DT News - Italy - Il laser: perché e quando serve?

E. Rosina, M. Labanca

mer. 1 giugno 2016

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Sono una giovane professionista da poco laureata che sta affacciandosi al mondo del lavoro in ambito odontoiatrico e che si sta scontrando con le difficoltà di emergere in un settore ormai caratterizzato da alti livelli di concorrenza basati purtroppo principalmente più su scelte economiche che professionali.

La nostra professione è basata prevalentemente su strumentario, apparecchi e tecnologia, senza i quali – come dice sempre anche il prof. Mauro Labanca – noi non potremmo mai non solo dimostrare le nostre competenze, ma neppure esercitare. Ho pertanto deciso di soffermare la mia attenzione sulla necessità di fondare le scelte relative all’acquisto di strumentazioni mediche non sulle allettanti offerte che il mercato quotidianamente propone, ma sulla necessità di garantire il più elevato livello di qualità ai miei pazienti. Possiamo essere portati a pensare che, a fronte di possibilità operative che sembrano simili, investimenti economici più onerosi non siano giustificabili. Tuttavia, un’attenta analisi dei vantaggi connessi all’adozione delle migliori tecnologie può far mutare il nostro pensiero.
A tal proposito mi accingo ad affrontare un tema che oggigiorno sembra essere scottante e motivo di dibattito nella comunità scientifica, paragonando l’utilizzo dell’elettrobisturi e del laser a diodi in chirurgia.
Mi ha spinto verso questa tematica il recente avvento sul mercato di un nuovo laser a diodi, il SIROLaser Blue (Fig. 1), che utilizza un’innovativa lunghezza d’onda, la luce blu, che si configura come potenziale rivoluzione nel mondo del laser a diodi, e che ho avuto modo di conoscere e apprezzare durante l’ultima edizione di IDS Colonia.
Normalmente, per agire chirurgicamente sui tessuti molli si possono prendere in considerazione tre diverse opzioni: il bisturi a freddo, l’elettrobisturi (o diatermocoagulatore) e il laser a diodi. Ciascuno di questi si differenzia in termini di emostasi, tempo di guarigione, larghezza e precisione di taglio, utilizzo o meno di anestetico e, ovviamente, in termini di costo dell’equipaggiamento. Poiché sono già stati ampiamente descritti e studiati in letteratura i vantaggi e gli svantaggi dell’utilizzo del bisturi a freddo, ritengo sia invece necessario analizzare a fondo pro e contro dell’elettrobisturi vs. il laser a diodi, argomento ancora ampiamente dibattuto e controverso. Nella pratica clinica odontoiatrica quotidiana molti sono i motivi per cui si potrebbe o dovrebbe far ricorso ai succitati strumenti: frenulectomie, drenaggio di ascessi, sterilizzazione di canali endodontici, gengivectomie, allungamento di corona clinica, ausilio per la presa delle impronte e molti altri ancora.

Elettrobisturi o diatermocoagulatore
L’elettrobisturi (Fig. 2) è un oscillatore elettronico che genera segnali ad alta frequenza; per questo viene chiamato “generatore di radiofrequenza”. L’effetto termico della corrente sul tessuto può portare a differenti trasformazioni sulle cellule secondo la temperatura raggiunta.
Se questa è inferiore ai 100 °C, si produce l’evaporazione dell’acqua contenuta nelle cellule e così si ottiene l’emostasi; se invece è superiore ai 100 °C, si ottiene la distruzione della cellula e quindi il taglio del tessuto. Occorre porre attenzione a non utilizzare il dispositivo a temperature troppo elevate, perché ciò comporterebbe la carbonizzazione del tessuto con conseguente ritardo del processo di guarigione. L’elettrobisturi consiste in un elettrodo neutro (piastra) posto sul paziente e un elettrodo attivo, detto “manipolo”, tenuto nelle mani del chirurgo (Tab. 1).

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Laser a diodi
Anche in questo caso è possibile con un solo strumento soddisfare molteplici indicazioni cliniche, e il SIROLaser Blu, con 445 nm di lunghezza d’onda, offre davvero un grande numero di opportunità, cosi come riportato nella Tab. 2. Tra le molte opportunità basta considerare come, in un semplice caso di escissione di fibroma, il letto della lesione risulta senza irritazioni e sanguinamenti post-operatori e completa assenza di tessuto cicatriziale. Lo stesso vale per frenulectomie, gengivectomie, escissioni di mucoceli ecc.
Nella gestione delle impronte in denti monconizzati, il filo retrattore non sarà più necessario, i margini della preparazione risulteranno chiaramente definiti, puliti e asciutti, offrendoci la possibilità di utilizzare un’ottima tecnica per il rilevamento delle impronte.
Ricordiamo inoltre che i raggi laser penetrano molto più profondamente nei tubuli dentali rispetto al solo utilizzo dei lavaggi canalari convenzionali, e che pertanto l’utilizzo del laser renderà più predicibile il risultato al termine di un trattamento endodontico.
Le radiazioni laser da 445 nm, 970 nm e 660 nm del SIROLaser Blue sono generate da tre differenti diodi all’interno dell’unità di controllo e sono guidate nella regione di trattamento mediante fibre di quarzo. La fonte luminosa è assorbita dal tessuto e convertita in calore; può essere utilizzato per tagliare, coagulare, ridurre la quantità dei germi e desensibilizzare. È possibile utilizzare due diverse modalità di funzionamento laser. Una prima modalità ad onda continua (CW) implica un fascio laser continuo e ininterrotto mentre il laser è attivato; ciò significa un ottimo controllo della potenza dal momento che la potenza massima coincide con la potenza media. Esiste inoltre una seconda modalità d’utilizzo a impulsi o pulsata, dove il fascio laser viene interrotto a intervalli regolari, con il risultato di un controllo termico migliore dato dal fatto che i periodi di non attività sono impiegati per il riposo termico del tessuto.
Una novità sostanziale introdotta dal SIROLaser Blue è l’utilizzo di una lunghezza d’onda da 445 nm, che incrementa considerevolmente la velocità di taglio riducendo dunque i tempi operatori, caratteristica che fino ad oggi era una peculiarità dell’elettrobisturi. L’assorbimento della luce blu a 445 nm di lunghezza d’onda (Fig. 3) è decisamente maggiore nei tessuti molli e ciò produce una penetrazione più controllata, riducendo il pericolo di procurare lesioni involontarie. Grazie al ridotto assorbimento da parte dell’acqua, è minore anche lo sviluppo di calore nei tessuti circostanti. L’energia luminosa è assorbita particolarmente bene dall’emoglobina e dalla melanina; in tal modo il fascio laser di colore blu consente un assorbimento circa 100 volte maggiore di quanto realizzato dalla luce infrarossa e ciò permette di effettuare tagli precisi e atraumatici con maggiore velocità.
Un’ulteriore differenza tra SIROLaser Blue ed elettrobisturi è la gestione dei puntali. Mentre il primo utilizza puntali monouso sterili (Fig. 4), il secondo presenta puntali multiuso sterilizzabili (Fig. 5). La disponibilità di puntali monouso (Fig. 6), a differenza dei puntali dell’elettrobisturi (Fig. 7), rende l’utilizzo del SIROLaser Blue semplice e immediato, garantendo il livello massimo d’igiene per il paziente e l’operatore, prevenendo ogni rischio di contaminazione incrociata.

Caso clinico
Una giovane paziente si è rivolta a noi lamentando episodi di algia, infiammazione, alitosi e frequente ristagno di cibo nella zona dei terzi molari inferiori. Esame clinico obiettivo: 4.8 e 3.8 in seminclusione mucosa e in disodontiasi (Figg. 8 e 9). In ottemperanza alle vigenti linee guida relative alla gestione dei terzi molari (avulsione vs. conservazione e mantenimento dei tessuti circostanti), abbiamo optato per un piano di cura conservativo e, previo consenso informato, si decide di eseguire l’opercolectomia di entrambi gli ottavi utilizzando per il 48 il SIROLaser Blue e per il 38 l’elettrobisturi nella stessa seduta e da parte dello stesso operatore (Figg. 10-15). Nella zona 38 è stata eseguita anestesia infiltrativa, mentre in zona 48 è stato unicamente utilizzato anestetico topico di superficie. Nella zona 48, secondo le indicazioni fornite dalla casa, si decide di utilizzare la lunghezza d’onda 445 nm (laser blue), che prevede inoltre la possibilità di operare senza alcun contatto diretto tra il puntale del laser e i tessuti da trattare. Al controllo dopo 7 giorni si evidenzia sui due lati una differente modalità di guarigione. Nella zona trattata con il laser (Fig. 16) si evidenzia la presenza di maggiore tessuto fibroso con assenza di infiammazione, mentre la zona trattata con l’elettrobisturi (Fig. 17), presenta lieve infiammazione e un processo di guarigione più lento. Abbiamo inoltre utilizzato la scala VAS per il dolore post operatorio della paziente ottenendo risultati migliori per quanto riguarda il sito operatorio dove è stato utilizzato il laser.

Conclusioni
L’odontoiatria non è solo chirurgia, ma un insieme di discipline, dalle più semplici alle più complesse, che quotidianamente dobbiamo affrontare in base alle esigenze dei nostri pazienti.
Personalmente ritengo che oggigiorno l’elettrobisturi non possa più essere considerato sufficiente per soddisfare le molte possibili esigenze cliniche e pertanto credo sia più opportuno fare scelte e investimenti che, seppure onerosi in fase iniziale, possano aiutare a gestire più situazioni senza l’utilizzo di un numero troppo elevato di strumenti medicali. Credo sia meglio selezionare uno strumento che garantisca buoni risultati, avendo in sé il maggior numero di possibili soluzioni terapeutiche, cosa che riscontro nel SIROLaser Blue date le sue molteplici indicazioni già descritte in precedenza.
Ho avuto modo di testare questo laser innovativo e di paragonarlo con uno strumento tradizionale come l’elettrobisturi. Sono rimasta positivamente impressionata dal suo utilizzo universale e mi trovo a riconoscere come questo strumento innovativo possa rappresentare un investimento che produce un servizio versatile nella pratica clinica quotidiana, garantendo il miglior risultato per i miei pazienti.

L'articolo è stato pubblicato su Laser Tribune Italian Edition, maggio 2016.

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