DT News - Italy - Grave atrofia mandibolare riabilitata con impianti corti a carico immediato

F. Zingari, F. Gallo, M. D’Uva

lun. 25 maggio 2015

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Negli ultimi anni sempre più autori si sono interessati all’utilizzo degli impianti corti, cioè di impianti di lunghezza pari o inferiore a 8 mm, riportando buone percentuali di sopravvivenza. Tali impianti possono essere una valida alternativa terapeutica alla chirurgia ricostruttiva preimplantare nei casi di gravi riassorbimenti ossei, spesso riscontrati nelle aree posteriori dei mascellari, soprattutto nei casi in cui le condizioni locali e sistemiche del paziente ne rappresentino una controindicazione. In questi casi, la riduzione del numero e della complessità degli interventi chirurgici aumenta la predicibilità del successo implantare.

Nei casi di atrofie molto severe, a volte, gli spessori a disposizione sono tali da non consentire il posizionamento nemmeno di impianti da 8 mm. A tal proposito, di seguito presentiamo un case report che ha l’obiettivo di valutare il risultato implantoprotesico di impianti way Short di lunghezza 6,5 mm in carico immediato, inseriti in mandibola con severa atrofia nei settori diatorici.

Materiali e metodi
Si presenta presso il nostro studio la paziente A.B., 54 anni, non fumatrice e in buona salute generale, poiché desidera riabilitare l’arcata inferiore richiedendo una protesi fissa. Dall’esame clinico e radiografico (Fig. 1) si evidenziano elementi dentali residui nel settore anteriore con grave compromissione endo-parodontale e una notevole atrofia ossea nei settori posteriori. L’altezza ossea verticale disponibile per l’inserimento implantare in sede 36 è di 7 mm, e in sede 46 è di 6,5 mm. Vengono proposte alla paziente procedure di ricostruzione ossea preimplantare, che vengono rifiutate; pertanto, si presenta una proposta di riabilitazione implantoprotesica con l’utilizzo di impianti di lunghezza standard nel settore anteriore e di lunghezza 6,5 mm nei settori diatorici.
Viene eseguita una ceratura diagnostica per valutare i corretti rapporti intermascellari e il risultato protesico, valido sia ai fini funzionali sia estetici; sulla base di essa viene sviluppata una dima chirurgica. Una settimana prima dell’intervento viene eseguita una seduta di igiene orale e prescritta una profilassi antibiotica (amoxicillina 0,875 mg + acido clavulanico 0,125 1 cps ogni 12 ore) e antimicrobica locale (clorexidina collutorio 0,20) da iniziare la mattina prima dell’intervento.
La paziente viene sottoposta a bonifica totale dell’arcata inferiore e contestuale inserimento di 6 impianti endossei: 4 way Milano (Geass, Pozzuolo del Friuli, UD) di diametro 4,5 e lunghezza 11 mm in regione intrasinfisaria e 2 impianti Geass way Short diametro 4,5 piattaforma 4,8 lunghezza 6,5 mm in regione 36 e 46. Il torque di inserimento implantare dei 6 impianti va dai 40 ai 50 Ncm.
Sui 6 impianti vengono posizionati dei monconi ruotanti privi di ingaggio, che vengono fissati alla mascherina chirurgica con resina autopolimerizzante secondo metodica One Step.
Si inseriscono le viti di guarigione sugli impianti, si esegue una ortopantomografia postoperatoria che evidenzia il corretto inserimento implantare (Fig. 2) e si congeda la paziente con terapia farmacologica antibatterica antibiotica sistemica (amoxicillina 0,875, a.clavulanico 0,125) e locale (clorexidina coll. 0,2% e gel), antidolorifica (naprossene) e gastroprotettiva (esomeprazolo).
Dopo 48 ore, viene consegnata alla paziente la protesi provvisoria immediata avvitata agli impianti, con torque di avvitamento di 20 Ncm. La struttura provvisoria è realizzata in resina rinforzata con fibra di vetro (Figg. 3-5). Dopo uno scrupoloso controllo occlusale del manufatto protesico la paziente viene dimessa. I controlli clinici a 2, 7 e 21 giorni evidenziano una buona guarigione dei tessuti.
Trascorsi 6 mesi dalla consegna della protesi provvisoria avvitata a carico immediato, si esegue un controllo radiografico che mostra il perfetto mantenimento dei picchi ossei sia sugli impianti a lunghezza tradizionale sia sugli way Short. Pertanto, si decide di procedere alla realizzazione del manufatto definitivo, optando per un’arcata protesica in metallo ceramica cementata su monconi con ingaggio interno, secondo metodiche protesiche tradizionali.
Viene eseguita un’impronta di posizione delle fixtures in polietere con cucchiaio aperto, utilizzando 4 coping da impronta per impianti way Milano a connessione interna piattaforma 4,5 mm e 2 coping da impronta way Roma per impianti transmucosi piattaforma 6,5 mm da utilizzare sugli impianti way Short.
La protesi provvisoria viene rivalutata dal punto di vista dei rapporti intermascellari, della funzione e dell’estetica e, poiché soddisfa tutti i parametri considerati, vengono mantenuti sul manufatto definitivo i medesimi rapporti occlusali e la medesima dimensione verticale.

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Discussione e conclusioni
Oggi, grazie agli impianti corti, è possibile eseguire delle riabilitazioni implantoprotesiche anche in presenza di condizioni patologiche limitanti la chirurgia ricostruttiva preimplantare, in presenza di gravi atrofie maxillo-mandibolari. Un’attenta valutazione preliminare della disponibilità ossea nei settori da riabilitare indirizza la scelta clinica sulla tipologia di impianti da utilizzare (lunghezza e diametro) e sulla tipologia di riabilitazione (protesi avvitata o cementata).
Nel case report presentato, l’impossibilità di eseguire procedure chirurgiche di rigenerazione ossea preprotesica e il grado di atrofia mandibolare maturato dalla paziente hanno orientato la scelta verso impianti a lunghezza tradizionale nella regione interforaminale e impianti corti nelle regioni diatoriche. L’utilizzo di impianti corti ha permesso di evitare interventi di chirurgia preimplantare invasivi, aumentando la predicibilità di successo e consentendo di ottenere un risultato estetico e funzionale sovrapponibile a quello riscontrabile con impianti di lunghezza tradizionale. La scelta della soluzione protesica finale segue i medesimi criteri valutativi di una riabilitazione protesica su impianti a carico differito; la decisione di realizzare un manufatto cementato è stata dettata da motivi estetici.
I controlli eseguiti dimostrano un corretto processo di osteointegrazione di tutti gli impianti utilizzati confermato radiologicamente dall’assenza di riassorbimento osseo su tutti gli impianti (Fig. 6). Pertanto, gli impianti way Short si sono dimostrati essere un’utile risorsa per tutti i casi in cui si voglia evitare di ricorrere alla chirurgia ricostruttiva preimplantare in presenza di gravi atrofie ossee. Inoltre, la scelta di effettuare un carico protesico immediato, abbinando impianti a lunghezza tradizionale a quelli corti, ha consentito il raggiungimento di un precoce risultato estetico e funzionale, riducendo al minimo la durata del trattamento.

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