Variazioni della funzione visiva e dell’appoggio podalico in pazienti con disfunzioni cranio-cervico-mandibolari, trattati con riposizionamento mandibolare in avanzamento

Introduzione
L’obiettivo è quello di contribuire alla conoscenza del rapporto tra la modalità con cui le varie parti del sistema stomatognatico si relazionano e l’effetto di queste relazioni sul sistema visivo. L’evidenza clinica di questo rapporto, già riportato in letteratura, ci ha indotto a introdurre i test di valutazione visiva tra le analisi cliniche normalmente effettuate per lo studio dei casi clinici.
Nello specifico, ci siamo occupati di analizzare le variazioni della funzione visiva in pazienti portatori di dispositivi di riposizionamento della mandibola, normalmente utilizzati nel trattamento di patologie condilo-meniscali dell’articolazione temporo-mandibolare.
I dati ottenuti sono stati ulteriormente integrati con i risultati dell’analisi baropodometrica effettuata prima e dopo l’applicazione degli apparecchi di riposizionamento. La variazione della funzione visiva è stata analizzata mediante due test non invasivi, il test di convergenza e il cover test, che richiedono una strumentazione minima e che possono pertanto essere eseguiti con facilità ovunque.
La letteratura riporta dati discordanti in relazione al rapporto occlusione/visione e ancor più se questo rapporto viene integrato con i risultati dell’analisi dell’appoggio podalico. Pur essendo ben consci che le metodiche valutative più raffinate sono ben lontane dal poter essere utilizzate nell’ambito di un comune ambulatorio odontoiatrico, abbiamo sfruttato al meglio ciò che possiede caratteri di semplicità tali da poter essere utilizzato come ausilio nella pratica quotidiana, almeno per quel che riguarda i test visivi.
Un altro elemento da considerare è riferibile alla condizione di salute dei pazienti sottoposti all’analisi, in quanto si tratta di soggetti con stato di salute alterato, reclutati in modo casuale in un ambulatorio specializzato nel trattamento degli squilibri dell’apparato stomatognatico.
Ovviamente, non è stato possibile analizzare contestualmente la variazione della funzionalità visiva in pazienti a cui viene modificata la funzione occlusale. La funzionalità visiva è stata analizzata in un secondo tempo, presso il centro ricerche Milanlab, con l’ausilio di attrezzature e competenze che è difficile avere a disposizione in un ambulatorio odontoiatrico.

Scopo del lavoro
Scopo dello studio è verificare, con analisi strumentali semplici, utilizzabili in un normale ambulatorio medico odontoiatrico, le relazioni tra occlusione, funzione visiva e funzione podalica, al fine di comprendere in modo più approfondito le modalità con cui il sistema stomatognatico si relaziona con il sistema visivo e podalico. Nello specifico, si analizzano le variazioni della funzione visiva e dell’appoggio podalico in pazienti portatori di dispositivi di riposizionamento mandibolare, normalmente utilizzati nel trattamento di patologie condilo-meniscali dell’ATM, nel quadro delle disfunzioni cranio-cervico-mandibolari.
In particolare si valuta l’effetto dell’avanzamento mandibolare (fino a 4 mm sul piano sagittale) in pazienti disfunzionali. Si integrano i risultati ottenuti da un’analisi baropodometrica effettuata prima e dopo l’applicazione degli apparecchi di riposizionamento mandibolare e a 1,5 mesi di terapia con la valutazione della funzione visiva rilevata mediante il test di convergenza e il cover test, non invasivi e di facile esecuzione.
In condizioni fisiologiche – per il test di convergenza – si è visto che il punto di rottura rimane tra 0 cm e 5 cm, mentre il punto di recupero si assesta a 2,5-3 cm dal punto di rottura. Le condizioni lontane dalla normalità si possono raggruppare in 3 gruppi principali:
- gruppo 1: rottura ok recupero ritardato (per es. 5/9 cm);
- gruppo 2: rottura alterata recupero ok (per es. 10/12 cm);
- gruppo 3: rottura alterata recupero ritardato (per es. 12/18 cm).

Materiali e metodi
L’avanzamento mandibolare (fino a 4 mm sul piano sagittale) in pazienti disfunzionali viene realizzato e mantenuto con ortotico inferiore portato per 1,5 mesi, giorno e notte. Ne viene valutato l’effetto sull’attività oculomotoria con cover test e test di convergenza, e sull’appoggio podalico statico e dinamico tramite pedana baropodometrica stabilometrica a occhi aperti e occhi chiusi. La stabilometria introduce la misurazione nell’osservazione dei fenomeni di controllo della postura ortostatica, permettendo di classificare i pazienti secondo categorie ben individuate e statisticamente confermate. In particolare, mediante la stabilometria si definisce obiettivamente il rapporto di un certo numero di parametri che caratterizzano la norma della postura ortostatica; è perciò possibile affermare se il comportamento di un paziente rientri o meno nei limiti di normalità, individuati da tali parametri. La pedana posturo-stabilometrica fornisce:
- la localizzazione al suolo della proiezione del baricentro della persona;
- la dinamica di tale proiezione nel momento dell’osservazione;
- la localizzazione e dinamica del baricentro di ciascun piede;
- la ripartizione del carico fra piede destro e sinistro, la ripartizione del carico fra I metatarso, V metatarso e tallone.

L’indagine è stata realizzata su 14 soggetti di età compresa tra i 18 e 63 anni con disordine cranio-cervico-mandibolare. Tali soggetti risultano essere discendenti al test di Meersseman. L’ortotico utilizzato per ottenere l’avanzamento mandibolare è un bite di stabilizzazione, e soprattutto di riposizionamento, collocato sull’arcata inferiore. Viene realizzato con morso di costruzione in avanzamento mandibolare di 4 mm sul piano sagittale. Laddove l’overjet del paziente non fosse pari a 4 mm, ma minore, si è adottata la posizione in testa-testa incisale e quindi un avanzamento mandibolare conseguente all’overjet dentale.
L’ortotico è costruito in materiale acrilico con guida canina destra e sinistra e incisale anteriore, e determina il simultaneo contatto delle cuspidi di stampo superiori con contatto puntiforme delle stesse. Anteriormente tutto il gruppo incisivo superiore deve sfiorare la resina, come l’occlusione in dentatura naturale (Jankelson). Tutti i casi analizzati presentano una sindrome algico-disfunzionale a carico delle articolazione temporo-mandibolari in vari stadi evolutivi. L’ortotico permette al condilo di assumere una “posizione terapeutica” nella fossa articolare, riducendo il carico e la compressione grazie alla posizione più bassa e avanzata.

 

Risultati
I risultati della ricerca sono riassunti nella Tabella 1.

Analisi visiva
Dei 14 pazienti inclusi nello studio, 9 presentano come occhio di fissazione preferenziale il destro, gli altri 5 il sinistro. In tutte le rilevazioni dei punti di rottura e recupero effettuate si nota un netto miglioramento dei valori rispetto alle rilevazioni effettuate prima dell’applicazione dell’ortotico di riposizionamento mandibolare. La somma dei punti di rottura senza bite risulta pari a 150. La somma dei punti di rottura con il bite è 114. La differenza legata alla presenza del bite è di 36, pari al 24%, la somma dei valori dei punti di recupero senza bite è 208, la somma degli stessi senza bite è 156, la differenza legata alla presenza del bite è 152, pari al 25%. Nelle registrazioni per la vergenza senza bite si possono notare 12 pazienti riconducibili al gruppo 3, 2 al gruppo2 e 0 al gruppo 1. Nelle registrazioni con bite 4 pazienti appartengono al gruppo 3, 8 al gruppo 2 e 2 al gruppo 1. Nove pazienti hanno cambiato categoria dopo l’applicazione del bite. Le registrazioni secondo il test di convergenza sono sovrapponibili alle prime dopo l’applicazione dell’ortotico. In nessun paziente si è rilevato un aumento dei valori, a dimostrazione del fatto che nessun trattamento di riposizionamento ha peggiorato le performance visive. Solo un paziente si è presentato alla prima visita con valori del test di convergenza nella norma, a indicare che una forte relazione tra alterazioni della funzionalità visiva e gnatologica.

Analisi dell’appoggio podalico
Sono stati esaminati l’indice percentuale di Romberg dato dalla sovrapposizione delle aree di oscillazione a occhi aperti e a occhi chiusi con misurazione del dispendio energetico del sistema in mm, e il rapporto percentuale della velocità delle oscillazioni baricentrali latero-laterali (LL) e antero-posteriori (AP) riferite ai rettangoli dei gomitoli. L’analisi delle rilevazioni a livello podalico mostra la presenza in genere di un miglioramento globale, anche se il 48% dei casi mostra un’iniziale peggioramento dell’indice di Romberg a testimoniare attività compensatorie transitorie che si attivano nel momento in cui il bite viene indossato. Contemporaneamente si nota un miglioramento delle inclinazioni delle oscillazioni baricentrali LL o A/P o delle velocità delle stesse.

Conclusioni
Volendo effettuare una panoramica d’insieme possiamo sottolineare l’evidente e vivace rapporto esistente tra apparato stomatognatico e le funzioni visiva e podalica. I risultati dell’analisi visiva e dell’appoggio podalico sono stupefacenti. La valutazione della sintomatologia attraverso la compilazione della scheda VAS ha confermato la positività della terapia gnatologica. La terapia di riposizionamento mandibolare in avanzamento ha migliorato significativamente le performance visive tanto da far cambiare il gruppo di appartenenza per il test di convergenza, evenienza non facilmente prevedibile.
Solo un paziente presentava in prima visita valori di convergenza nella norma: questo sottolinea la forte relazione tra alterazioni della funzionalità visiva e gnatologica. In 9 casi su 14 si è avuta una variazione positiva per classe di appartenenza per la vergenza. In un caso si è avuto la variazione di 2 classi, a indicare un significativo miglioramento delle performance visive.
Per quanto riguarda l’analisi podalica: nell’analisi dell’appoggio il 48% ha avuto un aumento dell’indice percentuale di Romberg. Ciò sta a evidenziare un iniziale fattore confusionale con aumento dell’area controbilanciato però dalla centralizzazione delle due ellissi di spostamento latero-laterale (LL) e antero-posteriore (AP). Il paziente disfunzionale trattato con ortotico di riposizionamento mandibolare in avanzamento presenta minore dispendio energetico e minore velocità di oscillazione quindi maggiore stabilità baricentrale trovando una strategia posturale migliore a fronte di un iniziale peggioramento dell’indice di Romberg che andrebbe analizzato a lungo termine. L’analisi statica dell’appoggio podalico mostra una migliore distribuzione dei carichi con migliore simmetria degli appoggi e migliore allineamento del bacino lungo la linea baricentrale.
 

L'articolo è stato pubblicato sul numero 10 di Dental Tribune Italy (speciale Ortho Tribune) 2011. La bibliografia completa è disponibile presso l'editore.