DT News - Italy - Il laser a Erbio in odontoiatria: applicazioni e vantaggi

A. Del Vecchio, F. Libotte, G. Palaia, G. Tenore, A. Galanakis, R. Kornblit, U. Romeo

mer. 8 maggio 2013

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Il laser ha ormai un ruolo consolidato di primaria importanza in tutte le discipline odontoiatriche costituendo, dati alla mano, uno strumento indispensabile per la risoluzione di numerosi quadri patologici nei tessuti molli e duri del cavo orale1-5.

I laser a Erbio sono apparecchiature a stato solido, aventi come mezzo attivo un cristallo di ittrio-alluminio-granato o ittrio-scandio-gallio-granato, drogati con ioni erbio (a volte in combinazione con ioni cromo). Si avvalgono di un pompaggio ottico e di un meccanismo di trasporto basato prevalentemente su sistemi a braccio articolato. L’emissione della radiazione, in questi dispositivi, garantisce un accumulo molto limitato di calore nei tessuti. I laser a Erbio, che comprendono i laser Er:YAG ed Er,Cr:YSGG, sono simili tra loro quanto a caratteristiche fisiche, campi di applicazione, avendo lunghezze d’onda che differiscono poco fra di loro (2,940 nm e 2,780 nm). Il laser agisce sui costituenti basilari dell’osso (idrossiapatite e acqua) con effetto fotomeccanico che provoca un’ablazione tissutale per onde d’urto e formazione di un plasma che determina una rottura meccanica localizzata. Il laser a Erbio quindi si caratterizza per il cosiddetto effetto di “taglio idrocinetico”, cui va aggiunto anche l’effetto fotoacustico, che permette un’ottima aggressione dell’osso. Il fascio laser penetra superficialmente nei tessuti (0,1 mm), garantendo un approccio minimamente invasivo, caratterizzato da un’incisione precisa con un rialzo termico osseo molto contenuto (cold ablation).

La porzione ossea colpita dal fascio laser si dissolve rapidamente, prima che il calore raggiunga i tessuti limitrofi, mentre lo spray di aria e acqua mantiene il tessuto a una bassa temperatura, preservando i margini resecati dalla carbonizzazione⁶. Questa interazione con i tessuti duri si estrinseca in una azione di taglio superficiale nitida e ben circoscritta, senza produrre danni termici, senza alcuna interferenza sulla guarigione a distanza di tempo⁷. Gli studi in letteratura concordano nell’affermare che esistono diversi vantaggi nell’uso del laser a Erbio in odontostomatologia, riassumibili in: alta capacità di taglio, precisione dei margini incisionali e quasi assente danno termico ai tessuti circostanti. I campi di applicazione del laser a Erbio in odontostomatologia sono molteplici, e spaziano dall’odontoiatria conservativa all’endodonzia, alla chirurgia dei tessuti molli e duri, alla parodontologia, all’implantologia. Il laser a Erbio in conservativa è generalmente percepito dai pazienti principalmente come un dispositivo meno invasivo rispetto ai convenzionali strumenti rotanti. Il vantaggio indubbiamente è la totale assenza di contatto con l’elemento dentario. Operando con valori di potenza idonei e sotto raffreddamento spray, la gestione della temperatura è sotto controllo, a differenza dell’andamento progressivo che si ha con le tecniche di preparazione convenzionali (Fig. 1).
L’attrito della fresa, infatti, genera un notevole calore, che aumenta in base alla pressione esercitata dall’operatore. Inoltre, il paziente non percepisce alcuna pressione o vibrazione sul dente durante le fasi operative e ciò ha una importanza fondamentale, soprattutto in odontoiatria pediatrica¹.
Il laser a Erbio può essere utilizzato con successo anche in chirurgia endodontica. Nella fattispecie, l’intervento di apicectomia effettuato con l’Er:YAG è poco invasivo, rispettando i tessuti molli e le strutture dentarie e ossee limitrofe (Fig. 2).
Il laser permette infatti, dopo lo scollamento del lembo, di effettuare la breccia ossea in maniera estremamente conservativa, al fine di esporre la lesione endodontica.
La stessa sezione dell’apice radicolare può essere effettuata in modo semplice grazie all’azione di taglio netta e precisa. Come visto in precedenza, l’assenza di vibrazioni è un elemento di estrema importanza anche nella riduzione delle complicanze del periodo postoperatorio, compensando i tempi operatori lunghi di questo tipo di intervento⁸. Il laser a Erbio è infatti impiegato con successo anche in chirurgia odontostomatologica (Fig. 3). Le avulsioni di elementi totalmente o parzialmente inclusi rappresentano un campo di notevole interesse. Diversi studi in letteratura hanno dimostrato che gli interventi realizzati con il laser mostravano una considerevole riduzione del dolore e dell’edema postoperatorio, rispetto a quelli eseguiti con metodiche tradizionali. Anche se in questo caso i tempi di esecuzione dell’osteotomia sono più lunghi, il taglio risulta più preciso e più conservativo, svincolato alla geometria delle frese che possono risultare troppo invasive sul tessuto osseo⁶. Nella chirurgia del seno mascellare, poi, l’osteotomia della finestra di accesso può essere ottenuta mediante il laser, con tempi simili a quelli di altre tecniche come ad esempio la piezochirurgia. Occorre però ricordare che durante l’esecuzione della finestra ossea è molto importante salvaguardare la membrana endosinusale, e che se il fascio laser entra in diretto contatto con essa, il rischio di perforazione è molto elevato. È quindi necessario che l’osteotomia venga eseguita solo parzialmente e che il successivo distacco sia operato per via meccanica e manuale⁹.

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Anche nel trattamento delle perimplantiti, il laser Er:YAG è stato ampiamente studiato nel recente periodo. Sebbene i dati ad oggi disponibili non siano sufficienti per decretare la piena affidabilità di questo strumento nel trattamento di tale patologia, i primi risultati appaiono molto incoraggianti. La tecnica di debridement meccanico con l’utilizzo del laser Er:YAG nel trattamento a cielo chiuso e aperto della perimplantite permette una notevole riduzione della carica batterica locale, con un miglioramento delle condizioni cliniche e dei parametri parodontali del paziente (Fig. 4). Infatti, va ricordato che ulteriori grandi vantaggi della luce laser sono rappresentati dalle sue proprietà antibatteriche, antimicotiche e biostimolanti. Il laser a Erbio, in particolare, ha mostrato un’importante azione nei confronti di molti patogeni orali, come Streptococcus sanguinis, Candida albicans, e nei confronti dei batteri parodontopatogeni, come Aggregatibacter actinomycetemcomitans, e di specie anaerobie, che sono stati trattati con successo in studi sperimentali sulle superfici implantari¹⁰. Il laser costituisce, pertanto, un valido ausilio nel trattamento delle patologie parodontali e perimplantari¹¹ e nelle forme di osteomielite.
Infine, ma non ultimo per importanza, il laser ha drasticamente cambiato l’approccio e la gestione delle lesioni osteonecrotiche dei mascellari¹². Il laser a Erbio, non determinando coagulazione o carbonizzazione dei tessuti circostanti, consente di distinguere la quota avascolare (Figg. 5a, 5b) da quella ancora vascolarizzata dell’osso, risultando particolarmente utile in questi casi¹³. In conclusione, il laser apporta notevoli vantaggi nella pratica clinica quotidiana dal punto di vista biologico, della tecnica operatoria e della compliance del paziente. Le sue peculiarità antibatteriche e biostimolanti assicurano un decorso postoperatorio ottimale riducendo, in ultima istanza, anche la somministrazione di farmaci analgesici e antinfiammatori. Questi vantaggi giustificano ampiamente la durata più elevata dell’intervento, unica vera criticità realmente ascrivibile all’impiego del laser a Erbio.
Non bisogna dimenticare che l’impiego di questa tecnologia impone un’ovvia curva di apprendimento, condizione essenziale per esprimere al meglio le grandi potenzialità descritte.

Biliografia

1. Obeidi A, McCracken MS, Liu PR, Litaker MS, Beck P, Rahemtulla F. Enhancement of bonding to enamel and dentin prepared by Er, Cr:YSGG laser. Lasers Surg Med 2009;41(6):454-62.
2. Zhu L, Tolba M, Arola D, Salloum M, Meza F. Evaluation of effectiveness of Er, Cr: YSGG laser for root canal disinfection: theoretical simulation of temperature elevations in root dentin. J Biomech Eng 2009;131(7):071004. Med 2008;40(9):634-43.
3. Azzeh MM. Er, Cr:YSGG laser-assisted surgical treatment of peri-implantitis with 1-year reentry and 18-month follow-up. J Periodontol 2008;79(10):2000-5.
4. Romeo U, Del Vecchio A, Palaia G, Tenore G, Visca P, Maggiore C. Bone damage induced by different cutting instruments - An in vitro study. Braz Dent J 2009;20 (2):162-8.
5. Stubinger S, Nuss K, Landes C, von Rechenberg B, Sader R. Harvesting of intraoral autogenous block grafts from the chin and ramus region: preliminary results with a variable square pulse Er:YAG laser. Lasers Surg Med 2008;40(5):312-8.
6. Stubinger S, von Rechenberg B, Zeilhofer HF, Sader R, Landes C. Er:YAG laser osteotomy for removal of impacted teeth: clinical comparison of two techniques. Lasers Surg Med 2007;39(7):583-8.
7. De Mello ED, Pagnoncelli RM, Munin E, et al. Comparative histological analysis of bone healing of standardized bone defects performed with the Er:YAG laser and steel burs. Lasers Med Sci 2008;23(3):253-60.
8. Angiero F, Benedicenti S, Signore A, Parker S, Crippa R. Apicoectomies with the erbium laser: a complementary technique for retrograde endodontic treatment. Photomed Laser Surg. 2011 Dec;29(12):845-9. doi: 10.1089/pho.2011.3046. Epub 2011 Oct 3.
9. Photomed Laser Surg. 2010 Feb;28(1):39-44. doi: 10.1089/pho.2008.2442. Erbium-doped yttrium aluminium garnet laser-assisted access osteotomy for maxillary sinus elevation: a human and animal cadaver study. Stübinger S, Nuss K, Sebesteny T, Saldamli B, Sader R, von Rechenberg B.
10. Persson GR, Roos-Jansåker AM, Lindahl C, Renvert S. Microbiologic results after non-surgical erbium-doped:yttrium, aluminum, and garnet laser or air-abrasive treatment of peri-implantitis: a randomized clinical trial. J Periodontol. 2011 Sep;82(9):1267-78. doi: 10.1902/jop.2011.100660. Epub 2011 Mar 21.
11. Kreisler M, Kohnen W, Marinello C, et al. Bactericidal effect of the Er:YAG laser on dental implant surfaces: an in vitro study. J Periodontol 2002;73(11):1292-8.
12. Vescovi P, Manfredi M, Merigo E, et al. Surgical approach with Er:YAG laser on osteonecrosis of the jaws (ONJ) in patients under bisphosphonate therapy (BPT). Lasers Med Sci 2010;25(1):101-13.
13. Vescovi P, Merigo E, Manfredi M, et al. Surgical treatment of maxillary osteonecrosis due to bisphosphonates using an Er:YAG (2940 nm) laser. Discussion of 17 clinical cases. Rev Belge Med Dent 2009;64(2):87-95.

L'articolo è stato pubblicato sul n 1 di Laser Tribune Italy 2013

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