L’adherence al trattamento chirurgico, dopo l’igiene orale professionale. Case report

Gli odontoiatri hanno a disposizione tante tecnologie che li aiutano a fornire cure di alta qualità, come per esempio i sistemi di costruzione rapida di prototipi per la programmazione chirurgica. Tuttavia non bisogna dimenticare che in alcuni casi i costi elevati delle attrezzature e dell’impegno del professionista rendono le cure inaccessibili a taluni pazienti ed è opportuno che il professionista possa valutare e orientare la scelta di un piano terapeutico che, pur non soddisfacendo il proprio ego professionale, possa – per il bene del paziente – proporre una terapia di supporto palliativa, in grado di unire cioè costi/benefici per la salute del cavo orale.

Case report
Si presenta alla nostra attenzione in prima visita una paziente motivata a migliorare il proprio sorriso in occasione di una cerimonia importante. Chiede di volersi sottoporre esclusivamente a una seduta di igiene orale professionale e successivo sbiancamento.
All’esame obiettivo, l’odontoiatra rileva la presenza di un’edentulia singola dell’elemento dentario 1.1 e 1.5, che ha determinato negli anni un riassorbimento osseo verticale e orizzontale consistente (Fig. a). La paziente riferisce di essersi rifiutata di sottoporsi a qualsiasi terapia chirurgica rigenerativa, proposta dal suo precedente odontoiatra, spaventata dal costo inaccessibile e dalla invasività di quanto proposto per recuperare il suddetto deficit osseo; pertanto, è portatrice di una protesi parziale mobile rimovibile in resina, con ganci in zona 1.1 e 1.5.
Dopo la prima visita, dunque, la paziente viene sottoposta dall’igienista dentale al trattamento di debridment parodontale.

Materiali e metodi
Terapia causale
Prima di effettuare l’esame obiettivo del cavo orale, si procede con il fotografare il sorriso della paziente (Fig. 1).
Il suddetto esame obiettivo rileva la presenta di un biotipo gengivale spesso, recessioni gengivali diffuse e una scarsa igiene orale. Segue la rilevazione del colore dei denti (A3), con una scala colori Vita, che viene fotografata (Fig. 2) e registrata in cartella. Lo spettrofotometro dentale MHT Spectroshade Micro, che combina una camera digitale a uno spettrofotometro a tecnologia led, conferma il colore rilevato con la tradizionale scala colori Vita.
Inoltre, abbiamo completato l’esame obiettivo del cavo orale con l’ausilio della videocamera Sopro Care (Acteon), che permette, tramite led, di evidenziare in modo rapido e accurato la presenza di biofilm batterico, le zone infiammate e la presenza di processi cariosi (Figg. 3-5), così da mostrarle alla paziente in real time al fine di motivarla a un più efficace controllo della placca batterica.
Prima del trattamento di igiene orale professionale, abbiamo applicato un rilevatore di placca a base di eritrosina (Fig. 6) ed evidenziato i siti maggiormente interessati dall’accumulo di placca nel cavo orale, compresi il dorso della lingua e la protesi parziale mobile rimovibile (Fig. 6) per mostrare alla paziente dove migliorare l’igiene orale domiciliare. Inoltre, viene spiegato alla paziente l’utilizzo corretto degli strumenti di igiene orale domiciliare, spazzolino e scovolino, più idonei alle sue esigenze strutturali e anatomiche, come da tecnica di spazzolamento personalizzata e condivisa, la cosiddetta “tailoring” di Nardi et collaboratori (Figg. 7, 8).

Debridment parodontale
Viene decontaminato il cavo orale con l’utilizzo del dispositivo Mectron Combi, che unisce ultrasuoni ed air-polishing con polvere di glicina (Figg. 9, 10); la particolarità della polvere di glicina risiede nell’essere formata da particelle molto più piccole (< 63 μm) rispetto alla polvere di bicarbonato di sodio, solubili in acqua e caratterizzate da un aroma piacevole. Si esegue il sondaggio parodontale e si riportano i dati clinici in cartella (Fig. 11). A seguire, con l’ablatore Multipiezo pro (Mectron), in modalità soft mode, si effettua lo scaling di tutta l’arcata superiore e inferiore con punta standard (Fig. 12); per il debridment del collo dell’impianto utilizziamo la punta implantare in peek IC1 (Mectron) (Fig. 13).

Sbiancamento
Terminata la seduta di igiene orale professionale, la paziente ci chiede di poter migliorare la brillantezza del sorriso, così viene proposta una seduta di sbiancamento professionale; pertanto, inseriamo il divaricatore specifico con arretratore linguale e i rulli salivari (Fig. 14) e rileviamo il colore con scala colori Vita (Fig. 15), condividiamo quindi con la paziente il colore di partenza. Applichiamo la diga liquida, coprendo il collo implantare (Figg. 16, 17), e fotopolimerizziamo la stessa. Segue l’applicazione dello sbiancante al perossido di idrogeno al 35% Ena White Power (Micerium) (Figg. 18, 19) solo sulle superfici dentali, evitando i manufatti protesici, per 3 step della durata di 10 minuti l’uno. Terminata l’efficacia, si rimuove il perossido, nonché la diga, e si sciacquano le superfici dentali.
Al termine della nostra seduta di igiene orale professionale, la paziente appare molto soddisfatta nel vedere il proprio sorriso illuminato, e diventa consapevole della necessità di bonificare il cavo orale, ponendo maggiore attenzione al mantenimento domiciliare. Inoltre, con l’ausilio di supporti multimediali, l’igienista dentale propone alla paziente di continuare il miglioramento del suo sorriso, chiedendo di ripensare all’idea di sottoporsi all’intervento implantare, motivandola dal punto di vista estetico e funzionale, e soprattutto rassicurandola sulle modalità di intervento.
La paziente, rassicurata circa le modalità dell’intervento, e motivata dal conseguimento di un sorriso estetico e più compiacente, prende appuntamento con l’odontoiatra per sottoporsi a intervento di implantologia osteointegrata in zona 1.1 e 1.5, nonché per risolvere le patologie cariose rilevate in corso di seduta di igiene orale professionale attraverso l’utilizzo della videocamera.

Protocollo domiciliare
Per quanto concerne il mantenimento igienico domiciliare, abbiamo consigliato un protocollo che prevede l’utilizzo di uno spazzolino manuale Gum Technique pro, poiché presenta setole multilivello estremamente affusolate e inclinate per garantire una efficace disorganizzazione del biofilm batterico delle superfici interdentali senza danneggiare le gengive; e scovolini Gum Soft picks (Sunstar) per migliorare l’igiene nelle zone interdentali. Viene, inoltre, consigliato l’utilizzo del controllo chimico della placca attraverso la prescrizione di due collutori a base di clorexidina, con intensità terapeutica differente: sino alla data dell’intervento programmato si opta per il collutorio e il dentifricio Gum Paroex CHX 0,06% + CPC 0,05%; mentre per le due settimane successive all’intervento,
si consiglia il collutorio Gum Paroex per un’azione intensiva con clorexidina digluconato allo 0,20% senza alcool da utilizzare per un minuto due volte al giorno.

Intervento implantare
Dopo un’accurata anamnesi e un esame radiologico ortopantomografico ed endorale, abbiamo programmato l’intervento di implantologia osteointegrata, escludendo l’eventualità di una terapia di rigenerazione ossea contestuale e di supporto al suddetto intervento, a causa del veto della paziente a sottoporsi a tale terapia rigenerativa. Infatti alla paziente era stato proposto una chirurgia muco-gengivale parodontale alfine di incrementare sia la qualità che la quantità dei tessuti molli perimplantari, mediante un intervento di tessuto connettivo prelevato dal palato. Per aumentare il comfort della paziente abbiamo eseguito l’anestesia con tecnica computerizzata indolore STA ed esposto il tessuto osseo sottostante attraverso un lembo muco-periosteo a spessore totale, con un’incisione crestale senza incisioni di rilascio. Avvalendoci di una sonda parodontale, ortogonale alle superfici vestibolari degli elementi contigui, abbiamo preparato il letto implantare rispettando i canoni protesici ed estetici (Figg. b, c). L’impianto BTK BT-Konic in titanio con superficie DAES (double acid etched surface) è stato inserito avvalendoci del contrangolo implantare e finalizzato manualmente con cricchetto dinamometrico a 50 N/cm. Il mounter usato per l’inserimento è stato poi smontato e inserita la vite tappo (Figg. d, e). Infine, abbiamo suturato il lembo allestito con sutura in seta 4/0. A distanza di 3 mesi, nella fase di rientro implantare per la finalizzazione protesica, è stato effettuato un lembo trapezioidale con incisione paracrestale, per ottenere nella fase di guarigione un aumento della quantità di gengiva aderente indispensabile per ottenere un sigillo implanto-protesico, viene dunque inserita la vite di guarigione di altezza e diametro idonei a garantire una corretta cuffia gengivale (Figg. f, g). Prima di dimettere la paziente, abbiamo eseguito un esame radiografico endorale di controllo. A distanza di 6 mesi dall’inserimento implantare, abbiamo svitato la vite di guarigione e protesizzato l’impianto con un abutment personalizzato e relativa corona in metallo-ceramica con aggiunta di ceramica rosa a livello del colletto per evitare l’ effetto inestetico di “dente allungato” (Fig. h).

Conclusioni
La paziente è stata soddisfatta nelle sue aspettative funzionali ed estetiche ed è stata ben motivata alla necessità di fare dei controlli periodici ravvicinati, massimo ogni 2 mesi e della opportunità di avere un controllo di igiene orale domiciliare efficace, con controllo meccanico e chimico della placca con uso quotidiano di collutorio Gum Paroex CHX 0,06% + CPC 0,05%.

L'articolo è stato pubblicato su Implant Tribune Italian Edition, maggio 2015.