprendimento, sviluppo sociale, doti comunicative: tutti aspetti sempre importanti ma che sempre più lo diventano nella moderna società del ben-essere, ben-vivere, dell’apparire e dell’essere.

Epidemiologia ed eziologia
La carie e l’erosione dentale sono le patologie con un’alta prevalenza nell’UE in età pediatrica.
Negli Stati Uniti è diffusa nel 40% dei bambini intorno ai 6 anni. A 17 anni ne è affetto l’85% dei ragazzi.
Nelle nazioni europee industrializzate, la percentuale di bambini tra gli 8 e i 9 anni con almeno un dente cariato è del 68% e tra i 13 e i 14 anni sale all’85%. L’Italia presenta valori di prevalenza inferiori, con una percentuale del 63% di soggetti affetti all’età di 12 anni. Durante il Terzo Rilevamento Epidemiologico Nazionale sulla Salute Orale (realizzato dal Centro di Collaborazione dell’OMS per l’Epidemiologia e l’Odontoiatria di Comunità), presso le scuole materne di 38 province del territorio italiano, sono stati visitati 5.543 bambini di 4 anni. È stato rilevato che la percentuale di bambini con almeno una lesione cariosa o un elemento dentale curato per carie era del 21,92% (1.215 soggetti, di cui 613 maschi e 602 femmine). Considerata l’emergenza generale, l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha stabilito un nuovo obiettivo per il 2020, rivedendo gli obiettivi precedenti: l’85% dei bambini a 4 anni e il 65% a 12 anni non avrà più il problema carie. Perché questo obiettivo possa realizzarsi, informazione e prevenzione adeguata sono fondamentali. L’OMS raccomanda, in particolare, programmi di prevenzione rivolti ai bambini tra 1 e 6 anni, l’età della scuola materna, in cui la capacità di apprendimento di nuove abitudini è massima.
La demineralizzazione dei tessuti dei denti può verificarsi come conseguenza del consumo di acidi alimentari negli alimenti o nelle bevande e il consumo frequente può provocare l’erosione dentale. La demineralizzazione dei tessuti dei denti può aver luogo anche a seguito della produzione di acidi attraverso la fermentazione dei carboidrati da parte di batteri acidogeni nel biofilm dentale. L’effetto può essere bilanciato da una remineralizzazione quando il pH è neutralizzato e si raggiunge uno stato di sovrasaturazione del calcio e del fosfato. Se la demineralizzazione non è bilanciata da una remineralizzazione, si verifica una conseguente demineralizzazione dei tessuti dentali che, se prolungata, può portare alla carie dentale (l’Agenzia Europea per la Sicurezza Alimentare EFSA).

Case report

Aspetti clinici
Si è presentato alla nostra attenzione un piccolo paziente di anni 6 (Fig. 1), in buona salute sistemica. La mamma trasferiva la sua preoccupazione nell’aver notato che il sorriso del bambino era gengivale, riferendo la tendenza a nascondere la mancanza degli incisivi centrali (Fig. 2). Inoltre lamentava la presenza di orletti neri sulle superfici dentali e trasferiva la sua preoccupazione di presenza di carie. Dopo aver raccolto l’anamnesi dalla mamma, si è proceduto con esame clinico extra-orale e intraorale. Si evidenziava l’abitudine viziata di mordersi il labbro (Fig. 3) e un articolato di permuta con evidente discrepanza verticale (deepbite abbastanza marcato). Le superfici dei denti presentavano black stain (Fig.4), pigmentazioni estrinseche nere sullo smalto dei denti decidui, imputabili alla presenza di batteri produttori di sali solforati ( o altro sale del quarto periodo) che sono grigi o neri. Tali macchie non pregiudicano l’integrità dello smalto e sono solo inestetiche. Alcuni ricercatori (Bibby (1931) e Surdacka (1989) avevano analizzato quali-quantivamente la saliva di pazienti affetti da tali discromie. Bibby, dall’analisi biochimica rilevò la presenza di quantità di calcio, fosfati e carbonati, oltrechè la presenza di elementi proteici organici, identificabili come saliva normale sia quantitativamente, sia di viscosità, mucine e globuline, precipitate dagli acidi del cavo orale, che possono costituire un mezzo di nutrimento per i batteri cromogenici. Surdacka ha evidenziato concentrazione ioni Ca2+ e PO42- nella saliva di soggetti black stain più alta rispetto al gruppo controllo. Assenza di differenze significative della concentrazione di ioni Mg e Zn nella saliva dei due gruppi. Il livello medio di glucosio salivare nel gruppo black stain era più basso rispetto al gruppo controllo (oral sugar clearance aumentata). Livello di proteine più elevato nel gruppo pigmentato. Le proteine svolgono una funzione importante nel limitare il diffondersi della carie. È stato usato un rivelatore di placca (red cote Buttler) sia per il rilevamento dell’indice di placca che per motivare il bambino e la mamma sul controllo dell’efficacia dello spazzolamento, stimolando la compliance del paziente all’autoispezione davanti a uno specchio per favorire l’adherence ai protocolli di mantenimento igienico domiciliare (Fig. 5).
Protocollo domiciliare
Si è consigliato al paziente un protocollo di mantenimento domiciliare da utilizzare due volte al giorno per almeno due minuti con l’aggiunta di rimozione del biofilm linguale con nettalingua idoneo al termine dello spazzolamento (Figg. 14-21). È stato richiesto alla mamma di porre maggiore attenzione alla scelta degli ausili e al controllo del risultato nelle manovre di igiene domiciliare del bambino. È stato scelto uno spazzolino idoneo con l’impugnatura ideale per una migliore presa e con le setole perfette per consistenza e forma, per un buon adattamento alla morfologia della dentatura decidua. È stato chiesto al bambino di trovare un suo modo personale di spazzolare la dentatura, massaggiando anche le gengive. Per il controllo chimico della placca è stato proposto un collutorio al fluoro (fluoruro di sodio) senza alcol e senza zucchero e al sapore di fragola (Listerine Smart Rinse Johnson & Johnson), 10 ml due volte al giorno dopo lo spazzolino per 60 secondi. Al bambino è stato chiesto di controllare a casa il lavabo dopo lo sciacquo, spiegando che il collutorio attrae e colora i residui di cibo. È stato chiesto alla mamma di supervisionare i primi giorni d’uso l’operatività, per condividere il controllo dell’efficacia dello spazzolamento con il bambino e per essere certa della non ingestione del collutorio. È stato chiesto di non tenere la bottiglia dello stesso alla portata di bambini più piccoli. Inoltre è stata corretta la dieta alimentare, per ridurre la formazione di placca attraverso un’alimentazione povera di zuccheri, in particolare quelli raffinati e appiccicosi come caramelle e marmellate, alimenti dotati del maggior potere cariogeno e bibite con alto potere erosivo.
Dopo aver fatto apprezzare al piccolo paziente il miglioramento dell’igiene e del suo alito con lo sniff test,grazie allo spazzolamento e all’uso del collutorio si è proceduto con l’esame obbiettivo del cavo orale.

Detossificazione e remineralizzazione
Si è provveduto all’eliminazione del biofilm batterico e delle discromie con pulitore ad aria (Mectron Combi) con polvere di glicina ed è stata applicata la pasta Remin pro (Voco) contenente fluoro, idrossiapatite e xilitolo per assicurare una flora bilanciata e la protezione dello smalto dei denti contro l’attacco degli acidi.

Visita di controllo
Il paziente si è ripresentato per la visita di controllo. Erano erotti gli incisi centrali permanenti. Si sono rilevati indice di placca con le stesse modalità della visita precedente, usando il rivelatore di placca alla fluoresceina illuminato con lampada fotopolimerizzatrice ad elevata prestazione (Bluphase Style Ivoclar Vivadent). Entrambi i valori risultavano notevolmente ridotti, le pigmentazioni erano lievi. Dopo aver fatto apprezzare al piccolo paziente il miglioramento dell’igiene e del suo alito con lo sniff test, si è proceduto con l’esame obiettivo del cavo orale. È stata utilizzata la videocamera CS 1600 (Carestream) per identificare carie potenziali ai primi stadi su superfici occlusive e lisce nella fase “white spot”. La videocamera intercetta lesioni sotto la superficie e regioni più piccole (<3 mm)= cariate=>, differenzia carie avanzate e carie allo stadio iniziale o strutture dei denti sane. Usa immagini FIRE (Fluorescence Imaging with Reflectance Enhancement) per determinare il grado e il valore numerico associato di perdita di fluorescenza di sospette lesioni. Con illuminazione ultravioletta, i denti emettono naturalmente una fluorescenza giallo-verde. Tale fluorescenza emessa si riduce in regioni dei denti demineralizzate. Grazie all’aumento della dispersione luminosa, le aree dei denti con carie allo stadio iniziale mostrano un riflesso diffuso maggiore rispetto alle strutture dei denti sani, che a sua volta dà alle carie incipienti un aspetto da “punto bianco”. Il sistema combina i segnali di presenza di carie da effetti di fluorescenza e riflesso per identificare carie incipienti in uno stadio in cui i due effetti, utilizzati singolarmente, possono essere troppo deboli per essere riconoscibili. Di conseguenza, utilizzando le informazioni di fluorescenza e riflesso, fornisce i risultati di identificazione più attendibili. Sono stati mostrati dall’immagine al computer al bambino e alla mamma le aree identificate a rischio di demineralizzazione con gli indici numerici di valutazione ed è stata motivata l’importanza della visita di controllo frequente per deplaquing e remineralizzazione. Si è passati al deplaquing, remineralizzazione e rinforzo motivazionale allo specchio per condividere con il piccolo paziente il risultato sano ed estetico del suo sorriso.

Conclusioni
La mamma si è tranquillizzata perché il bambino ha recuperato l’estetica del sorriso, non più gengivale, e ha percepito l’importanza dei richiami. La tecnologia avanzata usata durante le sedute di controllo e igiene professionale, consente di coinvolgere il piccolo paziente, che appare divertito e affascinato dalla tecnologia, e coinvolge la mamma nel processo diagnostico e di trattamento. Inoltre migliora il flusso di lavoro e promuove indagini più veloci identificando le aree esatte delle problematiche che mettono a rischio la salute del cavo orale. Per la duplice implicazione clinica e sociologica che contraddistingue l’estetica del sorriso, è evidente che dal suo miglioramento trarrebbe beneficio sia la salute orale che la vita di relazione dell’individuo. Ed è proprio la visione estetica, come fatto sociale, che deve spingere il clinico ad affrontare il problema anche in tenera età, in chiave interdisciplinare, genitori, pediatri odontoiatri e igienisti dentali, comprendendo l’implicazione psicologica e sociologica del disagio vissuto dal piccolo paziente dovuti a inestetismi del suo sorriso. Il management del controllo dell’estetica del sorriso diventa uno strumento essenziale per ottenere dal paziente un miglioramento del comportamento al corretto stile di vita nei confronti dell’igiene orale quotidiana.

L'articolo è stato pubblicato sul numero 2 di Hygiene Tribune Italy 2012.