Frenulectomia Laser Nd:Yap gold standard della chirurgia orale pediatrica: a case report

In odontoiatria, la tecnologia laser è stata applicata in diverse discipline, ma ha riscosso un disomogeneo successo dapprima con il laser CO e successivamente con quelli al neodimio, all’erbio ed infine ai diodi. Il loro impiego però non ha raggiunto una diffusione così capillare in quanto i risultati clinici ottenuti non hanno rispecchiato le aspettative a causa di errori procedurali e tecnici causati dagli specialisti non adeguatamente formati ed istruiti.
Durante l'ultimo decennio con la costituzione di varie associazioni laser come Aiola e il contributo culturale delle Università con la realizzazione di Corsi di Formazione e Master, vi è stata un’inversione di tendenza; infatti tale sforzo culturale ha sicuramente chiarito le attività specifiche delle diverse lunghezze d’onda per quanto riguarda lo smalto, dentina, endodonzia, tessuti molli, l’osso ed è stata pure definita l’attività anti-infiammatoria/edemigena biostimolante dell’energia laser.
Questo lavoro si pone l’obiettivo di enucleare gli innumerevoli vantaggi apprezzabili nella pratica clinica della frenulectomia laser Nd:YAP pulsato (cristallo di ittrio-Alluminio-perovskite trattati con Neodimio) con una lunghezza d’onda pari a 1340 nm (parametri tecnici: 330 mJ × 30 hertz di frequenza = 10 Watt di potenza media e la fibra di 320 micron) eseguita su una giovane paziente.

Caso Clinico
Si presenta alla nostra osservazione una giovane paziente di anni 12, con anamnesi patologica remota e prossima negative. Da un primo esame obiettivo intraorale si apprezza un’ipertrofia marcata del frenulo labio-vestibolare dell’arcata superiore associata a un’inserzione anomala intraossea nel segmento intermascellare.

Tecnica chirurgica di frenulectomia Laser Nd-YAP
Il frenulo viene isolato con due dita e tirato apicalmente per essere mantenuto in tensione, evitando di deformarlo dopo l’infiltrazione locale di Articaina 4% con adrenalina 1:200.000.
Successivamente, dopo una rapida irrigazione con getto spray d’acqua, l’inserzione mucogengivale viene coagulata (8 Watt di potenza media) fino a quando si ottiene un’apertura sotto-mucosa (mucosa, sub-mucosa e delle fibre connettivali) con la fibra ottica a contatto nel tessuto mucogengivale. Usando le forbici a punte smusse la mucosa viene sezionata dal piano sottostante connettivo in cui si apprezzano le fibre connettivali caratteristiche del frenulo da coagulare successivamente utilizzando il laser (9 Watt di potenza media) con la fibra ottica in contatto. Solo in un secondo momento vengono sezionate con le forbici chirurgiche, per evitarne il sanguinamento e per accelerare i passaggi tecnici. Dopo il taglio, le fibre di collagene sono “guidate” verso l’inserimento labiale e successivamente denaturate (9 Watt di potenza media) con la fibra non totalmente a contatto. Durante questa operazione è possibile apprezzare con la palpazione la retrazione del frenulo. Poi è necessario vaporizzare l’inserzione del frenulo intermascellare a livello della papilla inter incisiva ed è possibile estendere il gap residuo della regione sovraperiostale con la fibra ottica a contatto (10 Watt di potenza media). Infine gestiamo il sanguinamento e valutiamo l’esito dell’intervento. Il processo appena descritto può essere ripetuto per mantenere ancora più apicale l’inserimento delle fibre di collagene.
Questo specifico laser deve essere utilizzato a colpi singoli irradiati nel tessuto e non in maniera continua. Alla fine dell’intervento la stessa fibra laser viene utilizzata in modalità defocalizzata per “bio-stimolare” il tessuto circostante la zona trattata, al fine di ridurre il dolore postoperatorio e il gonfiore.

Follow-up del laser frenulo trattati
Documentazione fotografica eseguita dopo il trattamento, a 7 giorni, a 15 giorni, a 30 giorni e a 60 giorni.

Risultati
Durante l’intervento chirurgico è possibile apprezzare una serie di vantaggi derivanti dall’uso del Laser Nd:YAP (Fig. 1):

• il controllo del sanguinamento capillare totale;
• campo operatorio pulito e senza sangue con visione perfetta del frenulo da parte dell’operatore;
• vaporizzazione dell’inserzione connettivale inter-mascellare del frenulo;
• lieve coagulazione della struttura rimanente connettiva del frenulo;
• retrazione della restante struttura connettiva del frenulo;
• piccolo accesso chirurgico;
• nessuna carbonizzazione;
• nessuna sutura.

Nel post operatorio (Fig. 2):

• assenza di sanguinamento;
• nessuna carbonizzazione;
• tessuto connettivo restante denaturato;
• struttura connettivale del frenulo ritirata;
• esiguo dolore;
• nessun gonfiore.

A 7 giorni dall’intervento si registra la seguente situazione istopatologica (Fig. 3):

• rigenerazione di fibrina nel tessuto nel mezzo della regione trattata con il laser;
• leggera infiammazione sui bordi della lesione;
• nessun gonfiore;
• inizio del processo cicatrizzazione.

A 15 giorni dall’intervento (Fig. 4):

• processo di cicatrizzazione prossimo al completamento;
• nessuna infiammazione;
• nessun gonfiore;
• assenza di aree di fibrina.

A 30 giorni dalla frenulectomia:

• processo di cicatrizzazione completo;
• nessuna infiammazione;
• nessun gonfiore;
• tessuto muco-gengivale roseo;
• la nuova posizione del frenulo è stabile a livello della giunzione muco gengivale.

A 60 giorni dall’intervento:

• cicatrizzazione completa;
• nessuna infiammazione;
• nessun gonfiore;
• tessuto mucogengivale roseo;
• la nuova posizione del frenulo è stabile a livello della giunzione muco gengivale.

Discussione
I frenuli della cavità orale sono pieghe connettivo-muscolo-mucose che collegano una porzione di tessuto molle con una maggiore di tessuto duro. Questi si trovano normalmente nei vestiboli labiali e nella zona sublinguale. Più precisamente i frenuli labiali superiori si estendono dalla mucosa vestibolare del labbro superiore al processo alveolare, a livello della giunzione mucogengivale; il processo inferiore dei frenuli labiali dalla superficie interna del labbro inferiore al processo alveolare, a livello della giunzione mucogengivale. Il frenulo linguale, tuttavia, ancora la base della lingua al pavimento della bocca, lungo la linea mediana. Queste strutture sono deputate alla stabilizzazione di labbra e lingua e ne limitano il movimento. A livello istologico i frenuli sono ricoperti esternamente da epitelio squamoso stratificato, cheratinizzato in prossimità dei denti, e non cheratinizzato nella porzione prossima alla mucosa alveolare. All’interno sono prevalentemente composti da tessuto connettivo e, in una percentuale minore da tessuto adiposo, muscolare, vascolare e nervoso. Così i frenuli giocano un ruolo importante nella cavità orale e di fatto una loro inserzione anomala può causare in maniera più o meno diretta varie condizioni patologiche come:

• diastemi interdentali superiori o inferiori;
• recessioni gengivali;
• disturbi labiali;
• difficoltà nel mantenimento dell’igiene orale, che comporta l'irritazione e il trauma del frenulo;
• difficoltà nell’utilizzo di protesi fisse o mobili (flangia della protesi);
• variazione della crescita dello scheletro e del posizionamento dei denti;
• disturbi della lingua compresa l’anchiloglossia.

Dalla letteratura si evince come la tecnica tradizionale di frenulectomia preveda che il corpo dei frenuli labiali superiori patologici sia serrato con due pinze emostatiche alla sua inserzione sul labbro e sul processo alveolare. Un’incisione viene poi allestita con bisturi e forbici appuntite. Dopo aver rimosso la pinza emostatica residua una ferita a forma di diamante: gli eventuali ancoraggi muscolari nel letto della lesione devono essere rimossi con le forbici, preservando il periostio. Ai margini della ferita il piano della mucosa è separato dai sottostanti per via smussa, inserendo le forbici chiuse e successivamente aperte. Questa operazione facilita la conseguente chiusura della ferita senza tensione. Dopo aver ottenuto l’emostasi per compressione con garza umida, si procede con la sutura.
Nella frenulectomia a livello dell’inserzione palatale il frenulo viene isolato con due tagli paralleli e longitudinali che si estendono fino alla papilla retro-incisiva. Una terza piccola incisione orizzontale collega le due precedenti all’inserzione palatale del frenulo. Esso viene tenuto in tensione con le pinzette chirurgiche e separato dal periostio verso il fondo del vestibolo. Quando il frenulo rimane peduncolato solo al suo limite superiore, viene rimosso. Si sutura di seguito.
La tecnica della frenulectomia con frenuloplastica a Z nell’inserzione inferiore dà una buona profondità del fornice e riduce il rischio di una cicatrice antiestetica. Quindi viene utilizzata principalmente in chirurgia preprotesica in soggetti edentuli. Tale procedura prevede un’incisione della mucosa lungo l’asse longitudinale del frenulo e la delimitazione successiva dei bordi laterali con due incisioni oblique nello spessore e paralleli tra loro che formano un angolo di circa 60° lungo la linea mediana. I bordi triangolari così definiti sono mobilizzati dai piani sottostanti orientati per intersezione fra loro per ottenere una chiusura della ferita prima a forma di Z. Alla fine si sutura.
La tecnica di frenulectomia con frenuloplastica a V nell’inserzione bassa è indicata quando il frenulo è marcatamente ipertrofico e dispone di un’inserzione spessa sul labbro. Questa metodologia comporta la rimozione dei tessuti che costituiscono il frenulo con tre incisioni di spessore parziale. Due di queste formano una V aperta verso il fornice che costeggiano il frenulo mentre la terza costituisce una giunzione orizzontale. La dissezione viene eseguita con le forbici senza punta, al di sopra del periostio dei tessuti molli e la mucosa della parte più profonda del vestibolo viene ancorata al periostio con la sutura. L’area rimanente viene lasciata guarire in maniera tale da garantire un guadagno di gengiva cheratinizzata, anche se si espone il paziente a un maggiore disagio.
Ora, dopo l’analisi dei problemi causati dai frenuli anomali e quelli intrinseci della frenulectomia tradizionale labiale superiore si può affermare che il trattamento del frenulo patologico è sempre necessario, ma la chirurgia convenzionale del frenulo appare troppo invasiva e complicata.
Nelle fasi iniziali la frenulectomia laser Nd:YAP non necessita di un ampio allestimento dell’accesso chirurgico: successivamente si procede con la vaporizzazione dell’inserzione del frenulo e la denaturazione dei restanti tessuti connettivali. Invece la chirurgia tradizionale necessita di un accesso più invasivo con alcune incisioni a lama per visualizzare e trattare la struttura connettiva del frenulo. Inoltre il trattamento con laser Nd:YAP può essere effettuato totalmente senza sanguinamento. In realtà, al fine di ottenere questo effetto, prima lo strato mucogengivale e successivamente quello connettivo vengono coagulati e tagliati con forbici o sezionati direttamente dal laser Nd-Yap. Quindi l’arresto immediato del sanguinamento, per coagulazione dei tessuti comporta anche la riduzione dell’essudato infiammatorio in situ, la riduzione del gonfiore postoperatorio e, di conseguenza, la riduzione del dolore postoperatorio. Infine la mancata emorragia garantisce al chirurgo orale una migliore visualizzazione operativa in un campo senza sangue e gli permette di essere più accurato e veloce durante la rimozione del frenulo nella sua inserzione inter-mascellare prevenendone la recidiva.
Poi guardando in particolare l’azione del laser sulle fibre che formano la struttura del frenulo, è evidente che una semplice sezione non è implementata. Durante l’intervento chirurgico convenzionale l’azione di una lama di bisturi comporta una lieve rimozione dei capi della struttura fibrosa, causati dalla eliminazione dell’attuale tensione del tessuto, ma mantiene le due sezioni perfettamente intatte con pochi segni dell’infiammazione. Questa condizione del tessuto consente una più rapida riparazione da parte dei fibroblasti trasportati dall’essudato infiammatorio. Invece l’azione delle apparecchiature laser provoca una rimozione tridimensionale sferica di una parte del frenulo. In pratica, ciò non è un’azione tanto di taglio, ma di denaturazione. Eccedere i 60° della coagulazione del tessuto implica in primo luogo una distanza maggiore tra i capi connettivi del frenulo, causata dalla soppressione della tensione naturale e dall’asportazione di una porzione di fibre, e in secondo luogo la perdita dei legami idrogeno deboli tra le catene di tropocollagene, dopo un leggera coagulazione con laser Nd:YAP.
Risulta evidente come il processo di riparazione da parte dei fibroblasti non sia immediatamente realizzabile nei siti coagulati e come questo sia pertanto molto ritardato. Più in particolare il processo di guarigione in caso di incisione da bisturi, durante l’intervento chirurgico tradizionale, attiva processi riparativi e infiammatori in modo tale che i fibroblasti precursori rapidamente secernano proteine adatte a riparare il danno tissutale generato. Va notato che lo iato tra i due capi della fibra è sezionata al microscopio. Ciò giustifica una riparazione quasi immediata.
La valutazione soprastante circa gli effetti del laser Nd:YAP suggerisce che la riparazione dei tessuti è più complessa rispetto a quella conseguente l'incisione da lama, in quanto la parte della fibra coagulata deve essere assorbita (come una priorità). Successivamente una porzione di fibra superiore a quella persa nella contrazione deve essere depositata, le due teste sezionate devono essere messe in tensione e, infine, la fibra precedentemente sezionata rimodellata per la giusta lunghezza.

L'articolo è stato pubblicato sul numero 3 di Laser Tribune Italy 2012.