Vantaggi dell’utilizzo di un laser a Er:YAG: nella chirurgia pedodontica

In odontoiatria pediatrica il primo obiettivo è conquistare la collaborazione e la fiducia del bambino. Devono essere messe in atto tutte le procedure possibili per rendere la visita dal dentista un avvenimento sereno. I bambini devono avere un “dentista speciale”, inteso come insieme di procedure speciali, ambiente speciale e utilizzo di tutti i presidi e strumentazioni che favoriscano questo approccio.
Nel nostro studio utilizziamo diversi strumenti che ci consentono un’ottimale gestione del piccolo paziente: arrediamo la sala chirurgica con i personaggi dei cartoons e palloncini, utilizziamo la tecnica “tell-show-do” e la tecnica della distrazione con occhiali 3D, o semplicemente raccontiamo una favola durante tutta la durata dell’intervento secondo i protocolli condivisi con “il Dentista dei Bambini”. Con i bambini più piccoli utilizziamo la sedazione cosciente con protossido d’azoto.
In questo contesto l’utilizzo della tecnologia laser si inserisce in maniera vincente in quanto riduce la percezione di pericolo nel piccolo paziente (già la parola laser è più accattivante di “trapano”), oltre alla sensazione di fastidio o dolore, non lavorando a contatto e non provocando vibrazioni2.
Esistono diverse tipologie di laser con differenti indicazioni. Possiamo distinguere laser per i tessuti molli (diodi, neodimio, CO2), ossia quelli con lunghezze d’onda e affinità cromofora che li rende attivi verso tessuti ad alto contenuto di emoglobina e melanina (gengiva e mucosa), e laser con affinità verso tessuti duri ad alto contenuto di acqua (smalto e dentina) grazie a una maggiore lunghezza d’onda (laser ad Erbio)3.
Il laser Er:YAG presenta lunghezza d’onda 2940 nm e possiede efficaci capacità di taglio su tessuti duri quali smalto, dentina e osso, ma anche capacità di incisione, vaporizzazione e decontaminazione verso i tessuti molli, soprattutto verso tessuti poco vascolarizzati e fibrosi.
Al pari degli altri tipi di laser, il laser Er:YAG possiede capacità biostimolanti, decontaminanti, antalgiche, emostatiche, di promuovere la guarigione tissutale aumentando la compliance del paziente.
Quindi, il laser a Er:YAG si presenta come uno strumento estremamente efficace anche in chirurgia pedodontica, dove per la tipologia dei pazienti si richiede minima invasività, tempi rapidi d’intervento e guarigioni senza postumi.
In questo articolo, attraverso la descrizione di alcuni casi clinici, vengono descritti i vantaggi nell’utilizzo del laser a Er:YAG “LightWalker” AT (Fotona, Slovenia) in chirurgia pedodontica. Questa macchina possiede diverse caratteristiche peculiari:
• doppia lunghezza d’onda Er:YAG e neodimio con 2 manipoli (fibra 200 e 300);
• software di gestione estremamente ergonomico;
• ampio display (Fig. 1) sul quale è facile selezionare il settaggio voluto con la possibilità di scegliere tra diversi programmi preimpostati nonché di personalizzare i parametri;
• possibilità di modulare la frequenza dell’impulso variando da impulsi molto brevi (SSP e MSP) a medi (SP) fino a lunghi (LP) e molto lunghi (VLP). Questo regola anche la termicità dell’impulso, rendendolo più o meno efficace nella fase coagulativa;
• modalità QSP che permette di avere impulsi molto brevi, ma ad alta efficienza ablativa;
• braccio che supporta il manipolo ad Erbio è molto maneggevole con differenti inserti per i diversi impieghi.

Case report
Lisa, 5 anni, frenulo linguale
Lisa si presenta alla nostra osservazione su indicazione della logopedista. La bambina presentava un deficit funzionale caratterizzato da limitazione dei movimenti della lingua che ne alterava la deglutizione, la fonazione e che la costringeva a una posizione di riposo bassa (Fig. 2). Viene programmato intervento di frenulotomia linguale con laser Er:YAG4.
Alla paziente vengono insegnati dalla terapista gli esercizi riabilitativi da effettuare subito dopo l’intervento, in quanto per ottenere il massimo del risultato è importante che la lingua venga esercitata già dal giorno successivo alla frenulotomia. Questo viene reso possibile grazie alla tecnica chirurgica non invasiva che permette alla piccola paziente di fare gli esercizi senza il minimo fastidio.
Non viene effettuata nessuna preparazione farmacologica, e la paziente viene sottoposta a sedazione cosciente con protossido d’azoto. Tenendo la punta della lingua con una garza, viene applicata della lidocaina in crema sulla parte e dopo 5 minuti viene effettuata anestesia locale. Sia per la tipologia di intervento sia per la tecnica usata è sufficiente un quantitativo molto basso di anestetico (mepivacaina 1:100.000 circa 1/4 di fiala), limitando così la sensazione di disagio per la paziente. Il laser viene impostato con parametri predefiniti con potenza 2,40 W, 120 mJ frequenza 20 Hz in modalità VLP con punta a scalpello (Fig. 3). Viene aggiunto lo spray, in quanto a nostro avviso migliora la visibilità del campo operatorio, riduce l’effetto termico, riducendo l’odore di bruciato che spesso si genera nel trattamento dei tessuti molli e che può avere un effetto negativo sul paziente. Il primo taglio è trasversale, successivamente si procede lungo tutta l’inserzione della lingua cercando di sbrigliare le aderenze che ne vincolavano la mobilità.
Grazie alla capacità di taglio e l’affinità dell’Erbio verso tessuti poco vascolarizzati5, l’intervento dura 3/4 minuti.
Le manovre risultano semplici e ben sopportate dalla piccola paziente. Durante l’intervento viene valutato l’effettivo recupero di mobilità della lingua. Nonostante la minore facilità di controllo del sanguinamento del laser ad Erbio, non si rende necessario l’utilizzo di una fibra ulteriore per la cauterizzazione (neodimio). Non vengono applicati punti di sutura, ma solo una garza sterile imbevuta di soluzione fisiologica da tenere sulla parte per circa 20 min. (Fig. 4).
La paziente viene dimessa con le uniche indicazioni di mangiare un gelato. Viene prescritto del paracetamolo da 500 mg alla bisogna. Il giorno dopo… a scuola!
Dopo una settimana viene effettuato un primo controllo in cui si apprezza già lo stato avanzato della guarigione della parte. La paziente non riferisce alcun disturbo, ha potuto effettuare gli esercizi indicategli dalla terapista e si apprezzano già i miglioramenti (Fig. 5).

Anastasia, 10 anni, scappucciamento 1.5 incluso
La paziente si presenta alla nostra osservazione in quanto l’elemento 1.5 risultava bloccato nella sua eruzione da un cercine di tessuto gengivale di consistenza fibrosa (Fig. 6). Dopo un periodo di monitoraggio di circa 3 mesi si è notato che, in effetti, l’elemento dentale aveva esaurito la propria spinta eruttiva e rimaneva incluso. Si decide per lo scappucciamento con il laser ad Erbio. Viene applicata della lidocaina in crema sulla parte e dopo pochi minuti si interviene: le impostazioni utilizzate sono 1,20 W di potenza, 120 mJ e 10 Hz in modalità VLP con punta a scalpello (Fig. 7). Anche in questo caso abbiamo aggiunto lo spray per migliorare la percezione di confort del paziente.
Il taglio è stato rapido ed efficace, e in pochi minuti è stato ottenuto il risultato voluto (Fig. 8).

Francesco, 8 anni, pull syndrome
Francesco presentava un frenulo labiale inferiore con inserzione molto alta a livelli della gengiva cheratinizzata tra gli elementi 3.1 e 4.1. Questa inserzione patologica provocava infiammazione e difficoltà nelle normali manovre di igiene orale, con conseguente recessione gengivale a livello del 3.1 (Fig. 9).
Per l’intervento il laser è stato impostato in modalità VLP e parametri di 2,40 W di potenza, 120 mJ con frequenza 20 Hz. È stata usata una punta conica da 12 mm. Al termine del taglio si è utilizzata la fibra 300 micron Nd:YAG per cauterizzare la ferita. Non è stato necessario l’utilizzo di suture e il paziente è stato rimandato a un appuntamento di controllo a 7 giorni (Fig. 10).

Gioacchino, 8 anni, frenulo labiale superiore
Gioacchino si presenta alla nostra osservazione inviato dalla collega ortodontista per l’inserzione del frenulo labiale superiore posizionata tra gli incisivi centrali (classe 3) (Fig. 11). Questa posizione anomala interferisce con le procedure di riallineamento ortodontico, oltre a causare difficoltà nello spazzolare i denti, ridotta mobilità del labbro superiore e possibili danni parodontali a carico degli incisivi stessi6.
Dopo aver indotto la sedazione cosciente con protossido d’azoto, si è proceduto con anestesia da contatto con lidocaina e successiva anestesia per infiltrazione (1/4 di fiala mepivacaina 1:100.000). Il laser è stato impostato con modalità VLP, 2,40 W, 120 mJ e frequenza 20 Hz. Anche in questo caso si è aggiunto lo spray.
Con la punta a scalpello si è proceduto con il taglio trasversale e successivamente longitudinale a rimuovere le inserzioni fibrose del frenulo. In questi casi si deve raggiungere il periostio per essere certi di aver rimosso completamente le inserzioni fibrose ed evitare una recidiva o un risultato parziale dell’intervento. Nonostante la profondità del taglio, il sanguinamento è sempre stato sotto controllo e non si sono resi necessari ulteriori passaggi con il neodimio né con l’applicazione di punti di sutura (Fig. 12). 

Discussione
I laser offrono nuove possibilità terapeutiche dell’età pediatrica, sia per la loro efficacia clinica sia per la maggiore accettazione da parte dei pazienti rispetto alle tecniche tradizionali.
L’impiego del laser in odontoiatria pediatrica rappresenta la scelta d’elezione per tutti i vantaggi che questa tecnologia rappresenta (biostimolazione, decontaminazione, ottima guarigione dei tessuti ecc.), per la mininvasività dei trattamenti e per la sua sicurezza. Soprattutto in chirurgia il rischio può essere rappresentato dalla non costante collaborazione del bambino (anche in regime di sedazione cosciente), che quindi accidentalmente può effettuare dei movimenti improvvisi venendo a contatto con strumenti rotanti o taglienti.
Nella nostra pratica clinica utilizziamo tecnologia laser da più di 10 anni, dapprima utilizzando un laser a diodi, mentre più recentemente nel nostro studio è a disposizione un laser a Er:YAG e Nd:YAG.
Il laser LightWalker AT ha dimostrato una serie di vantaggi:

• maggiore capacità di taglio, e quindi maggiore efficacia con notevole riduzione dei tempi di intervento;
• azione selettiva sui tessuti;
• ridotto uso di anestetico;
• possibilità di utilizzare lo spray ad acqua, che rende la sua azione meglio accettata dai piccoli pazienti ed evita l’inquietante odore di bruciato dei laser termici;
• ottima capacità di controllo dell’emostasi dell’Er:YAG, ove si rende necessario si può utilizzare la fibra 300 micron Nd:YAG;
• la guarigione è sempre ottimale, senza alcun disturbo per i piccoli pazienti.

Conclusioni
La possibilità di utilizzare uno strumento come il laser ad Erbio nella piccola chirurgia pedodontica ambulatoriale rende gli interventi più semplici e sicuri, con conseguente rapporto costi-benefici estremamente favorevole. Alla soluzione immediata del problema chirurgico corrisponde l’assoluta serenità nella gestione dell’intervento da parte dell’operatore e del piccolo paziente e, infine, l’assoluta mancanza di sequele post-operatorie.
Tutti i bambini devono usufruire delle nuove tecnologie che rendano loro i trattamenti a minima invasività e il laser Er:YAG in chirurgia pedodontica è la scelta d’elezione.

Bibliografia
1. Olivi G., Genovese MD,Iaria G., Benedicenti S., Anglero F., Crippa R. I Laser in Odontoiatria Infantile Il dentista moderno luglio 2011.
2. Baj, Galofe N, Espana A., Espana E., Pain perception in paediatric undergoing laser treatment. J.oral laser applications 2005;2:85-89.
3. Anglero F.,Seramondi R.,Magistro S.,Crippa R. Il laser in patologia orale: peculiarità e differenti modalità d’impiego il dentista moderno ottobre 2010.
4. Kotlow LA, Oral diagnosis of oral frenum attachements in neonates and infants: evaluation and treatment of the maxillary and lingual frenum using the ErbiumYag laser. Journal of Pediatric Dental Care 2004;10(3).
5. Aras MH, Goregen M, Gungurmus M, Akgul HM. Comparison of diode laser and Er.Yag lasers in the treatment of ankyloglossia Photomed Laser Surg. 2010 Apr. 28(2):173-177.
6. Impellizzeri A., Tenore G. Palaia G. et al. Orthodontic problems of pathological frenulum: importance of intercepted diagnosis and of timing treatment. Prevent Res 2013; 3(4): 280-285.

L'articolo è stato pubblicato su Laser Tribune Italian Edition, maggio 2016.