Asimmetria scheletrica: analisi 3D per diagnosi precise

La teleradiografia in proiezione latero-laterale del cranio può essere utilizzata per la misurazione degli angoli goniaci, dell’altezza e lunghezza del ramo mandibolare, ma l’immagine radiografica di destra sarà differente da quella di sinistra a causa dell’ingrandimento dovuto alla differente distanza dei due lati dal tubo radiogeno e quindi alla differente distanza tra tubo radiogeno e pellicola radiografica.

La radiografia in proiezione postero-anteriore del cranio risulta poco utile nella comparazione tra lato destro e sinistro delle strutture facciali. Infatti, una radiografia frontale del cranio tende a causare una sovrapposizione delle strutture anatomiche; pertanto, i punti cefalometrici d’interesse possono non essere facilmente individuati e fedelmente riprodotti.

Tuttavia, queste analisi effettuate su radiografie bidimensionali portano le strutture facciali ad essere proiettate su un unico piano e, pertanto, come afferma Hwang e Gateno, le informazioni che si possono ricavare da uno studio cefalometrico di questo tipo presentano numerose limitazioni. Esse sono:

• Le strutture tridimensionali vengono rappresentate su una superficie bidimensionale, con possibile distorsione dell’immagine stessa per sovrapposizione di strutture anatomiche;
• L’informazione che si ricava è limitata alla dimensione verticale e antero-posteriore;
• L’informazione è altresì influenzata dal grado di inclinazione dei piani e delle strutture anatomiche esaminate, nonché dalla loro lunghezza e altezza;
• La forma anatomica è limitata alla proiezione sul piano sagittale.

Per tutti questi motivi è facile che ci possano essere degli errori di valutazione, legati pertanto non solo all’operatore, ma anche e soprattutto all’impossibilità di avere una visione tridimensionale delle strutture anatomiche.

La cone-beam computed tomography (CBCT) ha notevolmente ridotto la possibilità di incorrere in questi errori e attraverso una ricostruzione tridimensionale delle strutture del complesso maxillo-mandibolare permette di poter localizzare la sede e la causa dell’asimmetria, programmando al meglio un corretto piano di trattamento. In particolare la CBCT offre numerosi vantaggi rispetto alla TC tradizionale in ordine di riduzione di costi ridotti e di dose radiante, di incremento di accuratezza e praticità di esecuzione, offrendo la possibilità di visualizzare ricostruzioni tridimensionali e sezioni multiplanari delle strutture.

L’utilizzo di immagini 3D consente più semplicemente di analizzare con precisione la posizione e la morfologia di intere ossa nello spazio rispetto a un asse di simmetria virtuale e individuale per ogni paziente quantificando la differenza esistente tra il lato destro e sinistro delle strutture anatomiche esaminate. Entra quindi in gioco l’analisi cefalometrica tridimensionale. Essa è basata su misurazioni effettive e reali eseguite su ricostruzioni volumetriche che forniscono grandezze reali e non prospettiche.

Pertanto, un protocollo cefalometrico tridimensionale può risultare preciso e affidabile almeno quanto quelli tradizionalmente utilizzati su radiografie bidimensionali. Offre però numerosi vantaggi e benefici in termini di tempo e di precisione, poiché grazie alla semplificazione nell’individuazione dei reperi anatomici in un sistema tridimensionale si gestisce un volume d’informazioni infinitamente superiore per ogni punto acquisito. È possibile quindi valutare la reale posizione di un punto nello spazio, riuscendo così a individuare i range di valori a cui ogni punto deve appartenere per essere considerato in posizione eugnatica.

Viene utilizzato come software per la cefalometria tridimensionale Simplant O&O (Leuven, Belgio). Per ciascuna CBCT è stata eseguita un’analisi tridimensionale 3D denominata TFA (Total Face Approach). Il sistema cefalometrico 3D si avvale di punti cefalometrici (Landmark), piani di riferimento e piani di costruzione ed è perciò un sistema cosiddetto multiplanare. I Landmark utilizzati nell’analisi 3D sono identificati grazie al sistema MPR (Multiplanar Recostruction). Essi sono:

• Nasion (N) - Punto mediano della sutura fronto-nasale;
• Gnathion (GN) - Incontro del margine anteriore della sinfisi mentoniera con la bisettrice dell’angolo formato da due rette: una passante per i punti N-Pog, l’altra per il punto Me e tangente aL margine inferiore del corpo mandibolare;
• Orbitale dx (OrR) - Punto più declive del profilo orbitario inferiore destro;
• Orbitale sn (OrL) - Punto più declive del profilo orbitario inferiore sinistro;
• Condilare dx (CondR) - Punto più alto e centrale del condilo destro;
• Condilare sn (CondL) - Punto più alto e centrale del condilo sinistro;
• Punto corticale (CortD) tra i molari destri;
• Punto interprossimale tra primo e secondo molare di destra, a livello della cresta alveolare;
• Punto corticale (CortL) tra i molari sinistri;
• Punto interprossimale tra primo e secondo molare di sinistra, a livello della cresta alveolare;
• Gonion dx (GoR) - Incontro del margine postero-inferiore dell’angolo mandibolare con la bisettrice dell’angolo formato da due rette: una tangente al margine posteriore della branca montante della mandibola, l’altra tangente al margine inferiore del corpo mandibolare;
• Jugale dx (JR) - Punto dell’apice solido sul bordo posteriore del processo zigomatico dell’osso zigomatico destro;
• Jugale sn (JL) - Punto dell’apice solido sul bordo posteriore del processo zigomatico dell’osso zigomatico sinistro;
• Chin dx (ChD) - Punto più laterale della sinfisi mentoniera destra;
• Chin sn (ChL) - Punto più laterale della sinfisi mentoniera sinistra.

I tre piani di riferimento sono:

• Piano coronale: piano definito tra i punti COR1, COR2, COR3 inserito manualmente nella finestra sagittale primo immagine «0» ottenuto da dati TC;
• Piano sagittale: piano definito tra i punti SAG1, SAG2, SAG3 inserito manualmente nella finestra sagittale primo immagine »0» ottenuto da dati TC;
• Piano assiale: piano definito tra i punti AX1, AX2, AX3 inserito manualmente nella finestra sagittale.

Questi piani sono indipendenti dalla postura della testa con cui è acquisito l’esame tomografico. Ogni punto di questi piani viene individuato sulla slice 0.00 del rispettivo piano coronale, sagittale e assiale, così che questi risultino esterni alla struttura cranica e si evitino problematiche connesse per esempio a locali rimodellamenti ossei.

I piani di costruzione utilizzati sono:

• Piano facciale superiore: piano passante per il punto N e parallelo al piano assiale;
• Piano maxillare: piano passante per il punto JM (punto medio tra i JR e JL) e ANS e ortogonale al piano coronale.

In particolare sono state prese in considerazioni le seguenti misurazioni:

• Differenza dell’altezza mascellare: distanza in millimetri tra il punto Jugale destro e sinistro e il Piano Mascellare (MxPi);
• Differenza ramo mandibolare: distanza in millimetri tra il punto Gonion destro e sinistro e il punto Condilion destro e sinistro;
• Differenza corpo mandibolare: distanza in millimetri tra il punto Gonion destro e sinistro e il punto Gnathion;
• Differenze orbitali: distanza in millimetri tra il punto Orbitale destro e sinistro e il Piano Facciale Superiore (SFP);
• Differenza Chin: differenza in millimetri del punto Chin destro e sinistro al Piano Facciale Superiore (SFP);
• Differenza altezza facciale posteriore: distanza in millimetri tra il punto Gonion destro e sinistro e il Piano Facciale Superiore (SFP);
• Cut-off: il valore 3 mm di differenza è stato considerato come cut-off per la valutazione della condizione di asimmetria.

Alla luce del nostro lavoro e di quello di altri ricercatori possiamo, quindi, affermare che l’introduzione di software 3D ha rivoluzionato l’analisi cefalometrica e l’approccio diagnostico e terapeutico dell’asimmetria facciale.

In accordo con Sanders et al., anche in individui clinicamente simmetrici traspare la componente asimmetrica. La non percezione a livello clinico di tale situazione è da ricondurre a meccanismi di compenso che, per esempio, si manifestano a livello dei tessuti molli. Nei pazienti in esame, essendo il meccanismo di crescita ormai terminato e consolidato in una situazione di non equilibrio tra le strutture maxillo-mandibolari, è possibile che si siano instaurati dei meccanismi di compenso e di adattamento, al fine di garantire una stabilità occlusale e le funzioni stomatognatiche.

_Conclusioni

La presenza di una piccola percentuale di asimmetria è un dato di comune riscontro in ciascun individuo e tende a variare in rapporto al tipo di malocclusione scheletrica e, pertanto, alle caratteristiche morfologiche e strutturali che ne derivano.

Olszewski et al. affermano che, sebbene la diagnosi di asimmetria possa basarsi sia su un’analisi 2D che 3D, quest’ultima permette di confrontare il lato destro e sinistro del cranio, senza sovrapposizione delle strutture anatomiche, e ciò permette una precisa localizzazione dei punti cefalometrici. L’analisi cefalometrica tridimensionale riveste un ruolo determinante nella diagnosi delle asimmetrie maxillo-mandibolari e permette di stabilire un corretto piano di trattamento.

L’ortodonzia pre-chirurgica e la progettazione ortognatica se programmate con una visione 3D possono essere maggiormente predicibili rispetto alle metodiche tradizionali che si avvalevano di rx bidimensionali e di modelli delle arcate montati in articolatore.

Si ritiene che oggigiorno alla luce dei progressi della diagnosi e programmazione digitale la conoscenza dei dettagli scheletrici ottenuta attraverso l’utilizzo di una cefalometria tridimensionale sia uno dei fattori per i quali sono necessari ulteriori sforzi di indagine e ricerca.

_Bibliografia

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• Perrotti G. et alii Studio cefalometrico tridimensionale della asimmetria scheletrica maxilla-mandibolare, DM 2016.

L'articolo è stato pubblicato su Cad Cam Italian Edition, n. 1 aprile 2019.

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