Impianto corto associato a carico immediato, Sinus lift e GBR con Endoret-PRGF su elemento singolo

A sostegno di tale argomento sono state effettuate numerose revisioni sistematiche della letteratura che hanno messo a confronto solamente studi clinici randomizzati (RCTs) riportando risultati simili in termini di sopravvivenza cumulativa tra impianti corti ed impianti standard cioè di lunghezza ≥ 9,0 mm inseriti sia in osso residuo che rigenerato verticalmente con osso autologo o con l’utilizzo di materiali eterologhi^3,4: in tutte queste revisioni non sono emerse differenze statisticamente significative in termini di percentuali di successi, di fallimenti o di incidenza di complicanze tra i due gruppi⁵.
Inoltre in alcune di queste revisioni la perdita di osso marginale peri-implantare in follow up a 12 anni è risultata significativamente inferiore con gli impianti corti rispetto a quelli standard^{6, 7}. L’utilizzo di impianti corti promuove inoltre il concetto di “stress minimizing surgery” e permette di intervenire riducendo i tempi di trattamento e la percentuale di complicanze e di morbilità che spesso sono associate ad interventi di chirurgia rigenerativa: confrontando impianti standard inseriti in osso rigenerato verticalmente e impianti corti è emerso che i primi si associano più frequentemente a complicanze chirurgiche. Un’altra obiezione che spesso viene posta a critica degli impianti corti è l’aumento del C/I ratio (altezza corona/lunghezza impianto): a smentita di ciò numerosi autori hanno dimostrato che secondo l’evidenza scientifica il C/I non rappresenta un fattore predittivo per la sopravvivenza implantare e che il C/I degli impianti falliti è risultato simile a quello degli impianti ancora in funzione al momento dello studio^8-10. Un ultimo significativo vantaggio nell’utilizzo di questi impianti è quello che una loro eventuale rimozione risulta molto più semplice e meno invasiva rispetto a quella di impianti standard, con minori rischi per gli elementi dentari o implantari adiacenti e la possibilità di immediata sostituzione dell’impianto perso.

Materiali e metodi
Il paziente, un uomo di 35 anni in buona salute generale e non fumatore, si presentava alla nostra osservazione presso IITS (International Implant Training School®) nel settembre 2019 lamentando difficoltà a masticare nel settore posteriore superiore di sinistra causa mancanza del primo molare 2.6 estratto qualche anno prima (Fig. 1). L’esame TAC 3D Cone Beam evidenziava la presenza in posizione 2.6 di una cresta residua ridotta con una significativa atrofia orizzontale e verticale: la distanza tra apice della cresta e pavimento del seno mascellare era di 6,3 mm mentre lo spessore della cresta residua in apice e nel suo tratto intermedio rispettivamente 4,2 e 6,3 mm (Fig. 2). Si decideva pertanto di procedere all’inserimento di un impianto corto diametro 5,5 x 7,5 mm di lunghezza (impianto BTI Biotechnology Institute) contestualmente all’esecuzione di un Sinus Lift con approccio crestale e a rigenerazione ossea mediante GBR verticale ed orizzontale per andare a compensare la spiccata atrofia vestibolare in corrispondenza dell’elemento mancante.

Si è scelto questo tipo di impianto perché la sua particolare Piattaforma Universale 4,1 mm a connessione interna tetralobulata permette il carico immediato evitando situazioni di affaticamento tra abutment ed impianto con una buona distribuzione dei carichi assiali, laterali e di torsione; inoltre la sua caratteristica superficie UnicCa® ottenuta attraverso una modifica con ioni di calcio è una superficie elettropositiva e super-idrofilica che stimola l’attività osteogenica promuovendo stabilità ossea peri-implantare, minimizzando l’aderenza batterica e favorendo conseguentemente la conservazione dei tessuti marginali (Fig. 3).

Il Sinus Lift ad approccio crestale così come la GBR sono stati effettuati utilizzando solo ed esclusivamente osso autologo recuperato dalla fresatura del sito implantare (Bio-Chirurgia): questa particolare modalità di fresatura, che prevede l’utilizzo di frese a basso numero di giri (50-80 RPM), consente di eseguire una chirurgia in condizioni di maggiore sicurezza con assenza di surriscaldamento osseo e il particolare design elicoidale, fortemente ritentivo per le particelle ossee che vengono tagliate, permette di ottenere grandi quantità di osso dalla zona di lavoro (Fig. 4). La rigenerazione guidata (GBR) oltre che con l’osso autologo del paziente è stata eseguita con l’utilizzo di concentrati piastrinici come da protocollo Endoret® PRGF®: un’ampia letteratura ha dimostrato che il plasma ricco in fattori di crescita stimola e accelera la rigenerazione ossea ottenendo tempi di osteointegrazione più brevi e riduce la colonizzazione batterica peri-implantare stimolando una guarigione più rapida dei tessuti molli peri-implantari^{11, 12}.

La procedura per ottenere il PRGF è semplice ed assolutamente indolore: il sangue venoso del paziente viene prelevato prima dell’intervento e mediante un processo di centrifugazione e frazionamento le cellule del sangue e il plasma vengono separati. In seguito, grazie a procedimenti particolari, dal plasma del paziente si ottengono due frazioni: la F2 più ricca di fattori di crescita che in forma liquida o di gel ottenuto mediante un rapido processo di cottura in uno specifico fornelletto viene utilizzata come procedura di rigenerazione diretta o mischiata ad osso autologo o eterologo, la F1 meno ricca di fattori di crescita trasformata in una membrana di fibrina biologica utilizzata per ricoprire gli innesti di osso (Fig. 5).

Protocollo chirurgico
Sollevato un lembo a spessore totale vestibolo-palatale sono state utilizzate frese di diametro progressivo sottopreparando il tragitto implantare al fine di ottenere una stabilità primaria necessaria ad eseguire il carico immediato: ultima fresa di diametro 4,8 mm utilizzata solo fino a 4 mm di profondità sottopreparando l’apice del tunnel osseo prima di inserire l’impianto. Gli ultimi 0,5 mm sono stati fresati con una speciale fresa a taglio frontale di diametro 4,5 mm che ci ha permesso di sollevare la membrana di Schneider mantenendola integra (Fig. 6). A questo punto, una volta verificata la negatività della manovra di Valsalva, è stata inserita sul fondo della preparazione una membrana di fibrina autologa elaborata con la frazione 1 del PRGF Endoret® , meno ricca di fattori di crescita piastrinici, a protezione della membrana sinusale e con un condensatore abbiamo eseguito una lieve pressione al fine di scollare la membrana a questo livello: il Sinus Lift è stato completato inserendo una piccola quantità di biomateriale autologo mischiato con la frazione 2 di PRGF più ricca di fattori di crescita¹³. L’impianto corto 5.5 x 7,5 mm è stato avvitato infine con un torque di 40 NCM e lasciato volontariamente esposto extra-cresta per 1 mm in sede vestibolare e 2 mm in quella palatale (Fig. 7). Abbiamo poi completato la rigenerazione vestibolo-palatale utilizzando sempre l’osso autologo del paziente mischiato alla frazione 2 di PRGF e coperto gli innesti con uno primo strato più profondo di coagulo frazione 2 ed un secondo strato più esterno di membrana di fibrina frazione 1 (Figg. 8, 9).

Protocollo protesico
Conclusa la rigenerazione è stato avvitato direttamente sull’impianto un abutment Transepiteliale Unit di 1,5 mm (torque di 30 NCM) la cui finalità è quella di garantire una chiusura completamente ermetica e biologica tra impianto e elemento protesico prima provvisorio e poi definitivo (Bioblock® Concept sviluppato da BTI Biotechnology Institute) (Fig. 10). Presa l’impronta con un cucchiaio individuale aperto, tre ore dopo la chirurgia abbiamo consegnato la capsula provvisoria in composito avvitata con un torque di 20 NCM procedendo subito con la funzionalizzazione dell’impianto corto (Fig. 11).

Follow up
Dopo l’intervento è stata eseguita una ortopantomografia (OPT) di controllo (Fig. 12) e dimesso il paziente con un protocollo farmacologico di 2 grammi di Amossicillina più Acido Clavulanico per 6 giorni e un mantenimento igienico con clorexidina 0.2% per 10 giorni. Il controllo radiografico endorale a 5 mesi della chirurgia rivela un perfetto mantenimento dei livelli di osso peri-implantare (Fig. 13). Avvenuta la osteo-integrazione dell’impianto la protesizzazione sarà completata con una ceramica integrale avvitata¹⁴.

Conclusioni
Pur nei limiti di un case report possiamo affermare che l’utilizzo di impianti corti rappresenta una soluzione predicibile che garantisce ottimi risultati a medio-lungo termine a conferma di dati già ampiamente documentati dalla letteratura: questa procedura viene eseguita oramai da oltre 5 anni presso la nostra clinica, con ottimi follow up radiografici e protesici e piena soddisfazione da parte dei nostri pazienti. Riteniamo quindi che l’utilizzo di impianti corti debba rientrare nella pratica clinica quotidiana, laddove le dimensioni ossee non presentino una altezza sufficiente per l’inserimento di impianti standard in alternativa a tecniche di rigenerazione ossea più complesse anche al fine di ridurre sensibilmente i tempi e i costi di riabilitazione non solo per il medico ma anche per il paziente.

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L'articolo è stato pubblicato su Implant Tribune Italian edition n. 2/2020.

 

 

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