DT News - Italy - Guida alla riduzione ossea: concetti di pianificazione virtuale in 3D per protesi mandibolare full-arch su impianti

Scott D. Ganz

mer. 1 aprile 2015

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La raccolta di informazioni riguardanti il paziente per determinare il tipo di trattamento implantare rientra nella categoria di progettazione protesica pre-chirurgica. Il primo passo nella valutazione del paziente richiede radiografie periapicali convenzionali, radiografie panoramiche, esame orale e studio dei modelli montati su articolatore. Questi strumenti convenzionali permettono al medico di valutare aspetti anatomici importanti del paziente, inclusi la dimensione verticale, il supporto labiale, la fonetica, la linea del sorriso, l’overjet, l’overbite e i contorni della cresta, per avere una conoscenza di base delle strutture ossee sottostanti.

La raccolta dei dati preliminari offerta dalla diagnostica convenzionale fornisce le basi per la preparazione di una linea di trattamento per il paziente. Tuttavia, la revisione dei risultati è basata su una valutazione 2D dell’anatomia ossea del paziente e non può essere accurata nel valutare la collocazione spaziale di altre strutture vitali, come il canale incisale, il nervo alveolare inferiore o il seno mascellare. Per comprendere appieno come si presenta ogni singolo paziente, è essenziale che i medici adottino una serie innovativa di strumenti virtuali in 3D.
Mediante l’uso di modalità avanzate di imaging, si sono stabiliti nuovi paradigmi che, secondo l’opinione dell’autore, continueranno a ridefinire il processo di diagnosi e di pianificazione del trattamento circa le procedure implantari per gli anni a venire. Senza l’applicazione della tomografia computerizzata (CT) o della tomografia computerizzata cone beam a minor dosaggio (CBCT), non si può ottenere un’esatta comprensione della realtà anatomica tridimensionale, con aumento potenziale delle complicanze chirurgiche e restaurative. L’utilizzo di modalità di imaging in 3D come parte della pianificazione protesica pre-chirurgica può seguire diverse strade, come dimostrato nel diagramma di flusso. La prima prevede l’acquisizione di una scansione direttamente in 3D, senza alcuna pianificazione preventiva o apparecchiature accessorie. Il processo di scansione può essere realizzato in un centro di radiologia locale o tramite una macchina CBCT in studio, ora ampiamente disponibile. La scansione in sé può essere completata in pochi minuti. Una volta che i dati sono stati elaborati, possono essere visualizzati mediante il software della macchina CBCTutilizzata e valutati per potenziali siti riceventi implantari, seguìti dall’intervento chirurgico. Un secondo percorso richiede la realizzazione di un dispositivo scanner radiopaco che incorpora informazioni restaurative vitali e che sarà indossato dal paziente durante l’acquisizione della scansione. In questo modo si può valutare la posizione dei denti rispetto all’osso sottostante e ad altre importanti strutture anatomiche, come il seno mascellare o il nervo alveolare inferiore. Si possono visualizzare di nuovo i dati di scansione tramite il software originale della macchina CBCT e si può decidere un piano basato direttamente sulle esigenze restaurative del paziente.
I dati di scansione vengono formattati secondo un protocollo esterno di interscambio denominato DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine). I dati DICOM possono essere esportati per l’utilizzo del software da parte di terzi in applicazioni che hanno strumenti aggiuntivi di aiuto ai medici nella diagnosi e nella pianificazione del trattamento. L’utilizzo di un piano di trattamento interattivo è enormemente cresciuto negli ultimi dieci anni come è aumentata in modo esponenziale la potenza di calcolo. Ci sono almeno due percorsi da seguire una volta che si è stabilito un piano virtuale. Il primo permette di valutare i dati, fornendo informazioni importanti per il medico che eseguirà l’intervento chirurgico a mano libera sulla base del piano virtuale, definito dall’autore “intervento CT-assistito”.
Il secondo percorso prevede la realizzazione di una guida chirurgica o di un template costruito in remoto dal digitale di solito mediante un rapido prototipo o una stereolitografia.
Questo metodo è stato descritto come un intervento CT-derivato template-assistito ed è considerato il più prevedibile rispetto a tutti i metodi precedenti. L’utilizzo di modalità avanzate di imaging per la pianificazione protesica pre-chirurgica è essenziale per qualsiasi tipo di intervento implantare e restaurativo, inclusi i restauri su dente singolo e su più denti, ricostruzione fissa full-arch e overdenture rimovibile.

Concetti di pianificazione in 3D per la mandibola
Indipendentemente dal processo di acquisizione dell’immagine, ci sono quattro proiezioni standard che devono essere pienamente apprezzate in fase di diagnosi. Queste includono la sezione trasversale (A), assiale (B), la panoramica (C), e il volume ricostruito in 3D (D) come si vede nella Figura 1.
La capacità di interazione tra queste immagini differisce da software a software. È la capacità di visualizzare i dati in 3D con migliori strumenti che consente ai medici di valutare l’anatomia del singolo paziente.
La sezione trasversale è importante per la valutazione delle lamine ossee corticali vestibolare e linguale, l’osso intramidollare e il posizionamento dei denti all’interno degli alveoli. La proiezione assiale permette di ispezionare l’intera mascella superiore o inferiore, il volume del seno mascellare, la posizione del canale incisale nella mascella e il forame mentoniero nella mandibola. La visione panoramica è un’immagine complessiva di esplorazione, e può essere utile per rintracciare il nervo mandibolare e valutare il pavimento del seno mascellare adiacente la regione nasale.
I volumi ricostruiti in 3D hanno un valore inestimabile per il processo di pianificazione e per comunicare le informazioni ai componenti del team implantare, compreso il paziente e il tecnico di laboratorio che dovrà fabbricare la protesi definitiva. Queste immagini sono particolarmente utili perché più facili da capire e da apprezzare. Come rappresentato nel diagramma di flusso, un paziente può essere inviato a un centro di radiologia per una scansione CBCT dell’arcata mandibolare senza dispositivo di scansione.
I volumi ricostruiti in 3D si possono facilmente comprendere e interpretare per quanto riguarda la mandibola (Figg. 2a-c). Nel caso mostrato, ci sono diversi denti anteriori irrecuperabili per i quali è prevista l’estrazione. L’entità della perdita di tessuto osseo può essere apprezzata dal medico e mostrata al paziente come eccellente strumento di educazione e di comunicazione.
La mandibola virtuale può essere ruotata per far vedere come si presenta l’anatomia individuale del paziente (Figg. 3a, b). Con strumenti digitali innovativi, i denti possono essere virtualmente estratti nel volume ricostruito in 3D, aiutando il medico a comprendere l’anatomia locale per identificare i potenziali siti destinati agli impianti (Figg. 4a, b). In questo esempio, la cresta alveolare si è considerevolmente ridotta alla sommità. Per facilitare il posizionamento dell’impianto, la cresta ha richiesto un’alveolectomia, riducendola di circa 8-10 mm. Le applicazioni software avanzate consentono di sezionare l’osso in base al piano desiderato. Un modello di riduzione ossea sperimentato dall’autore può essere simulato dal software e quindi fabbricato per aiutare nella rimozione di osso (Figg. 5a, b). Il modello di riduzione si inserisce sulla cresta, permettendo la visualizzazione completa dell’osso residuo da sezionare a partire dalla cresta alveolare. Si può anche simulare l’appiattimento della cresta, migliorando notevolmente l’apprezzamento della restante topografia ossea da parte del clinico.
(Figg. 6a, b). La quantità di osso da rimuovere può essere visualizzata come mostrato in Figura 7a e poi valutata da chi dovrà realmente posizionare l’impianto nell’osso (Fig. 7b). Le visioni occlusale e vestibolare rivelano la nuova larghezza utile dell’osso crestale per il posizionamento dell’impianto (Figg. 8a, b).
La visualizzazione della cresta ossea può aiutare nella determinazione dei siti ideali riceventi dell’impianto. Tuttavia, è bene notare che devono essere considerate tutte le altre sezioni per apprezzare le strutture anatomiche vitali adiacenti e la rimanente topografia della zona anteriore mandibolare, prima di poter finalizzare qualsiasi pianificazione. Si possono rapidamente simulare alcune differenti opzioni e poi discuterle con il paziente e con tutti i membri del team implantare. L’uso di un modello di riduzione ossea può facilitare la rimozione accurata dell’osso e il posizionamento immediato degli impianti, eliminando la necessità di due interventi chirurgici separati e minimizzando così la condizione patologica del paziente.
Nel caso mostrato è stata inizialmente proposta al paziente un’overdenture su impianti. Pertanto, i siti destinatari sono stati determinati sulla base dell’osso disponibile nella sinfisi mandibolare a destra e a sinistra del forame mentoniero, valutati in proiezione assiale e trasversale. Mentre è possibile progettare un’overdenture con impianti nella regione posteriore della mandibola, la posizione usuale degli impianti è all’interno della regione sinfisaria.
Le scelte erano quelle di inserire due impianti, tre impianti, o quattro impianti tra i due forami mentonieri (Figg. 9a-d). L’area della sinfisi non è esente da rischi. È necessaria una proiezione trasversale per valutare lo spessore delle lamine ossee corticali vestibolare e linguale, e per conoscere la traiettoria e la topografia della parte anteriore della mandibola. In aggiunta, ci sono vasi sanguigni importanti che è stato dimostrato essere causa di grave emorragia nel caso vengano perforati.
Questi vasi sono diversi da paziente a paziente ed evidenziano l’importanza di una diagnosi in 3D.
In questo caso, due di tali vasi sono stati trovati nella zona mediana della sinfisi (frecce rosse) come si vede nella sezione trasversale, che ha rivelato l’ampia perdita ossea circostante i denti irrecuperabili (aree gialle; Fig. 10). Impianti virtuali fedeli alla realtà sono stati simulati nell’osso alveolare residuo (Figg. 11a-d). È stata simulata una mascherina chirurgica per mettere gli impianti nelle posizioni desiderate e appoggiata sull’osso ridotto vestibolare e linguale. In prossimità della linea mediana, dove erano i vasi vitali, si è scelto di non mettere un impianto per evitare potenziali complicanze chirurgiche (Fig. 12). La dima chirurgica simulata osteo-guidata è stata visualizzata in vari volumi ricostruiti in 3D (Figg. 13a-c). I primi due hanno rivelato una vite mediana di stabilizzazione orizzontale (Figg. 13a, b) e l’ultimo ha mostrato un template osteo-guidato senza fissaggio (Fig. 13c). C’è stato bisogno di impianti supplementari per migliorare la stabilità o era indicata una protesi ibrida fissa rimovibile, siti riceventi supplementari avrebbero potuto essere posizionati in base alla disponibilità anatomica.
Allo scopo di dimostrare le capacità dei nuovi paradigmi digitali, cinque impianti virtuali sono stati inseriti nella parte iniziale della cresta alveolare anteriore dopo che i denti sono stati estratti virtualmente (Fig. 14a). Si possono ulteriormente migliorare le posizioni degli impianti collocando abutment gialli sporgenti che si estendono al di sopra del piano occlusale. Utilizzando la trasparenza selettiva, si possono regolare l’opacità e la translucenza delle diverse strutture.
Sono state illustrate, mediante l’uso di software avanzati, osteotomie orizzontali per poter mettere gli impianti nella stessa posizione verticale della cresta appena ridotta (Fig. 14b). Il rapporto tra gli impianti si può valutare in tutte le dimensioni (Fig. 15a, b). Inoltre, è importante lasciare ampio spazio tra gli impianti più posteriori, il nervo alveolare inferiore e il forame mentoniero. Una volta che le posizioni degli impianti sono state completate, si può simulare una guida chirurgica (Figg. 16a, b). Si noti che gli impianti erano tutti paralleli, cosa che può essere d’aiuto nella fabbricazione delle overdenture in laboratorio e per raggiungere l’adattamento passivo nelle strutture fisse (Fig. 16c). Il rapporto tra la posizione del dente originale e gli impianti simulati può essere apprezzato nella Figura 16d. Se si desidera una protesi ibrida fissa rimovibile, full-arch CAD/CAM in zirconio, o una procedura di carico immediato, la possibilità di simulare la posizione dell’impianto con una accurata valutazione della posizione desiderata del dente, migliorerà le fasi chirurgiche, protesiche e di laboratorio.

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Conclusioni
L’avvento della costruzione di protesi completa si è evoluto con l’adozione di concetti di overdenture sia per restauri su denti naturali sia per quelli su impianti. Sono stati sviluppati protocolli protesici convenzionali per facilitare le fasi di diagnosi, il piano di trattamento e di laboratorio. Questi includono radiografie periapicali convenzionali, radiografie panoramiche, esame orale e studio dei modelli montati su articolatore. Utilizzando questi concetti, il medico può valutare alcuni aspetti importanti della presentazione anatomica del paziente, tra cui la dimensione verticale dell’occlusione, il supporto labiale, la fonetica, la linea del sorriso, l’overjet, l’overbite e i contorni della cresta, e può ottenere una conoscenza di base delle strutture ossee sottostanti. L’insieme dei dati preliminari offerto dalla diagnostica convenzionale fornisce le basi per predisporre una linea di trattamento per il paziente. Tuttavia, la revisione dei risultati è basata su una valutazione 2D dell’anatomia ossea del paziente.
Per comprendere appieno la presentazione di ciascun paziente, sono essenziali le modalità avanzate di imaging in 3D. Questo articolo ha illustrato l’utilizzo di diversi strumenti innovativi virtuali in 3D. L’applicazione di TC o di CBCT a minor dosaggio, fornisce ai medici una comprensione accurata della realtà anatomica in 3D dei nostri pazienti come aiuto nel fornire un trattamento secondo lo stato dell’arte. Sulla base di questi strumenti diagnostici, gli impianti saranno meglio posizionati, con meno complicanze chirurgiche e protesiche e con meno rifacimenti in laboratorio. I benefici consentiranno ai clinici di comprendere meglio il rapporto tra anatomia del paziente e i risultati restaurativi desiderati nel finalizzare una riabilitazione implanto-protesica realmente efficace. La capacità di utilizzare la tecnologia di imaging digitale e pianificazione del trattamento è ora alla portata di molti medici attraverso i vari prodotti software presenti sul mercato. In aggiunta, ci sono molte possibilità di acquisto online per conto terzi che permettono ai medici di caricare i propri dati DICOM per valutare, elaborare, pianificare il trattamento, e persino costruire il template chirurgico. In molti casi presentati, la riduzione della cresta alveolare è essenziale nella fase chirurgica per ottenere un’adeguata larghezza dell’osso per il posizionamento dell’impianto. È ora possibile pianificare un’accurata riduzione ossea con la conoscenza completa dell’impatto sullo spazio interarcata e sulle necessità occlusali. L’avvento del modello di riduzione ossea fornisce una soluzione digitale aggiuntiva che può anche risultare in una ridotta morbilità del paziente, soprattutto quando si può essere completare il processo con una procedura chirurgica. Sono stati stabiliti nuovi paradigmi che, a parere dell’autore, continueranno a ridefinire il processo di diagnosi e di pianificazione del trattamento per quanto riguarda le procedure implantari, sia soluzioni mobili sia fissate su impianti, per gli anni a venire.

L’articolo è stato pubblicato la prima volta su Cone Beam International, n. 3 - 2014.

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