“Impacted canines”: proposta di analisi cefalometrica 3D

In fase diagnostica, occorre evidenziare la precisa localizzazione tridimensionale del dente incluso e i rapporti che questo contrae con le strutture adiacenti, in particolare le radici degli incisivi permanenti², allo scopo di formulare un adeguato piano di trattamento.
La radiologia tradizionale attraverso un corretto utilizzo dell’ortopantomografia e delle radiografie endorali consente in quasi tutti i casi di inclusione dentaria una discreta localizzazione del canino incluso e una ragionevole precisione dell’eruzione guidata.
Come già sottolineato dal dr. Pizzoni nel 2011³, in una sintetica e precisa sottolineatura del valore aggiunto dall’utilizzo della CBCT nella diagnosi e pianificazione terapeutica dei canini inclusi, le indagini tomografiche computerizzate (a prescindere dalla tecnica radiologica TC o CBCT) offrono informazioni diagnostiche molto più ampie e dettagliate rispetto alle precedenti, nonostante il loro utilizzo nella routine clinica sia limitato dagli elevati costi biologici^1,2.
La scelta del clinico, in tema di radioprotezione, deve sempre essere guidata dal principio ALARA “As Low As Reasonably Achievable”; attualmente si può far riferimento alle linee guida internazionali fornite dal SEDENTEXCT project⁴, le quali suggeriscono di preferire la Cone Beam Computerized Tomography (CBCT) rispetto alla TC tradizionale, grazie alla minor dose radiante e di ricorrere a tale accertamento diagnostico 3D solo nel caso in cui le informazioni necessarie alla formulazione di un corretto piano di trattamento non siano ottenibili con le tradizionali radiografie bidimensionali a minor dose radiante.
Qualora si opti per una diagnostica tridimensionale dopo un accertamento tramite radiologia bidimensionale di una inclusione canina di non immediata e facile diagnostica, bisogna tener conto del fatto che le immagini ottenibili tramite un esame CBCT forniscono diversi livelli di informazioni. Il primo fattore da tenere in conto è la precisione dell’esame: per un caso di inclusione canina il prescrittore può richiedere l’esame CBCT della sola arcata interessata, grazie all’utilizzo di un FOV (Field Of View) minimo.
Ciò non riduce la dose radiante emessa, ma riduce l’area di esposizione. Le scansioni ottenute possono essere visualizzate nei tre piani dello spazio in visione assiale, coronale e sagittale, fornendo la prospettiva tridimensionale della reale collocazione nello spazio dell’elemento incluso. Inoltre, si può richiedere la ricostruzione volumetrica interessata per una visione 3D globale.
I dati DICOM, inoltre, sono elaborabili da software dedicati, i quali consentono di effettuare accurate ricostruzioni tridimensionali della struttura scheletrica del paziente, rilevare misurazioni angolari e lineari realistiche fino a simulare virtualmente il recupero chirurgico-ortodontico del canino incluso⁵.
Scopo del lavoro è mostrare un nuovo modello di analisi cefalometrica 3D utile alla diagnosi e pianificazione terapeutica nei casi di canini mascellari inclusi.

Materiali e metodi
La precisa localizzazione spaziale del canino incluso è stata quantificata costruendo un tracciato cefalometrico tridimensionale, denominato “Impacted Canines” (Fig. 1).
Tale tracciato è stato creato tramite il modulo Oms del software SimPlant (Materialise, Belgium), sulla base delle misurazioni più significative riportate in letteratura^6,7. In primo luogo, per la costruzione del tracciato sono stati stabiliti i punti cefalometrici (Fig. 1):
- Cusp Tip (CT);
- Cusp Apex (CA);
- Mesio Buccal Right cusp of the first right upper molar (MBR);
- Mesio Buccla Left cusp of the the first left upper molar (MBL);
- Mid Incisal (MI);
- Anterior Nasal Spine (SNA);
- Posterior Nasal Spine (SNP);
- Naso Palatine foramen (NP).
Essi sono stati posizionati prima intuitivamente sull’immagine tridimensionale e poi controllati accuratamente esaminandone la precisa localizzazione nei tre piani dello spazio, assiale, coronale e sagittale, visionabili con la metodica MPR (Multi Planar Reconstruction), come consigliato dalla letteratura scientifica^5,8,9.
I punti CT (Cusp Tip) e CA (Cusp Axis) sono serviti a determinare l’asse lungo del canino incluso, denominato Cusp Axis (CAx).
I piani di costruzione sono stati creati utilizzando i punti cefalometrici elencati in precedenza (Fig. 2):
- Occlusal plane (O): piano passante per i punti MBR, MBL e MI;
- Mid Sagittal plane (MS): piano passante per i punti SNA, SNP e NP.
Utilizzando i punti cefalometrici e i piani di costruzione finora descritti, sono state effettuate le seguenti misurazioni:
- CT-O: distanza, in millimetri, tra la cuspide del canino incluso ed il piano occlusale;
- CT-MS: distanza, in millimetri, tra la cuspide del canino incluso ed il piano sagittale mediano;
- CAx^O: angolo descritto dall’asse del canino incluso rispetto al piano occlusale;
- CAx^MS: angolo descritto dall’asse del canino incluso rispetto al piano sagittale mediano.
Dall’insieme di questi punti, assi, piani di costruzione e misurazioni, risulta il tracciato cefalometrico tridimensionale “Impacted Canines” (Fig. 3).
È importante sottolineare che le misurazioni eseguite non sono proiettive, come quelle rilevabili sulle radiografie bidimensionali tradizionali, ma si tratta di valori affidabili e realistici, corrispondenti alla realtà tridimensionale del paziente^5,8, con margini di errore inferiori ai 2 mm.

Risultati
L’analisi cefalometrica proposta permette al clinico, non solo di visualizzare, ma anche di quantificare la posizione del canino incluso nei tre piani dello spazio.
I dati così raccolti possono rendere più accurata e precisa la diagnosi e la pianificazione del trattamento, facilitando, ad esempio, la realizzazione di un intervento chirurgico mininvasivo, oppure la pianificazione corretta delle forze ortodontiche da applicare per guidare l’elemento incluso in arcata.
Inoltre, l’applicazione di questo tracciato a un consistente campione di canini inclusi può consentire la determinazione di valori predittivi che permettano di distinguere i casi recuperabili da quelli non recuperabili con terapia chirurgica-ortodontica.

Discussione
La diagnosi di un canino incluso non deve limitarsi a valutarne la posizione spaziale, aspetto sicuramente fondamentale nel determinare la prognosi dell’elemento, ma deve prendere in considerazione tutti gli altri fattori che possono influire sulla difficoltà del recupero chirurgico-ortodontico dell’elemento:
_ anchilosi, anche parziale, del canino incluso;
_ prossimità dell’incluso ad altre strutture anatomiche, in particolare gli altri elementi dentari;
_ presenza di riassorbimenti radicolari a carico degli elementi dentari contigui;
_ presenza di anomalie (ad esempio, apice radicolare uncinato) o altre patologie (degenerazione cistica del follicolo, odontomi, elementi dentari sovrannumerari).

Conclusioni
Qualora si decida per il recupero dell’elemento incluso è importante considerare attentamente la valutazione tridimensionale della posizione spaziale e della reale fattibilità di far percorrere al dente un tragitto eruttivo guidato ortodonticamente.
Inoltre, è di grande importanza per il chirurgo orale poter valutare il migliore accesso chirurgico per la scopertura della corona. La scelta del tipo di accesso chirurgico e la tipologia di scopertura dipendono dalla valutazione della profondità alla quale si trova il dente. Appare importante avere a disposizione una misurazione precisa della distanza dell’elemento dal piano mediano di simmetria e dal piano occlusale.
Il valore aggiunto cefalometrico al viewer tridimensionale fornisce dati applicabili a una diagnosi esaustiva.
Infatti, le informazioni così raccolte consentono di formulare un piano di trattamento estremamente accurato e personalizzato. Tuttavia, è importante precisare che l’esecuzione effettiva del trattamento non sempre corrisponde alla determinazione di fattibilità o meno del recupero, in quanto un canino incluso deve essere contestualizzato in un cavo orale; e questo, a sua volta, deve essere contestualizzato in un paziente a 360°, con desideri, aspettative, possibilità economiche e biologiche e compliance.

 

 

Bibliografia

1. George Litsas, Ahu Acar A Review of Early Displaced Maxillary Canines: Etiology, Diagnosis and Interceptive Treatment The Open Dentistry Journal, 2011, 5, 39-47.
2. Preda L, La Fianza A, Di Maggio EM, et al. The use of spiral computed tomography in the localization of impacted maxillary canines. Dentomaxillofac Radiol 1997; 26: 236-241.
3. Ferrario S, et al. Dal 2D al 3D nella diagnosi e pianificazione terapeutica dei canini mascellari inclusi. Ital Oral Surg (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.ios.2012.01.007.
4. SedentexCT project. Radiation Protection: Cone beam CT for dental and maxillofacial radiology. Available at: http://www.sedentexct.eu/.
5. Grauer D, Cevidanes LS, Proffit WR. Working with DICOM craniofacial images. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009; 136:460-470.
6. Walker L, Enciso R, Mah J. Three-dimensional localization of maxillary canines with cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005; 128: 418-23.
7. Liu DG, Zhang WL, Zang ZY et al. Localization of impacted maxillary canines and observation of adjacent incisor resorption with cone-beam computed tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105:91-98.
8. Oliveira AE, Cevidanes LH, Phillips C, Motta A, Burke B, Tyndall D. Observer reliability of three-dimensional cepha- lometric landmark identification on cone-beam computerized tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009;107:256-265.
9. Gribel BF, Gribel NM et al.. Accuracy and reliability of craniometric measurements on lateral cephalometry and 3D measurements on CBCT scans. Angle Orthod. 2011;81:28-37.

L'articolo è stato pubblicato sul numero 1 di Cad/Cam Italy 2013