Espansione di cresta alveolare atrofica con strumentazione sonica senza lembo: tecnica FARE (Flapless Alveolar Ridge Expansion)

Sappiamo però che in seguito a un’estrazione dentaria i tessuti della cresta alveolare si modificano con il risultato di una graduale contrazione e perdita di volume osseo e gengivale. Shropp e collaboratori hanno ben descritto queste fasi: l’ampiezza della cresta va incontro a una riduzione del 50% circa del volume osseo in un anno, due terzi della quale avvengono durante i primi tre mesi di guarigione.1 Al pari delle modifiche della cresta ossea, durante le fasi di guarigione, si determina una contrazione dei tessuti molli verso il centro della cresta, con uno spostamento coronale della linea muco-gengivale e di conseguenza, una riduzione della quantità di gengiva aderente. La perdita massima di contorno dei tessuti avviene nel primo mese dopo l’estrazione dentaria.2
La necessità del ripristino dei tessuti persi, ai fini di una riabilitazione con impianti, ha imposto un’attenta valutazione della conformazione e delle caratteristiche della cresta alveolare residua, soprattutto in relazione a un’identificazione dei protocolli chirurgici idonei per ciascuna tipologia di difetto.
Esistono diverse classificazioni che descrivono l’andamento delle modificazione della cresta alveolare edentula.3 La classificazione creata dall’autore dell’autore dell’articolo4 valuta la condizione anatomica dell’osso alveolare e della gengiva cheratinizzata e suggerisce un’indicazione terapeutica secondo parametri di predicibilità, mininvasività e riduzione dei tempi di riabilitazione. Vengono distinte quattro classi secondo i pattern di riassorbimento secondo Shropp: 1. classe A, conservazione ottimale di osso e gengiva; 2. classe B, deficit di gengiva cheratinizzata; 3. classe C, riduzione dello spessore osseo; 4. classe D; atrofia severa.
La tecnica suggerita nella classe C è lo split-crest. Questa tecnica prevede, dopo aver effettuato una frattura sagittale, la distrazione orizzontale della parete ossea vestibolare, modificando i tessuti duri e molli della cresta alveolare contestualmente all’inserimento implantare, in un solo tempo chirurgico; essa presenta oggi nuove indicazioni, applicazioni e nuovi approcci mininvasivi grazie anche alla strumentazione sonica.
Wang5 nel suo albero decisionale afferma che in tutte le creste edentule con uno spessore compreso tra 4 e 5 mm la tecnica di élite è quella dell’espansione di cresta. Precedenti autori, quali Allen,6 Summers,7-8 Sethi,9 Bruschi e Scipioni10-12 hanno dato le stesse indicazioni.
I criteri anatomici di trattamento con split-crest definiti da questi autori sono:
– spessore minimo dell’osso crestale 4 mm;
– altezza minima dell’osso crestale 10 mm;
– conformazione della cresta ossea alveolare tronco-conica con base più ampia.

In questo articolo vengono presentati dei casi clinici di espansione di cresta effettuata con strumentazione sonica senza lembo muco-gengivale, tecnica da noi denominata FARE (Flapless Alveolar Ridge Espansion).
La scelta di eseguire un approccio con lembo muco-gengivale piuttosto che senza lembo dipende dalla quantità iniziale di gengiva cheratinizzata presente: laddove ne esista una quota inferiore ai 4 mm, riteniamo che questa debba essere inclusa in un lembo muco-gengivale e riposizionata con sutura al periostio vestibolarmente agli impianti; laddove ne sia presente in ampiezza maggiore di 4 mm può essere incisa al centro e spostata insieme al lembo osseo vestibolarmente agli impianti.
Con l’approccio flapless, infatti, otteniamo l’espansione anche dei tessuti cheratinizzati che vengono mobilizzati insieme alla parete ossea contestualmente all’inserimento implantare. Inoltre, l’approccio flapless riduce l’invasività dell’intervento, migliora la guarigione e risulta ben tollerato dai pazienti.

Casi clinici

Paziente A
La paziente, in buono stato di salute generale, si presenta alla nostra osservazione per il ripristino di elementi dentari mandibolari in sede molare, avulsi diversi anni prima (Fig. 1).
Dal punto di vista clinico si evidenzia una riduzione dello spessore vestibolo-linguale della cresta alveolare, mentre risulta minima la riduzione verticale.
Il tessuto gengivale appare ridotto nella quota cheratinizzata che risulta avere circa 4 mm di larghezza localizzata in centro cresta. Radiograficamente la cresta ossea presenta uno spessore di circa 5 mm e un’altezza di 13 mm al di sopra del canale mandibolare.
In questo paziente è stata utilizzata la tecnica di espansione di cresta orizzontale eseguita senza lembo mucogengivale (FARE).
Si esegue un’incisione muco-periostea in centro cresta, attraverso la quale con gli inserti sonici dedicati (manipolo soniflex e punte da chirurgia sonosurgery della Komet) viene eseguito il taglio sagittale dell’osso per circa 10 mm di profondità. Quindi effettuiamo dei tagli verticali, mesiale e distale, in modo da delimitare il lembo osseo (Fig. 2). Le punte utilizzate hanno un taglio molto sottile (0,2 mm) ed efficace anche in presenza di osso corticale, inoltre non essendo rotanti non ledono i tessuti molli permettendo di lavorare in assoluta sicurezza.
Utilizzando una leva dedicata (Fig. 3) ed espansori a vite di diametro crescente (Widener, Geass Pozzuolo del Friuli, UD) si distrae gradualmente il lembo, fino a ottenere l’ampiezza desiderata. Quindi, si procede con la preparazione del sito implantare, alternando i passaggi delle frese all’utilizzo di altri espansori.
Al termine della preparazione si inseriscono gli impianti way Milano (Geass Pozzuolo del Friuli, UD) di diametro 4,5 mm in posizione 4.6 e 4.7 (Fig. 4). Viene inserita già in questa fase la vite di guarigione transmucosa (Fig. 5).
Questo tipo di impianto presenta una microtopografia estremamente regolare e omogenea che favorisce l’adesione e la crescita osteoblastica (superficie Synthegra realizzata al laser) e una macrogeometria conica che risulta ideale per questa tecnica.
Dopo tre mesi si è proceduto con la finalizzazione protesica rispettando le dimensioni naturali dei denti e ottenendo un adeguato profilo di emergenza (Figg. 6-7).
La paziente è stata riabilitata con successo e la tecnica si è dimostrata di facile esecuzione ed estremamente predicibile.

Paziente B
Il paziente si presenta alla nostra osservazione per il ripristino dell’elemento 3.6 avulso diversi anni prima (Fig. 8).
La tecnica FARE è indicata anche in caso di segmenti molto piccoli e nella fattispecie di monoedentulie. I passaggi chirurgici sono gli stessi del caso precedente. Trattandosi di un segmento molto piccolo da espandere, la distrazione ossea dovrà avvenire con maggiore cautela (Fig. 9).
L’impianto utilizzato è un way Roma (Geass Pozzuolo del Friuli, UD) diametro 4,5 e lunghezza 10 mm (Fig. 10). Dopo 3 mesi il caso è stato finalizzato, ottenendo un buon profilo di emergenza e un corretto rirpistino dei tessuti di supporto (Fig. 11).

Paziente C
Il paziente si presenta alla nostra osservazione per la riabilitazione del settore anteriore di destra (Figg. 12-13). La perdita degli elementi è successiva a un trauma avvenuto diversi anni prima.
Anche in questo caso è stata eseguita la tecnica di espansione di cresta senza lembo chirurgico.
Dopo aver effettuato un taglio sagittale con inserto Soniflex sf101 della Komet (Figg. 14-15) si è proceduto come descritto precedentemente con i vari espansori. In questo caso non sono stati effettuali i tagli verticali mesiali e distali del lembo osseo, ma si è ottenuta comunque una distrazione della parete vestibolare grazie all’elasticità dell’osso stesso e a una componente corticale sottile.
Ottenuta l’espansione desiderata, sono stati inseriti due impianti way Milano di diametro 3,8 e lunghezza 12 mm in posizione 1.1 e di diametro 3,8 e lunghezza 13 mm in posizione 1.3.
Dopo 3 mesi si è proceduto con la finalizzazione protesica ottenendo un buon risultato grazie al trattamento dei tessuti di supporto (Fig. 16).

 

Discussione
Nei tre casi è stata eseguita una tecnica di espansione di cresta alveolare con approccio flapless (FARE) che permette di ampliare creste atrofiche con contestuale inserimento di impianti e relativo trattamento di tessuti molli, accorciando i tempi delle procedure chirurgiche e risultando meno invasivo per il paziente.
La preparazione del lembo osseo con la strumentazione sonosurgery e con il kit di modulazione angolare dedicato, risulta molto meno traumatica rispetto alla strumentazione rotante o agli scalpelli usati col percussore.
Inoltre, l’approccio flapless permette di aumentare la quota di gengiva cheratinizzata già in prima fase chirurgica, mantiene l’irrorazione del lembo osseo, facilita la guarigione dei tessuti molli, consente la maggiore maturazione del solco perimplantare e stabilità dell’attacco epiteliale durante le manovre di protesizzazione, risultando nel complesso meno traumatici per il paziente.13-15
Sono stati utilizzati impianti way Milano di forma conica con switch-platform, in quanto essi favoriscono l’espansione della cresta ossea nel momento dell’inserimento, risultando perciò ottimi in associazione a questa tecnica chirurgica. Anche durante la fase di protesizzazione a tre mesi, è visibile l’ottimo posizionamento e architettura della mucosa gengivale dove questi impianti riescono a garantire la formazione di un ottimo sigillo mucoso.

Conclusioni
La tecnica di split-crest con sonosurgery e approccio flapless ha permesso un ripristino completo di tutte le componenti anatomiche (corona dentaria, gengiva cheratinizzata e osso alveolare) in un unico tempo chirurgico risultando una tecnica molto valida per l’operatore e atraumatica per il paziente.
Nei casi descritti, la tecnica è stata applicata in diverse situazioni cliniche:
– nei settori posteriori in mandibola;
– in monoedentulia intercalata;
– nei settori estetici.

Nel limite delle indicazioni descritte, la procedura può essere ritenuta una valida opportunità terapeutica per ripristinare i tessuti di sostegno duri e molli contestualmente all’inserimento implantare.

 

L'articolo è stato pubblicato sul numero 4 di Implant Tribune Italy 2013.