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Il trattamento delle gravi atrofie mascellari con impianti zigomatici: una nuova Tecnica Minimamente Invasiva con strumentazione piezoelettrica

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Fig. 8 - Con lo strumento a punta ES052XGT si inizia la preparazione crestale/palatina, cioè l’ingresso dell’impianto zigomatico.
Andrea Tedesco

Andrea Tedesco

mer. 9 febbraio 2022

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Gli impianti zigomatici rappresentano una valida alternativa alla chirurgia rigenerativa delle gravi atrofie mascellari. Con una corretta indicazione clinica e un adeguato training da parte dell’operatore è possibile trattare casi complessi anche a carico immediato per ridurre il disagio del paziente.

L’attuale tecnica classica con frese di lunghe dimensioni e approccio intrasinusale effettivamente risulta abbastanza invasiva e di difficile risoluzione. Infatti, gli strumenti rotanti durante i loro movimenti sono demolitivi, possono creare problemi nelle loro oscillazioni e per questo senz’altro è importante una grande esperienza da parte dell’operatore; inoltre la notevole lunghezza delle frese ostacola a volte l’operato del chirurgo il quale trova non poche difficoltà nelle manovre chirurgiche routinarie anche nel rispetto dei tessuti molli periorali sempre da salvaguardare per non creare ulteriori problemi al paziente come per esempio lesioni alle labbra dovute al surriscaldamento degli strumenti stessi. Ancor più evidente è che lavorare con frese molto lunghe comunque implica la riduzione della sensibilità manuale e una riduzione della visibilità migliorabile con la nebulizzazione nella chirurgia piezoelettrica.

La Tecnica Zigomatica Minimamente Invasiva TZMI sviluppata dall’Autore in collaborazione con ESACROM (Imola Italia), utilizzando inserti piezoelettrici dedicati, aiuta il chirurgo nel realizzare un intervento chirurgico più facilmente, con meno “ansia da fresa”, nettamente meno invasivo (verificabile dalle condizioni dei pazienti nel post-operatorio) e sicuramente più predicibile in quanto la preparazione osteotomica è sempre gestibile, e anatomia permettendo, al di fuori del seno; il tutto utilizzando totalmente la strumentazione piezoelettrica.

Introduzione
Gli impianti zigomatici migliorano sicuramente la qualità della vita di quei pazienti difficili da trattare e possono essere considerati come il trattamento di scelta per le gravi atrofie mascellari. Di solito, la preparazione del sito implantare viene ancora eseguita con frese lunghe di difficile controllo. Inoltre, il classico approccio intrasinusale, coinvolgendo il seno mascellare, aumenta inevitabilmente la morbilità, i tempi operativi e altre complicazioni difficili da risolvere. Lo scopo di questo lavoro è valutare una nuova Tecnica Minimamente Invasiva utilizzando inserti piezoelettrici dedicati ad approccio extrasinusale.

Materiale e metodi
Con questa nuova tecnica, sono stati inseriti in 5 anni un totale di 263 impianti convenzionali insieme a 223 impianti zigomatici. I pazienti, 71 maschi e 40 femmine, non fumatori, in buona salute, con protesi removibili. Il protocollo pre-operatorio è stato quello di eseguire su tutti i pazienti una Tc Cone Beam (per alcuni casi particolari anche progettazione al software), modelli di studio, foto, modello stereolitografico; sono stati inseriti per ciascun paziente due o quattro impianti standard nell’area frontale e due impianti zigomatici nell’osso zigomatico. Alcuni casi sono stati trattati con 4 impianti zigomatici. È stato eseguito un solo intervento chirurgico con un impianto zigomatico oncologico. Il torque d’inserimento è stato per tutti superiore a 35 Nc. Su alcuni pazienti è stato possibile realizzare una protesi provvisoria fissa a carico immediato con struttura interna rigida, su altri nonostante l’elevato torque non è stato possibile eseguire il carico immediato perché gli interventi sono stati eseguiti in struttura ospedaliera.

Risultati
Due impianti zigomatici sono stati rimossi durante questo periodo insieme ad altri tre impianti convenzionali inseriti a livello della premaxilla ma nessuna complicanza significativa.

Discussione
Gli impianti zigomatici sono una valida alternativa alle procedure di chirurgia rigenerativa per la riabilitazione di gravi atrofie mascellari, in molti casi utilizzando protocolli a carico immediato. Tutti gli impianti zigomatici sono stati posizionati con approccio extrasinusale e ancorati sia nel processo alveolare mascellare che nell’osso corticale zigomatico con strumentazione piezoelettrica.

Conclusioni

I vantaggi di questa nuova tecnica sono:

  • L’approccio extrasinusale: nessuna complicanza per il seno mascellare.
  • Lo strumento piezoelettrico (ESACROM) inevitabilmente migliora l’operato del clinico.
  • Gli inserti dedicati portano a una maggior precisione e a un protocollo semplice e preciso in ogni passaggio.
  • Nessuna vibrazione degli strumenti: gli inserti sono corti e di facile controllo, quasi come utilizzare una matita per disegnare.
  • L’intervento risulta meno pericoloso in quanto non esiste quella potenzialità di taglio degli strumenti rotanti.
  • La suddivisione in tre step chirurgici aumenta la precisione.
  • La nebulizzazione del piezoelettrico rende molto più visibile il campo operatorio.
  • La riduzione dei tempi chirurgici sta nel fatto che con la strumentazione piezoelettrica ogni momento è di facile controllo e di grande visibilità, quindi non ci sono pause.
  • Minor disagio post-operatorio dovuto, come tutti sanno, alle potenzialità del concetto piezoelettrico.

Introduzione
Oggi in medicina tutto si orienta verso una minima invasività e, come del resto in campo odontoiatrico, tutte le più recenti innovazioni, aiutano il clinico ad affrontare anche casi complessi con procedure più semplici ma più affidabili. Anche per quanto riguarda l’implantologia zigomatica si può parlare di “Tecnica Minimamente Invasiva”. Infatti uno studio attuale dell’Autore riguarda proprio l’utilizzo della strumentazione piezoelettrica associato agli impianti zigomatici.

Attraverso un protocollo ben definito si possono sostituire gli strumenti rotanti con quelli piezoelettrici, rendendo in questo modo la preparazione implantare più precisa, meno invasiva e pericolosa. Gli strumenti rotanti hanno uno scarso controllo chirurgico e una precisione non ottimale dovuta soprattutto alla elevata lunghezza che ne provoca una continua oscillazione. Gli strumenti piezoelettrici utilizzati con un corretto protocollo permettono inoltre una maggior visibilità del campo operatorio dato dalla loro nebulizzazione che facilita enormemente il lavoro del chirurgo.

La Tecnica Zigomatica Minimamente Invasiva ideata dall’Autore si avvale quindi di due concetti fondamentali: l’approccio completamente extrasinusale e la preparazione del sito osteotomico per l’alloggiamento dell’impianto zigomatico realizzato interamente con strumentazione piezoelettrica dedicata. È importante sottolineare che per approccio extrasinusale si intende una preparazione tale da far si che tra l’impianto zigomatico inserito e la membrana sinusale ci possa essere sempre una seppur minima quota ossea. Infatti l’Autore suggerisce la realizzazione di un letto implantare all’interno del quale l’impianto si inserisce per almeno 180 gradi del suo corpo1.

Per aumentarne la precisione l’Autore ha ideato un protocollo attraverso il quale suddivide la preparazione del sito osteotomico in tre step differenti, sempre controllabili, rettificabili, soprattutto nei casi in cui ci si renda conto di dover migliorare l’asse della preparazione. Per questo concetto sono fondamentali gli inserti dedicati che, insieme a una macchina efficiente e di estremo controllo (ESACROM) permettono la realizzazione prima di un tragitto implantare sulla parete vestibolare dell’osso mascellare poi quella crestale e infine quella zigomatica (Figg. 1a, 1b). È bene sottolineare che la macchina piezoelettrica in questione si differenzia anche per avere nel suo software dei programmi realizzati appositamente per la chirurgia con impianti zigomatici con parametri estremamente variabili anche in funzione degli inserti. Questo la rende ampiamente performante e specifica per questo approccio.

La tecnica consiste nel disegnare un letto di pochi millimetri lungo l’asse prescelto (asse lungo il quale l’impianto incontrerà lo zigomo) sulla parete esterna del seno mascellare senza mai invaderlo. Lo scopo è quello di trasformare una tecnica implantare utilizzata prevalentemente per risolvere casi clinici estremi in una tecnica molto più precisa, facilmente eseguibile da molti e con minori rischi operatori2. Chiaramente è obbligo sottolineare la necessità di un adeguato training da parte dell’operatore che voglia avvicinarsi a questa tecnica che, nonostante la semplicità è sempre pur un atto chirurgico importante.

Materiali e metodi
Il protocollo chirurgico inizia con l’incisione dei tessuti molli a tutto spessore, il sollevamento di un lembo muco-periosteo che permetta un’ampia visione dell’apertura piriforme, dell’emergenza del foro infraorbitario e successivamente della superficie del corpo dell’osso zigomatico dove si dovrà apporre un particolare divaricatore per mantenere la zona operandi ben visibile. L’Autore ha disegnato appositi scollatori e divaricatori dedicati per questo tipo di chirurgia con l’azienda Bontempi: era di fondamentale importanza avere una strumentazione chirurgica specifica per questo protocollo operatorio (Fig. 1c).

Una volta visualizzate le strutture anatomiche importanti la preparazione si suddivide in tre step fondamentali:

  • Preparazione dell’osso mascellare;
  • Preparazione dell’osso crestale;
  • Preparazione dell’osso zigomatico.

Questa suddivisione è, a mio avviso, di estrema importanza in quanto completare una preparazione in tre fasi è sicuramente più precisa rispetto a partire da un punto e arrivare immediatamente alla fine senza calcolare eventuali errori che, se valutati istante per istante, sono reversibili e rettificabili facilmente, altrimenti tutto diventa più complicato.

Preparazione mascellare
La tecnica prevede una preparazione tale da immergere di qualche millimetro la sezione dell’impianto all’interno della parete vestibolare del seno mascellare al fine di ottenere l’osteointegrazione su di una ampia superficie implantare meno invasiva3. Si utilizza l’inserto dedicato ES020XLT (Fig. 1d), realizzato dal Dott. Andrea Tedesco (Fig. 2), con il quale si “disegna” un letto sulla superficie della parete laterale del seno mascellare. Questo sarebbe l’asse prescelto lungo il quale l’impianto zigomatico si dirigerà verso l’osso malare
(Figg. 3-5b). Dopo ogni passaggio è sempre bene valutare la lunghezza della preparazione con una sonda (Fig. 5c).

Preparazione crestale
Rappresenta il punto d’ingresso dell’impianto, che comunicherà con il letto implantare precedentemente realizzato. La preparazione a livello dell’osso crestale/palatino residuo inizia con l’inserto a punta ES052XGT (Figg. 6-8). È molto facile ritrovare la strada precedentemente realizzata in quanto questo strumento lavora molto bene sia in punta che in rotazione. Rimanere con la preparazione leggermente palatina ci permette di mantenere quel picco osseo utile per il sigillo mucoso implantare, fondamentale per non avere problemi di fastidiose mucositi nel tempo che non garantiscono, tra l’altro, il benessere della nuova protesi del paziente.

Preparazione zigomatica
A questo punto siamo praticamente già all’ultimo passaggio: si procede quindi con la preparazione della zona zigomatica. Appoggiando sempre l’inserto a punta ES052XGT sul piano osseo, la preparazione terminerà forando la corticale vestibolare dell’osso malare cercando di seguire la precedente preparazione mascellare. L’inserto praticamente si lascia guidare dal solco eseguito. Appoggiando il corpo dello strumento sul piano osseo lo si fa delicatamente scivolare verso lo zigomo cercando di mantenere un punto di preparazione centrale al corpo dell’osso malare stesso senza inclinare lo strumento né verso il basso (si rischierebbe di entrare nel seno) né verso l’alto, cosa ben più difficile perché tendenzialmente si fa sempre il contrario (Figg. 9, 10). Con gli inserti poi ES007T e ES010T è possibile allargare e rettificare con estrema precisione il diametro del tragitto e approfondire la preparazione verso l’interno (Figg. 11-14).

Quindi si conferma la lunghezza implantare misurandone la profondità con una sonda finale con il corpo identico al corpo implantare che, anche se già prestabilita dalla Tc iniziale, viene comunque riconfermata in questa fase4 (Fig. 15). Per completare il tutto, prima di inserire l’impianto, è necessario avere un’idea precisa della lunghezza implantare e di quanto l’impianto debba traslare per avere una posizione protesica perfetta: l’autore ha disegnato con l’azienda AoN Implants uno speciale kit di impianti zigomatici “demo” di ogni lunghezza disponibile per poter controllare la posizione dell’impianto. Inoltre è possibile avere la stessa procedura con i MUA demo che indicano l’esatta posizione del collo e dell’angolo dell’abutment (Figg. 16-19).

Ultimata la preparazione è possibile notare quanto possa essere precisa soprattutto nei limiti delle zone precedentemente descritte. Il canale osteotomico preparato è completamente circondato da osso, a livello crestale, zigomatico e soprattutto verso il seno mascellare.  A questo punto è possibile inserire l’impianto che, come si vede dalle immagini, va a ingaggiare l’osso zigomatico assumendo una posizione extrasinusale, mantenendo una quota ossea intorno al collo implantare e soprattutto una corretta posizione protesica5, 6 (Figg. 20-23). La stessa cosa viene eseguita nell’emiarcata controlaterale ottenendo gli stessi risultati (Figg. 24-26).

Il paziente a fine intervento solitamente viene dimesso con una protesi provvisoria fissa in acrilico avvitata sugli impianti con una struttura interna rigida che porterà per circa sei mesi oltre i quali poi si realizzerà una protesi definitiva. E’ importante notare la grande precisione che possiamo avere con questa procedura dalla pianificazione sul modello stereolitografico a fine intervento con gli impianti inseriti (Figg. 27, 28).

Bibliografia

  1. Malevez C., Daelemans P., Adriaenssens P., Durdu F.. Use of zygomatic implants to deal with resorbed posterior maxillae. Periodontology 2000. 2003;33:82-89.
  2. Aparicio C., Ouazzani W., Garcia R., Arevalo X., Muela R., Fortes V.: A prospective clinical study on titanium implants in the zygomatic arch for prosthetic rehabilitation of atrhophic edentulous maxilla with a follow-up of 6 months to 5 years. Clin Implant Dent Relat Res 2006;8:114-122.
  3. Branemark PI, Grondahl K, Ohrnell L-O, Nilsson P, Petruson B, Svensson B, Engstrand P, Nannmark U. The zygoma option. Clinical procedure and long-term results. Scand J Plast Reconstr Surg Hand 2004;38:70-85.
  4. Davò Rodriguez R, Malevez C, Rojas J. Immediate function in atrophic upper jaw using zygoma implants. Submitted to J prosthet Dent 2007;97(suppl.):s44-s51.
  5. Tedesco A. Gli impianti zigomatici: attualità nelle riabilitazioni implanto-protesiche dei mascellari atrofici. Quintessenza Edizioni 2017.
  6. Tedesco A. Immediate rehabilitation with four zygomatic implants using either ultrasonic technique or conventional drilling: a case control study. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery.

 

 

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