Vantaggi della progettazione implantare in 3D

Il numero ideale di impianti per grandi riabilitazioni è ancora oggetto di dibattito. Funzionalità, durata ed estetica sono gli obiettivi che dovrebbero, in generale, essere raggiunti nel modo più semplice possibile, utilizzando tecniche vantaggiose e possibilmente reversibili con il minimo danno, anche nei casi problematici. Oggi il restauro dei denti è diventato più facile da ottenere, ma si deve stabilire caso per caso se il rapporto costi-benefici è soddisfacente. Non esiste ancora un consenso su questi obiettivi e forse il successo può essere definito solo individualmente. Le aspettative riguardo le soluzioni implantari sono aumentate a causa dei significativi progressi tecnologici. Si può distinguere tra i criteri di successo generali validi per tutti gli impianti e i criteri per specifiche indicazioni. Mentre alcune società scientifiche raccomandano la sostituzione dei denti persi con impianti come trattamento ottimale, tenendo presente che l’obiettivo è il ripristino delle condizioni naturali, si deve accertare in ogni singolo caso se questo è valido per la sostituzione di un singolo dente e di più denti. Le ragioni per soluzioni poco ottimali sono molteplici, a partire da insufficienti condizioni iniziali associate a un trattamento di più alto rischio fino a limitazioni socio-economiche. Non si può scrivere di trattamento implantare in generale, visto che troppi parametri giocano un ruolo, soprattutto perché ogni caso è diverso dall’altro. Inoltre, non ci sono raccomandazioni generali sulla metodologia. Ciò non sorprende, dal momento che vengono utilizzati diversi metodi, di cui molti hanno un’applicazione limitata e diventano rapidamente obsoleti. Non c’è un’ampia intesa sullo standard ottimale1.

Metodi
Nel 2000, la CBCT è stata introdotta nella nostra clinica con iniziale esitazione e limitata a problemi più gravi e a malattie progressive. È stata utilizzata sempre di più e usata in quasi tutti gli ambulatori di implantologia fin dal 2008. La diagnostica tridimensionale offre indiscutibilmente una maggiore comprensione, aumentando così la qualità del trattamento. La pianificazione tridimensionale, tuttavia, significa sempre dover considerare la pianificazione protesica e il substrato anatomico. Questo si fa in modo digitale o tramite modelli convenzionali. Anche prima dell’introduzione di tecnologie 3D, la pianificazione precedente2 ha dimostrato che visualizzare il risultato del trattamento desiderato è utile per raggiungere l’obiettivo. Anche in questo caso, inizialmente abbiamo applicato la pianificazione tradizionale ai casi che richiedevano un ampio trattamento, fino a quando abbiamo imparato che la pianificazione è utile anche per la sostituzione di singoli denti. Ognuna di queste tecniche – modelli tradizionali e scansioni CBCT – può essere utile, contribuendo a un netto miglioramento dei risultati del trattamento nelle mani di un implantologo esperto. Il passo successivo sarebbe quindi collegare queste due tecniche. Dopo che la navigazione a controllo esclusivamente digitale è risultata imprecisa, i sistemi di guida chirurgica, basati su software di pianificazione sono diventati validi. Al momento, stiamo facendo il passo dal modello in gesso e cera, fino al modello digitale e alla ricostruzione digitale. Questo nuovo interessante approccio deve dimostrare la sua validità prima nella pratica. Pertanto, dobbiamo determinare quali delle molte funzioni digitali sono essenziali nel trattamento del paziente.

Caratteristiche principali della progettazione in 3D
Solo la valutazione dei dati in 3D consente una decisione preoperatoria su come ottenere il risultato protesico desiderato. Con il risultato finale davanti agli occhi e nella mente, otteniamo una solida base per decidere sulla necessità e il tipo di aumento e se sono indicate protesi rimovibili o fisse in mascelle edentule. Ci sono spesso difetti ossei, la cui portata deve essere valutata. Essi sono classificati secondo Fallschüssel e Atwood e la classificazione dimostra che, di regola, la perdita ossea orizzontale si verifica per prima, mentre quella verticale è graduale. Il ripristino osseo orizzontale è importante nel restauro protesico principalmente per motivi estetici nella zona anteriore e soprattutto per motivi funzionali nelle zone laterali, in relazione alla posizione dell’impianto nell’arcata dentale. Questi difetti possono essere corretti in modo ottimale mediante il ripristino chirurgico del volume osseo originale. Per ogni caso si devono prendere le misurazioni per posizionare l’impianto (come l’inclinazione da eseguire da parte del chirurgo) e misurazioni per la protesi (che devono essere fatte dall’odontotecnico). In quest’ultimo caso, per esempio, le sporgenze buccali della corona o la morfologia delle mucose, impediscono il design igienico della struttura e molto spesso esita in carenze estetiche. Se è necessario il ripristino del volume osseo verticale, ad esempio con difetti Fallschüssel Classe 4 frontali e 2 laterali o Atwood Classe 4, nella maggior parte dei casi deve essere seguita una tecnica in due fasi più costosa. A questo punto, si deve notare che quasi tutti i modelli di atrofia menzionati coinvolgono solo la mascella e non riguardano i componenti funzionali delle arcate dentali. Arutinov e collaboratori3 ritengono che questo deve essere compensato da impianti inclinati. Kinsel e collaboratori4 concludono che solo la lunghezza dell’impianto è significativa per la perdita dell’impianto stesso. Ciò significa che deve essere utilizzato il maggior volume osseo possibile. Tutte le decisioni di pianificazione sopra menzionate si possono prendere tranquillamente solo se è valida l’informazione sia sull’anatomia in 3D sia sulla soluzione protesica desiderata. Le linee guida dell’Associazione Europea di Implantologia Dentale5 presentano una discussione critica di impianti inclinati e corti. Gli impianti inclinati richiedono innanzitutto una qualità ossea superiore a 3, la pianificazione 3D e l’implantologia guidata. La pianificazione basata su un’impressione mediante la costruzione di un modello è critica per il risultato finale del posizionamento dell’impianto e quindi per la procedura. Questo determinerà le fasi di trattamento previste e l’esito del trattamento desiderato. Molto spesso, a tale passaggio non si accorda l’importanza necessaria nella pratica quotidiana. Un’adeguata pianificazione dovrebbe essere fatta dal dentista e si dovrebbe dare un apposito appuntamento al paziente per ottenere il consenso. Con le procedure in due fasi, può diventare necessario ripetere la pianificazione dopo l’aumento e fare una seconda radiografia in 3D.

Pianificazione digitale in 3D
A tutt’oggi le possibilità di progettazione protesica offrono delle alternative ai tradizionali modelli in gesso. Qui discuteremo di due strumenti di pianificazione protesica digitale, SimPlant (Materialise Dental) e SICAT/CEREC (Sirona). Entrambi sono alternative all’approccio tradizionale sopra descritto mediante programmazione digitale. Con entrambi i metodi, la superficie dei denti vicini e dei tessuti molli viene scannerizzata e corrisponde ai dati radiologici in 3D. Questo può essere fatto da un modello in gesso (SimPlant e SICAT) o da una scansione intraorale (procedura OPTIGUIDE SICAT). Poi, viene creato un modello digitale con il programma di pianificazione protesica. Gli obiettivi di tali metodi sono la semplificazione e la riduzione dei passaggi operativi (Tabb. 1, 2). La precisione di questi metodi è particolarmente degna di nota e si possono utilizzare le immagini per la coincidenza dei dati radiografici e la scansione ottica ottenuta con il metodo SICAT CAD/CAM. La differenza tra i dati CBCT e la scansione della superficie ottica è compresa tra 0,03 (0,33) e 0,14 (0,18) mm6. Dopo la scansione, le corone possono essere progettate con l’aiuto del software corone e ponti CEREC. La precisione del metodo SICAT digitale dipende dalla risoluzione dei rispettivi dati. Per analoghe tecniche di impronta, ad esempio, è richiesta una precisione tra 0,1 e un massimo di 0,2 mm7, così come un gap tra 0,027 e 0,101 mm tra la corona e il dente naturale8. La precisione dei due metodi è quindi simile. Questo è vero se consideriamo tutte le fonti di errore: la scansione CBCT, il trasferimento alla guida chirurgica, il riposizionamento della guida, il gioco del trapano e la deviazione durante il posizionamento dell’impianto. La scansione della superficie migliora la precisione. Il vantaggio di questa procedura è che la progettazione del modello in gesso non è necessaria (Tab. 2). Il metodo OPTIGUIDE fa un importante passo avanti verso la digitalizzazione del piano protesico e implantare, con conseguente maggiore affidabilità e precisione. Purtroppo, esistono dei limiti legati a mascellari parzialmente edentuli e casi con ampi manufatti metallici.

Sostituzione di denti singoli
Le aspettative sono elevate in caso di sostituzione di denti singoli. L’obiettivo è quello di ripristinare le stesse condizioni antecedenti alla perdita dei denti. È richiesta soprattutto la sostituzione dei denti nella zona estetica. Sono prima di tutto i prerequisiti anatomici a determinare il metodo di trattamento. Ad esempio, un impianto può essere subito collocato in un particolare alveolo senza la programmazione in 3D. Per ritardare l’impianto, si dovrebbero usare un modello e una radiografia in 3D. Dopo aver progettato l’inclinazione dell’impianto e il rapporto con i denti adiacenti, si possono meglio pianificare il profilo di emergenza e il posizionamento della corona. L’implantologia guidata è particolarmente utile negli impianti singoli quando si devono posizionare diversi impianti singoli o quando i denti adiacenti sono danneggiati, dove c’è solo uno spazio limitato. Inoltre, possiamo andare incontro al desiderio del paziente di vedere soddisfatte le proprie aspettative. Tuttavia, la visualizzazione dei risultati ottimali comporta il pericolo di generare aspettative che non possono essere garantite. Le Figure 1a-f mostrano la ricostruzione in due fasi di un difetto orizzontale con la pianificazione in 3D.

Corta fila di denti
Nella ricostruzione di una ridotta fila di denti è importante la funzione, e in particolare il supporto dell’articolazione temporo-mandibolare. Il numero di denti necessario per la protesi non è stato determinato in via definitiva. Negli ultimi anni, era normale ricostruire fino al primo molare, e fino al secondo premolare nei casi con un’estensione. Generalmente, l’atrofia alveolare progredisce più rapidamente in senso orizzontale nell’area mascellare laterale, partendo dalla zona buccale, e spesso è seguita da riduzione della dimensione verticale. Se si evita l’aumento o si esegue solo un minore aumento, sono necessari protesi più lunghe per impianti corti, che si trovano più lingualmente rispetto ai denti naturali. L’utilizzo di impianti corti nella parte laterale della mascella è soggetto a diverse limitazioni, come ad esempio una buona qualità ossea, soprattutto corone o cappette collegate, senza ponti in estensione, senza contatti nelle escursioni laterali e senza parafunzioni. L’angolazione è limitata a 20 gradi. Inoltre, non sono raccomandati gli impianti inclinati per una breve fila di denti in accordo con le linee guida dell’Associazione Europea Implantologia Dentale5. Se l’allineamento avviene nel rispetto dei denti antagonisti naturali, il posizionamento delle nuove corone su impianti non porteranno a perdite funzionali, a meno che gli antagonisti non siano funzionalmente situati nelle arcate dentarie originarie. Lo spazio per le guance deve essere recuperato, anche se i pazienti con una lunga storia talvolta si lamentano di mordersi spontaneamente la guancia e della ritenzione di cibo. Bisogna scegliere con cura tra l’approccio più confortevole di utilizzare impianti corti e inclinati con corone lunghe e l’approccio più difficile di aumento osseo. La progettazione tridimensionale fornisce informazioni indispensabili in casi come questi. Con riferimento a situazioni con tipiche carenze, la Figura 2 dimostra che il ripristino di volume osseo per difetti molto diversi può essere problematico. Una tipica ricostruzione utilizzando una guida chirurgica per eseguire il foro pilota su una corta fila di denti in buone condizioni iniziali, è illustrato nelle Figure 3a e 3b.

Mascellare edentulo
La pianificazione tridimensionale è di vitale importanza per la determinazione del metodo implantare nelle mascelle edentule. Ad esempio, si deve decidere se e di quale misura dev’essere l’aumento richiesto e se è consigliabile una protesi rimovibile o fissa. Per quanto riguarda l’ultimo punto, si deve anche decidere se è possibile un’ampia sostituzione di denti singoli, se si devono usare ponti piccoli o grandi, e se una maggiore distanza intermascellare deve essere riempita protesicamente con corone più lunghe o con un sostituto della mucosa. Il numero di impianti per protesi dentali fisse include il concetto All-on-4 (Nobel Biocare), le raccomandazioni della Consensus conference di sei impianti nella mandibola e otto nella mascella, e la ricostruzione dente per dente fino al primo molare. La moltitudine di informazioni sulla pianificazione e sulle possibilità di trattamento, richiede una grande progettazione, che è sempre giustificata a causa delle sue importanti conseguenze. In questo caso non è opportuna la progettazione basata su modelli digitali, poiché il supporto delle guance e delle labbra è importante per la protesi e può essere determinato solo con l’aiuto di e per ogni paziente. Qui i vantaggi della pianificazione protesica sono particolarmente evidenti. Arcate edentule richiedono spesso un approccio particolare (vedi Figg. 4a-b come esempio). È spesso necessario un ampio aumento (Figg. 5a-f). La lunghezza dei denti necessaria, tuttavia, deve essere chiarita con il paziente prima del trattamento e dipende dalla quantità di dente visualizzato con le labbra a riposo (Fig. 5e). Con molta frequenza, gli impianti vengono posizionati nelle zone interforaminali della mandibola, spesso perché l’aumento esteso è ancora problematico nella zona laterale della mandibola. Le Figure 6a e 6b mostrano un paziente con sei impianti e un ponte lungo. Anche nei casi di implantologia apparentemente semplice per protesi rimovibili in una mandibola edentula, sono necessari la programmazione e un modello in 3D per verificare la ricostruzione funzionale e il sostegno dei tessuti molli. Inoltre, essi possono essere di aiuto per decidere le posizioni degli impianti insieme all’odontotecnico e per prevedere lo spazio adeguato per il sistema di connessione.

Discussione
La pianificazione implantare tridimensionale ha il vantaggio di un’elevata qualità (a) grazie all’individuazione del rischio; (b) affidabilità di pianificazione; (c) la produzione di strutture simil-naturali; (d) il lavoro mirato e veloce; (e) la compliance del paziente; e (f) la trasparenza dei costi. Questi vantaggi sono in gran parte dovuti alla maggiore quantità e qualità delle informazioni acquisite. La diagnostica tridimensionale ci permette di ottenere informazioni affidabili sulla condizione del processo alveolare e sulle strutture anatomicamente importanti. Con il modello di pianificazione supplementare, si ottiene l’informazione sul ripristino della funzione e dell’estetica.
La combinazione di entrambe le fonti di informazione si tradurrà nella pianificazione ottimale del trattamento. Inoltre, un chirurgo esperto può affrontare sorprese se il paziente è flessibile. Possono anche avere bisogno di prendere decisioni in fase intra-operatoria se si presentano situazioni impreviste. La conoscenza dei dati in 3D permette la pianificazione, che prevede l’elaborazione di una procedura ben ponderata e di ottenere gli strumenti necessari e il materiale sostitutivo, ad esempio gli impianti adatti e i sostituti ossei. Data la tracciabilità di diagnosi e trattamento, nonché la sicurezza derivante, i pazienti giudicheranno la procedura in modo particolarmente positivo. Uno svantaggio è l’elevato investimento iniziale, ma questo è compensato dall’aumentato flusso di lavoro più mirato e più rapido e quindi meno rifacimenti. L’impianto richiede sempre una radiografia in 3D. Queste nuove tecniche hanno maggiori esigenze logistiche rispetto alle procedure convenzionali e richiedono un ampio coinvolgimento del team, per raggiungere il successo del trattamento. Va tenuto presente che ogni intervento chirurgico è accompagnato da un certo rischio nonostante le precauzioni di sicurezza adottate. Inoltre, troppa fiducia nelle metodologie può portare a disattenzione. Gli errori si possono verificare anche con la pianificazione in 3D, con conseguenze negative per il trattamento. Pertanto, è importante avere familiarità con ogni passaggio e con la fonte di errore, per cui è fondamentale la formazione di esperti. Inoltre, mantenere un atteggiamento critico durante il trattamento è necessario per evitare errori. La programmazione in 3D ha vantaggi talmente significativi da diventare indispensabile.

La bibliografia è disponibile presso l’Editore.

L'articolo è stato pubblicato sul numero 3 di Cad/Cam Italy 2014.