Il trattamento di sbiancamento autogestito dal paziente. Un rischio per la salute del cavo orale. Case report

Infatti esistono delle metodiche computerizzate (digital smile design) che consentono addirittura di visualizzare prima della terapia quale sarà il risultato finale. Nelle tecniche di sbiancamento non esiste questa possibilità, ed è assolutamente necessario che il paziente si affidi ai professionisti, fedeli ognuno alle proprie competenze dei profili professionali, per guidare i pazienti nella scelta più opportuna di tecniche cosmetiche e di mantenimento, che riescano a salvaguardare la salute del cavo orale e a illuminare il sorriso, migliorando la vita di relazione al paziente. Il Regolamento CE n. 1223/2009 e il Regolamento UE n. 344/2013 hanno introdotto, a partire dall’11 luglio 2013, alcune modifiche riguardanti i prodotti per lo sbiancamento o lo schiarimento dei denti (sbiancanti dentali) con concentrazione > 0,1 % e ≤ 6 % di perossido di idrogeno (Ministero della Salute). Prima di sottoporsi al trattamento cosmetico, sarà indispensabile che il paziente si sottoponga a una visita medica odontoiatrica, per assicurare l’assenza di patologie orali e rilevare eventuali fattori di rischio ad esse. Il trattamento deve essere eseguito da un professionista odontoiatrico qualificato, per assicurare al paziente un risultato soddisfacente soprattutto se vengono utilizzate differenti concentrazioni.

Introduzione
Si presenta alla nostra osservazione un paziente di sesso maschile di anni 50, fumatore, in apparente stato di salute ottimale. Il paziente richiede di sottoporsi a un trattamento di sbiancamento; non soddisfatto del suo sorriso ingiallito, chiedeva se fosse opportuno sottoporsi a uno sbiancamento professionale. Riferisce di aver utilizzato un trattamento di sbiancamento domiciliare utilizzando un prodotto da banco (Brilliance Professional whitening system pen; Fig. 1a), un sistema di sbiancamento domiciliare che si applica con un morbido pennellino a base di perossido di carbamide. La durata del trattamento viene indicata dal produttore in due volte al giorno per una settimana, e viene suggerito il suo impiego dopo un trattamento di sbiancamento professionale.
Il paziente invece ha utilizzato la penna sbiancante senza seguire il protocollo di utilizzo suggerito dalle indicazioni di prodotto e senza il controllo dell’odontoiatra.
Il trattamento veniva utilizzato dal paziente in maniera troppo frequente per cercare di contrastare gli inestetismi dati dai pigmenti causati dal consumo di 20 sigarette al giorno, e in maniera disomogenea.
Abbiamo effettuato l’esame obiettivo del cavo orale che rivelava la presenza di pigmentazioni a carico del margine del colletto dentale e negli spazi interprossimali, e una differente colorazione delle superfici dentali della linea del sorriso, data dall’uso scorretto della penna sbiancante passata solo sul terzo medio inferiore del sorriso in regione frontale, senza peraltro usare uno specchio (Fig. 1b).
Con l’esame obiettivo intra-orale rileviamo un biotipo gengivale spesso, una discrepanza dento-alveolare delle arcate dentarie superiore e inferiore, un affollamento dentario e relazione dentaria di terza classe con cross bite laterale bilateralmente. Si mostravano evidenti recessioni gengivali a carico del gruppo frontale superiore e inferiore.

Materiali e metodi
Rileviamo attraverso i led con videocamera intra-orale (SoproCare, Acteon) aree di demineralizzazione e aree infiammate, che mostriamo al paziente in real time, rendendolo attivamente partecipe e consapevole della presenza di tessuto infiammato dato dall’accumulo di biofilm batterico a livello della papilla interdentale 1.1 e 2.1; rilevamento della placca a livello della papilla interdentale e su 3.1, 3.2, 4.1, 4.2; placca e pigmentazioni a livello del quinto sestante interprossimale e vestibolare (Figg. 2a, b, c, d). Congrua presenza di tartaro e recessioni nella zona linguale dei denti 3.1, 3.2, 4.1, 4.2 e nelle zone dei molari placca a livello delle zone molari. Sono presenti discromie da tabagismo nel quinto sestante linguale interprossimale.
La rilevazione della videocamera intraorale CS 1600 (Carestram Dental) (Fig. 3, demineralizzazione degli incisivi superiori) rileva varie aree di demineralizzazione sulle superfici dentali, che mostriamo al paziente, per motivarlo alla inopportunità di scegliere terapie cosmetiche senza il controllo degli specialisti. Dal sondaggio parodontale non si evidenziamo presenza di tasche parodontali
Rileviamo il colore degli elementi dentali attraverso l’utilizzo dello spettrofotometro (SpectroShade Micro, MHT) (Figg. 4a, b, c, d; procediamo con la divisione del colore in tre zone: b. traslucenza del dente; c. colore totale del dente; d. distribuzione del colore del dente), ricavando un valore complessivo pari a D3.
Per evidenziare la topografia del biofilm batterico e migliorare il controllo di placca domiciliare utilizziamo il Plaque Test (Ivoclar Vivadent) alla fluorescina che attraverso il liquido indicatore, reso fluorescente con la lampada a led (Acteon Group), mostra al paziente la poca efficacia del controllo di placca soprattutto a livello della zona palatale, linguale e a livello dei molari (Fig. 5a). Si nota presenza di placca batterica e tartaro sopra gengivale a carico di tutti gli elementi dentari superiori e inferiori; l’indice di placca (IP) presenta una percentuale elevata (80%) dei siti esaminati.
Rilevati gli indici clinici, il paziente riceve le istruzioni per il mantenimento dell’igiene orale domiciliare seguendo il nuovo protocollo di spazzolamento «personalizzato e condiviso, tecnica di tailoring» (di Nardi e collaboratori).Vengono scelti i sussidi di igiene orale più performanti, dopo attenta osservazione di biotipo gengivale, presenza/assenza di diastemi, allineamento dentale, destrezza del paziente (Figg. 5b, c).
Verifichiamo la poca destrezza nell’utilizzo del filo interdentale (Fig. 5c) e scegliamo per il controllo degli spazi interprossimali l’uso degli scovolini Interdental Brush (Micerium) (Figg. 6a, b; personalizzazione del trattamento di igiene domiciliare) con setole in nylon innovative a doppia onda che si adattano all’anatomia dei denti nelle zone interprossimali e consente così la rimozione ottimale di placca e residui di cibo. Illuminando con la fluorescenza mostriamo al paziente il biofilm batterico intrappolato tra le setole dello scovolino (Fig. 6c; particolare di placca batterica su scovolino). Inoltre, suggeriamo l’utilizzo della gomma smacchiante TS tooth stain remover (Micerium) da utilizzare delicatamente per rimuovere le discromie create dal tabagismo (Fig. 20; utilizzo della gomma smacchiante).

Debridment parodontale
Passiamo quindi al periodontal debridement sopra e sotto-gengiva, effettuando il deplaquing con l’utilizzo di polvere di glicina (Fig. 7; successivamente abbiamo utilizzato l’ablatore a ultrasuoni Combi, Mectron) con inserto S1 (Figg. 8a, b).
Utilizziamo la curette Easy Curette (Micerium), con tacche millimetrate e due bordi taglienti, che agevola l’operatore nell’utilizzo (Figg. 9-10) e mostriamo al paziente, che riferiva di utilizzare il filo, quanto l’operatività fosse stata poco efficace (Fig. 11).
Eseguiamo un polishing selettivo con la pasta da profilassi a basso indice di abrasività (Smart Prophy Paste Micerium) (Fig. 12) e una coppetta morbida montata sul micromotore, e prendiamo appuntamento la settimana successiva per la seduta di sbiancamento professionale.

Sbiancamento
L’odontoiatra visita il paziente per controllare l’indicazione allo sbiancamento. Pratichiamo un leggero deplaquing prima di inserire nel cavo orale il divaricatore specifico con arretratore linguale (Fig. 13) e apponiamo la diga liquida sulle superfici dentali da trattare (Ena White Dam, Micerium), fotopolimerizzando per 40 secondi (Fig. 14).
Il prodotto sbiancante si attiva immediatamente prima dell’uso in quanto premendo il pistone delle siringhe i due componenti si automiscelano. Durante il primo step abbiamo applicato l’Ena White Power (perossido di idrogeno al 35%) solo sul terzo medio apicale degli elementi dentali del gruppo frontale (Fig. 15; applicazione del prodotto sul terzo medio superiore della zona frontale dei denti dell’arcata superiore), attivandolo per 8 minuti, con lampada a led per cercare di uniformare il differente colore delle superfici dentali.
A distanza di 10 minuti, nel secondo e terzo step, abbiamo applicato il perossido di idrogeno al 35% sulla restante superficie degli elementi dentali (Fig. 16; applicazione del prodotto su tutta la superficie dentale delle due arcate). Abbiamo utilizzato una lampada al plasma per accelerare il processo di ossidoriduzione. Non utilizzando la lampada bisogna allungare i tempi del procedimento. Anche se evidenze scientifiche hanno dimostrato che non ci sono differenze di risultato fra lo sbiancamento con o senza irradiazione luminosa, abbiamo usato la lampada al plasma (Fig. 17) per ottenere maggiore adherence ai trattamenti professionali del paziente sotto controllo del team odontoiatrico. Abbiamo ripetuto l’applicazione del gel a base di perossido di idrogeno al 35% tre volte per 10 minuti, in un’unica seduta.
A conclusione del trattamento, abbiamo aspirato e rimosso il perossido di idrogeno con l’aspira saliva chirurgico, abbiamo sciacquato abbondantemente, tolto i residui strofinando con un tampone e rimosso la diga (Figg. 18, 19).

Protocollo domiciliare
Abbiamo consigliato al paziente di evitare nella dieta gli alimenti e le bevande pigmentanti, e integrare il consumo di cibi ad alto contenuto di calcio e fluoro. Abbiamo consigliato al paziente di sottoporsi al counseling antitabagico, e abbiamo fissato per lui un appuntamento in un centro antitabagico più vicino alla sua residenza.
Per il controllo chimico della placca gli è stato consigliato Enamel Plus (Micerium) dentifricio multifunzionale a bassa abrasività (25 rda). Poiché il paziente ci ha riferito che è spesso fuori casa, gli abbiamo consigliato l’utilizzo del Kiss Me Kit (Micerium) che comprende uno spray efficace contro l’alitosi, le salviette digital brush con clorexidina allo 0,12%, uno scovolino e un filo interdentale in PFTE Interdental Floss.

Risultati
Dopo 2 giorni dalla prima seduta di igiene orale professionale, il paziente viene sottoposto a un secondo controllo dall’odontoiatra e dall’igienista dentale per visionare il risultato estetico ottenuto dalla prima seduta di sbiancamento professionale. Gli elementi del gruppo frontale presentavano ancora lievi inestetismi causati dal precedente trattamento sbiancante domiciliare (Fig. 25; sorriso finale). Rileviamo il colore del dente attraverso lo spettrofotometro SpectroShade Micro rilevando un colore complessivo pari a C1 (Figg. 20-23; divisione del colore in tre zone: b. traslucenza del dente; c. colore totale del dente; d. distribuzione del colore del dente). Il paziente è molto contento di aver illuminato il suo sorriso, e con l’aiuto dell’archiviazione delle immagini digitali, e con le immagini più tecniche dello spettofotometro, prende atto dell’efficacia del trattamento.
Programmiamo una seconda seduta di controllo con l’odontoiatra e l’igienista dentale, per monitorare lo stato di salute del cavo orale e il mantenimento di corretti stili di vita di igiene orale e valutare l’opportunità di ripetere lo sbiancamento professionale per ottenere un risultato ottimale.

Conclusione
Il paziente ha mostrato una consapevolezza dell’importanza dei controlli periodici dall’odontoiatra e dall’igienista dentale per tenere sotto controllo la salute e l’estetica del suo sorriso.
Ha percepito la gravità di non seguire dei protocolli cosmetici senza la guida di professionisti che possano indicare il tailor made di protocolli cosmetici personalizzati agli indici di rischio e alle strutture anatomiche del cavo orale. Ha ben inteso la necessità di seguire corretti stili di vita, tanto da essersi inserito in un percorso antitabagico in un centro specializzato. L’esigenza estetica è essenziale per migliorare la vita di relazione dei nostri pazienti, ma è opportuno guidare il paziente nella scelta ideale di tecniche cosmetiche che possano essere monitorate dai professionisti, per non incorrere in spiacevoli risultati.
I gel di mantenimento devono essere guidati nel loro utilizzo, alla stessa stregua degli sbiancanti professionali per salvaguardare la salute e avere un risultato estetico ottimale.

Bibliografia
1. Caprioglio D, Zappalà C. Lo sbiancamento dei denti. Scienza e tecnica dentistica. Milano: Internazionali srl; 1992.
2. Cadenaro M, Di Lenarda R. Sbiancamento vitale combinato: effetti sullo smalto. Il Dentista Moderno 1998;3 41-8.
3. G.M. Nardi, F. Scarano Catanzaro. Il protocollo tailoring di sbiancamento Per un feedback endo valutativo di un odontoiatra testimonial delle sue terapie cosmetiche. Case report. Cosmetic Dentistry Italian Edition, dicembre 2014.
4. G.M. Nardi, F. Scarano Catanzaro. Nuove tecnologie cosmetiche di sbiancamento Per il mantenimento di un sorriso estetico. Cosmetic Dentistry Italian Edition, maggio 2014.

 

L'articolo è stato pubblicato su Cosmetic Dentistry Italian Edition, febbraio 2015.