Aspetti clinici ed ergonomici dell’utilizzo del laser a diodi nella fase di scopertura implantare della tecnica “two stages”

Materiali e metodi: 100 pazienti, età media 52 anni; 183 impianti (MIS seven®, PRODENT conix®, MC bio®). Classificati in: gruppo 1) 50 pazienti, 87 impianti, bisturi a lama fredda (Inline® blade 15); gruppo 2) 50 pazienti, 96 impianti laser a diodi 810 nm (Fotona XDII®; modalità continua; potenza media 2 W; fibra 300 µ; cicli da 20 secondi a contatto; fluenza media 42 J/cm2).
Risultati e conclusioni: l’uso del laser a diodi migliora l’impatto emotivo e favorisce la compliance sia intra- che post-operatoria del paziente, inoltre diminuendo il numero di sedute e il tempo di esecuzione, ottimizza la gestione economico-ergonomica dello studio.
Parole chiave: laser a diodi, tecnica tradizionale, tecnica laser, gestione ergonomica.
Introduzione
Analizzando le problematiche affrontate dal professionista che propone una riabilitazione del cavo orale attraverso l’impiego dell’implantologia, sono emersi alcuni aspetti che hanno condizionato gli studi scientifici, soprattutto nella ricerca della minor invasività1-2, della riduzione dei tempi di guarigione, e del miglioramento della compliance del paziente. L’impiego del laser nella seconda fase chirurgica rappresenta sicuramente uno stimolo importante verso il raggiungimento di questi obiettivi3.
Le tecniche di scopertura implantare possono essere essenzialmente due: tecnica tradizionale e tecnica laser.
Sebbene la tecnica tradizionale sia la più frequentemente utilizzata, essa presenta alcuni aspetti negativi. Il principale è rappresentato dal fatto che il paziente deve essere sottoposto a un secondo intervento chirurgico che implica, oltre al discomfort emotivo, la necessità di controllo del sanguinamento, delle infezioni e del dolore post-operatorio insieme all’allungamento dei tempi di riabilitazione4-5. Anche la chirurgia laser presenta gli inconvenienti e le complicanze intra- e post-operatorie, la letteratura però evidenzia come tutte queste problematiche siano ridotte rispetto alla chirurgia tradizionale.
Questi aspetti si ripercuotono inevitabilmente sull’ergonomia dello studio odontoiatrico, con un conseguente aumento dei costi gestionali. La tecnica laser, nonostante la letteratura non lo certifichi, consente una notevole riduzione dei tempi operativi, che può essere verificata e confermata per ogni caso singolarmente, così come consente microinvasività e miglior compliance del paziente.
L’impatto emotivo del paziente è minore, poiché egli non ha la percezione di un vero e proprio intervento chirurgico6. Altri fattori in cui l’impiego del laser può garantire dei miglioramenti sono nella riduzione del sanguinamento e il dolore intra-operatori con conseguente minor utilizzo di anestetico e vasocostrittore; inoltre, le proprietà antisettiche della luce laser diminuiscono la probabilità di infezioni post-operatorie e la sua azione biomodulante migliora la guarigione del tessuto7-12.

Materiali e metodi
Sono stati trattati 100 pazienti (M: 39, 39%; F: 61, 61%; M : F = 0,63:1; età compresa tra 26 e 79; età media 52,5 anni) con l’inserimento di 183 impianti, utilizzando la tecnica “two stages” (Fig. 1). Tutti i soggetti presi in considerazione non presentavano patologie sistemiche rilevanti o controindicazioni alla terapia implantare. Nessun paziente assumeva farmaci o stupefacenti. Sessantacinque (65%) pazienti erano fumatori (> di 10 sigarette al giorno).
Gli impianti, posizionati seguendo protocollo Brånemark13, appartenevano alle seguenti linee implantari: MIS seven®, PRODENT conix® e MC bio®. Centodiciassette fixtures (64%) sono state inserite nel mascellare superiore; 38% (44 impianti) nel settore anteriore (da canino a canino) e il 62% (73 impianti) nei settori latero-posteriori (distali ai canini), mentre il 36% (66 impianti) nel mascellare inferiore, di cui il 48% (32 impianti) nel settore anteriore e il 52% (34 impianti) nei settori latero-posteriori (Tab. 1).
 

	% n. impianti	Settore anteriore	Settore posteriore
	183	76	107
Mascellare superiore	64% (117 impianti)	38% (44 impianti)	62% (73 impianti)
Mascellare inferiore	36% (66 impianti)	48% (32 impianti)	52% (34 impianti)

Tab. 1 - Suddivisione degli impianti in base al sito di posizionamento.

I pazienti sono stati classificati in due gruppi, a seconda della tecnica utilizzata per la seconda fase chirurgica:
– gruppo 1) 50 pazienti (87 impianti), lembo scolpito con bisturi a lama fredda (Inline® blades 15);
– gruppo 2) 50 pazienti (96 impianti), scopertura con laser a diodi (Fotona XDII®); lunghezza d’onda di 810 nm; modalità continua; potenza da 1,75 a 2,5 W; fibra ottica da 300 µ; cicli di lavoro e di riposo di 20 secondi a contatto con il tessuto bersaglio; fluenza (E/S) da 35 a 50 J/cm2 (Tab. 2).
 

∅ Fibra	Modalità	Tempo on/off	Potenza media	Fluenza media
300 μm	CW	20/20 sec.	2,1 W	42,5 J/cm2

Tab. 2 - Parametri di utilizzo del laser a diodi (Fotona XDII®).

La necessità di anestesia (articaina cloridrato con adrenalina 1/100.000, Cabon®) è stata valutata dall’operatore, di caso in caso, in base a parametri clinici e alla volontà del paziente.
La necessità di sutura (ethicon®, perma-hand seide K593, 3-0) è stata valutata dall’operatore, di caso in caso, in base al sanguinamento del letto chirurgico. È stato inoltre misurato il tempo (in minuti), per l’intervento di scopertura, (tempo calcolato dal momento in cui il paziente si accomodava sulla poltrona odontoiatrica fino al momento in cui si alzava). Nel caso di scoperture multiple nello stesso paziente, è stata calcolata la media per singolo impianto.
Il discomfort e il dolore intra- e post-operatorio nei sette giorni successivi, è stato valutato attraverso la compilazione sia del questionario di valutazione clinica sia della scala analogico-visiva (VAS e PPI).

Risultati
I risultati della seconda fase di questo studio, con la comparazione tra le due tecniche chirurgiche, hanno messo in evidenza i seguenti dati.
1. Nei pazienti trattati con la tecnica a lama fredda (Fig. 3), si è avuto un sanguinamento (Fig. 4), seppur modesto, intra-operatorio che ha diminuito la visione diretta del sito. Nel 91% dei casi (166 impianti) è stata effettuata l’anestesia plessica con vasocostrittore (tutti i pazienti del gruppo 1 hanno ricevuto l’anestesia), nel rimanente 9% dei casi, per un totale di 17 impianti scappucciati utilizzando la tecnica laser, non è stato necessario l’uso di anestetico locale (Tab. 3).
 

	Impianti	Gruppo 1 (bisturi)	Gruppo 2 (laser)
	183	87	96
Anestesia	166	87	79
No anestesia	17	0	17

Tab. 3 - Suddivisione degli impianti in base alla tecnica di scopertura e alla necessità d’utilizzo dell’anestesia.

2. Nel 41% (41 pazienti) dei casi si è dovuto ricorrere alla sutura dopo lo scappucciamento (Fig. 5), e i tempi di guarigione per la rimozione dei punti si sono assestati tra i 7 e 15 giorni. Operando con la tecnica laser, non si è verificato alcun sanguinamento intra-operatorio, nessun paziente è stato suturato, e i tempi di guarigione in media sono stati di 48 ore (Figg. 6-7) (Tab. 4).
 

	Sutura	Guarigione
Laser	0%	48 ore
Bisturi	41%	7-15 giorni

Tab. 4 Percentuale pazienti necessitanti di sutura e relativi tempi di guarigione clinica.

3. Rilevando i tempi di scappucciamento per ogni paziente e facendo una media per impianto, si può notare che il tempo necessario per operare con la tecnica tradizionale è di 21 minuti, mentre quello necessario adottando la tecnica laser è di 12 minuti. Si evidenzia, quindi, una differenza di 9 minuti tra le due tecniche prese in considerazione, cioè l’utilizzo del laser permette un risparmio di tempo pari al 42,8% (Fig. 2).
4. La scala analogico visiva VAS e il Pain Present Index (PPI) hanno messo in evidenza che, tra i pazienti trattati con la tecnica tradizionale, il 12% (6 pazienti) non ha riferito percezione dolorifica, il 62% (31 pazienti) ha riferito un dolore lieve e il 26% (13 pazienti) ha riferito un dolore moderato. Tra i pazienti trattati con la tecnica laser il 70% (35 pazienti) non ha riferito dolore, il 24% (12 pazienti) ha recepito una sensazione di dolore lieve e solo nel 6% (3 pazienti) ha percepito un dolore moderato (Tab. 5).
 

	Assenza dolore 0	Dolore lieve 1	Dolore moderato 2
Bisturi 87 impianti	6 pazienti 12%	31 pazienti 62%	13 pazienti 26%
Laser 96 impianti	35 pazienti 70%	12 pazienti 24%	3 pazienti 6%

Tab. 5 - Suddivisione degli impianti in base alla tecnica di scopertura e alla necessità d’utilizzo dell’anestesia.

5. All’esame clinico e obiettivo a 48 ore dall’intervento, i tessuti molli perimplantari, nei pazienti appartenenti al primo gruppo (bisturi a lama fredda) presentavano chiari segni di sofferenza flogistica e/o edema. Mentre nel secondo gruppo, in virtù delle proprietà biomodulative della luce laser, i tessuti molli perimplantari sono apparsi clinicamente sani (colore gengivale rosa corallo, senza segni di infiammazione, quali iperemia,senza edema e non dolenti) (Figg. 8-9).
6. Confrontando il tempo di rigenerazione e modellazione dell’architettura del tessuto gengivale pericoronale, si è potuto constatare come l’utilizzo del diodo laser permetta, attraverso una guarigione più rapida dei tessuti, di ottenere un risultato estetico soddisfacente in tempi minori rispetto alla tecnica tradizionale. Questo dato si traduce in un ulteriore vantaggio per il paziente che lo percepisce come un miglioramento della propria vita sociale.

Discussione
La suddivisione in due gruppi di pazienti con caratteristiche simili sia sistemiche che odontoiatriche, ci consente di comparare l’impiego in vivo di due tecniche distinte di scopertura implantare.
Seguendo i parametri di riferimento, sono stati valutati alcuni elementi che possono mettere in evidenza le differenze cliniche ed ergonomiche di ognuna. I pazienti trattati con la tecnica tradizionale (gruppo 1) hanno presentato un quadro clinico intra-operatorio più complesso rispetto al secondo gruppo poiché il sanguinamento (anche se leggero), diminuiva la possibilità di avere piena visibilità del sito da trattare.
Nel 41% dei casi trattati con la tecnica tradizionale si è dovuti ricorrere a punti di sutura, ciò è indice di maggiore invasività dell’intervento e di conseguente aumento del dis-comfort del paziente; quest’ultimo elemento viene anche evidenziato dai risultati dei test di valutazione clinica, dalla Scala Analogico Visiva (VAS) e dal Pain Present Index (PPI).
L’impiego dell’anestetico non è stato un fattore discriminante tra le due tecniche vista la bassa percentuale di pazienti che non ne ha necessitato.
La visibilità del campo operatorio con l’impiego del laser, data dall’assoluta assenza di sanguinamento, è risultata ottima, questo fattore permette un intervento più mirato e conservativo, inoltre sfruttando le proprietà biomodulative del laser, anche i tempi di guarigione clinica del paziente risultano sensibilmente ridotti rispetto alla tecnica con bisturi a lama fredda, ciò permette di riabilitare il paziente in tempi brevi, mitigando così il disagio estetico/funzionale percepito da quest’ultimo. Anche la tempistica media di scopertura implantare risulta a vantaggio della tecnica laser, ma essa è direttamente proporzionale alla manualità dell’operatore.
A tal proposito, questo studio ha permesso di evidenziare la fondamentale importanza della curva di apprendimento del professionista. Essa, incide in maniera inequivocabile sia sul tempo di intervento chirurgico sia sulla metodica conservativa dei tessuti perimplantari, che trattati da mani inesperte rischierebbero un’eccessiva carbonizzazione e un pericoloso rialzo termico.

Conclusioni
Questo lavoro ci ha permesso di evidenziare come la chirurgia di scopertura implantare eseguita con la tecnica laser ci garantisce l’assenza di sanguinamento durante le fasi operatorie e post-operatorie, di conseguenza si può evitare di utilizzare sutura per il controllo, questo consente inoltre di rilevare le impronte nella stessa seduta diminuendo le tempistiche di consegna del manufatto protesico.
La drastica riduzione delle complicanze intra- e post-operatorie e la riduzione dei tempi di guarigione clinica evidenziati durante il corso dello studio vanno ad aggiungersi ai vantaggi della tecnica laser rispetto a quella tradizionale. I dati riportati in questo studio mettono in evidenza come l’utilizzo del laser, nella seconda fase chirurgica, abbia una ripercussione positiva nella gestione emotiva del paziente migliorandone la compliance sia intra-operatoria che post-chirurgica; inoltre la riduzione dei tempi operativi e dei materiali impiegati migliora la gestione economico-ergonomica dello studio, con conseguente vantaggio per il professionista.
È doveroso sottolineare che la tecnica di scopertura implantare laser presenta alcuni aspetti negativi quali: il costo iniziale per l’acquisto dell’apparecchiatura; la necessità che l’operatore abbia un’adeguata preparazione sia teorica che pratica per evitare danni biologici; limitazioni anatomiche che non permettono l’uso corretto della fibra ottica che veicola il raggio sul tessuto bersaglio.

 

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L'articolo è stato pubblicato sul numero 9 di Dental Tribune Italy 2013